ERCP 取石術(shù)對老年膽總管結(jié)石患者的有效性、安全性及復(fù)發(fā)率影響的臨床研究

朱樺 齊寧 詹永樂

（婺源縣中醫(yī)院外科，江西 上饒 333200）

膽總管結(jié)石是多發(fā)于老年人群的結(jié)石病，結(jié)石部位一般處于膽總管下端，會(huì)造成膽道梗阻，是引發(fā)膿性膽管炎、膽源性胰腺炎的危險(xiǎn)因素[1-2]。治療膽總管結(jié)石的有效方式是臨床手術(shù)，傳統(tǒng)開腹取石術(shù)的治療效果已被臨床實(shí)踐證實(shí)。隨著我國老齡化進(jìn)程加快，老年人群膽總管結(jié)石的發(fā)病率也日益上升。

老年患者多數(shù)存在基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，機(jī)體功能普遍下降、代償能力較弱，術(shù)后恢復(fù)較慢。加上膽總管結(jié)石前期癥狀不明顯，等病情出現(xiàn)明顯癥狀反應(yīng)時(shí)，往往伴隨著急性膽管炎，發(fā)病迅速，疼痛感強(qiáng)烈。傳統(tǒng)開腹取石術(shù)的損傷性較大，對于老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，容易引起并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在臨床手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)能夠滿足大部份疾病的治療需求，內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開腹式取石術(shù)。內(nèi)窺鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)作為一種治療膽結(jié)石的微創(chuàng)介入手術(shù)，能夠清晰地照見胰膽管區(qū)域的梗阻情況，具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[4]。

本研究將探究內(nèi)窺鏡下ERCP 取石術(shù)對老年膽總管結(jié)石患者中的有效性、安全性及復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年1 月~2023 年6 月我院收治的60例老年膽總管結(jié)石患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②經(jīng)超聲檢查，結(jié)合相關(guān)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，確診為膽總管結(jié)石；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級在I~II 級[6]；④結(jié)石直徑≤15mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有膽道手術(shù)史；②合并重度膽管炎和胰腺炎；③肝內(nèi)膽管出現(xiàn)結(jié)石；④合并重要臟器功能衰竭；⑤凝血功能異常。所有患者均已簽署知情同意書并通過了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

根據(jù)接受的不同手術(shù)方式進(jìn)行分組，將接受ERCP 取石術(shù)的患者納入ERCP 組（33 例），將接受常規(guī)腹腔鏡下取石手術(shù)的患者納入常規(guī)取石組（27 例）。ERCP 組有男性16 例，女性17 例；年齡在65~86 歲，平均（75.15±4.31）歲；膽總管直徑在8~26 mm，平均（16.55±3.42）mm；結(jié)石直徑在3~15 mm，平均（7.14±2.01）mm。常規(guī)取石組有男性14 例，女性13 例；年齡在66~88 歲，平均（75.07±4.27）歲；膽總管直徑在7~26 mm，平均（16.35±3.51）mm；結(jié)石直徑在3~14 mm，平均（7.88±2.45）mm。兩組患者基線資料差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 治療方法

常規(guī)取石組手術(shù)方案：患者取仰臥位，行全身麻醉；待全身麻醉后，行常規(guī)腹腔鏡切口，照見肝臟及周圍組織。膽囊三角處行常規(guī)解剖，暴露膽總管，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈血管，夾閉膽囊頸端的膽囊管，使用電凝鉤沿膽囊管縱向切開，由膽囊管切口處置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃進(jìn)行膽道取石。取石完成后置引流管，縫合切口。

ERCP 組患者手術(shù)方案：患者取俯臥位，行全身麻醉；帶麻醉滿意后于患者口腔導(dǎo)入十二指腸鏡，經(jīng)喉部進(jìn)入食道，穿過胃部到達(dá)十二指腸；使用內(nèi)鏡照見十二指腸大乳頭開口位置；沿膽總管方向引導(dǎo)插管，注入造影劑，確定結(jié)石位置；切開十二指腸大乳頭，在X 光線照射下由大乳頭切口處取出結(jié)石；若結(jié)石無法取出，則采用機(jī)械碎石粉碎結(jié)石后在取出；結(jié)石取盡后置鼻膽管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期參數(shù)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。②肝膽生化指標(biāo)：分別于手術(shù)前和術(shù)后第3 d 采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的上肢靜脈血5 mL，使用3500 rpm 離心10 min，分離上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（長春賽諾邁德醫(yī)學(xué)技術(shù)有限責(zé)任公司，吉械注準(zhǔn)20202220331）檢測患者總膽紅素(TBIL)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。③術(shù)后采用超聲檢查，記錄兩組患者結(jié)石完全清除例數(shù)。④術(shù)后3 m 進(jìn)行復(fù)查，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。⑤記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、腹腔感染、胰腺炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)與肝膽生化指標(biāo)采用（X± SD）表示，采用t 檢驗(yàn)，結(jié)石清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)對比

ERCP 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等指標(biāo)均短于常規(guī)取石組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)對比（±SD）

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)對比（±SD）

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2.2 兩組患者肝膽生化指標(biāo)水平對比

術(shù)后第3 d，統(tǒng)計(jì)ERCP 組患者的AST、TBIL、ALP 指標(biāo)水平，顯示均低于常規(guī)取石組的患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝膽生化指標(biāo)水平對比（±SD）

表2 兩組患者肝膽生化指標(biāo)水平對比（±SD）

注：a 為與術(shù)前相比，P＜0.05。

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2.3 兩組患者結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率對比

ERCP 組患者結(jié)石完全清除率為93.94%，術(shù)后3 m 結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.03%；常規(guī)取石組結(jié)石完全清除率為92.59%，復(fù)發(fā)率為11.11%，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率對比[n,（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

術(shù)后，對比膽漏、腹腔感染、胰腺炎等指標(biāo)，ERCP 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，低于常規(guī)取石組的25.39%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n,（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石是常見的膽結(jié)石類型，受患者生活習(xí)慣等因素影響，具有較高的發(fā)病率[7]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹部間歇性絞痛、持續(xù)性脹痛等，同時(shí)會(huì)引發(fā)急性膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫等疾病，對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[8]。膽總管結(jié)石癥狀發(fā)作時(shí)疼痛感較為強(qiáng)烈，藥物治療方案難見成效。

臨床手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的最有效方案，手術(shù)通常分為傳統(tǒng)開腹式和微創(chuàng)式。開腹取石方案治療效果確切，但對人體的傷害性較大，不利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡下取石方案手術(shù)切口較小，但在取石過程中需要解剖膽囊三角，容易增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者普遍患有基礎(chǔ)疾病，較大的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加老年患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。所以，需要?jiǎng)?chuàng)傷性更小、安全性更高的手術(shù)方案，用于治療老年患者的膽總管結(jié)石。ERCP 取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有損傷性小、患者術(shù)后恢復(fù)快、不破壞膽囊三角結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)[9]。

本研究結(jié)果顯示：ERCP 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均短于常規(guī)取石組，兩組患者的結(jié)石完全清除率均高于90%。說明ERCP 取石術(shù)的手術(shù)方式的療效確切。ERCP 取石術(shù)是經(jīng)由患者口腔置入內(nèi)鏡，再由十二指腸大乳頭處取出結(jié)石，該方案的手術(shù)切口較小，對患者造成的損傷較輕，術(shù)后患者的恢復(fù)效果更好，能夠縮短患者治療時(shí)間，減輕身體負(fù)擔(dān)。AST、TBIL、ALP 的表達(dá)水平可以反應(yīng)患者肝、膽等臟器功能的受損程度，該數(shù)值水平越高，代表患者的肝、膽等臟器的受損程度就越高[10]。本研究中ERCP 組患者術(shù)后的AST、TBIL、ALP 水平均低于常規(guī)取石組，說明ERCP 組患者肝、膽等器官受到的損傷較小。常規(guī)腹腔鏡下取石方案，需要對膽囊三角進(jìn)行解剖，這會(huì)導(dǎo)致膽囊周圍組織受損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。ERCP 取石術(shù)是由患者十二指腸大乳頭處進(jìn)行取石操作，不會(huì)破壞膽囊三角區(qū)域結(jié)構(gòu)，具有較高的安全性[11]。術(shù)后3 m 的復(fù)查結(jié)果顯示，ERCP 組結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.03%，常規(guī)取石組為11.11%。說明ERCP 取石術(shù)能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，避免出現(xiàn)病情反復(fù)的情況。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)果表示，ERCP 組并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明ERCP取石術(shù)的安全性高，對患者的損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

綜上所述，ERCP 取石術(shù)對老年膽總管結(jié)石患者的治療效果顯著，對肝臟等器官的損傷較小，安全性高，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，能夠滿足臨床治療需求。