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    ERCP 取石術(shù)對老年膽總管結(jié)石患者的有效性、安全性及復(fù)發(fā)率影響的臨床研究

    2023-12-06 08:28:22朱樺齊寧詹永樂
    四川生理科學(xué)雜志 2023年11期
    關(guān)鍵詞:石術(shù)膽總管清除率

    朱樺 齊寧 詹永樂

    (婺源縣中醫(yī)院外科,江西 上饒 333200)

    膽總管結(jié)石是多發(fā)于老年人群的結(jié)石病,結(jié)石部位一般處于膽總管下端,會(huì)造成膽道梗阻,是引發(fā)膿性膽管炎、膽源性胰腺炎的危險(xiǎn)因素[1-2]。治療膽總管結(jié)石的有效方式是臨床手術(shù),傳統(tǒng)開腹取石術(shù)的治療效果已被臨床實(shí)踐證實(shí)。隨著我國老齡化進(jìn)程加快,老年人群膽總管結(jié)石的發(fā)病率也日益上升。

    老年患者多數(shù)存在基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等,機(jī)體功能普遍下降、代償能力較弱,術(shù)后恢復(fù)較慢。加上膽總管結(jié)石前期癥狀不明顯,等病情出現(xiàn)明顯癥狀反應(yīng)時(shí),往往伴隨著急性膽管炎,發(fā)病迅速,疼痛感強(qiáng)烈。傳統(tǒng)開腹取石術(shù)的損傷性較大,對于老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,容易引起并發(fā)癥,不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。近年來,微創(chuàng)技術(shù)在臨床手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣,在內(nèi)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)能夠滿足大部份疾病的治療需求,內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開腹式取石術(shù)。內(nèi)窺鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)取石術(shù)作為一種治療膽結(jié)石的微創(chuàng)介入手術(shù),能夠清晰地照見胰膽管區(qū)域的梗阻情況,具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[4]。

    本研究將探究內(nèi)窺鏡下ERCP 取石術(shù)對老年膽總管結(jié)石患者中的有效性、安全性及復(fù)發(fā)率的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    將2021 年1 月~2023 年6 月我院收治的60例老年膽總管結(jié)石患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65 歲;②經(jīng)超聲檢查,結(jié)合相關(guān)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],確診為膽總管結(jié)石;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級在I~II 級[6];④結(jié)石直徑≤15mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期有膽道手術(shù)史;②合并重度膽管炎和胰腺炎;③肝內(nèi)膽管出現(xiàn)結(jié)石;④合并重要臟器功能衰竭;⑤凝血功能異常。所有患者均已簽署知情同意書并通過了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

    根據(jù)接受的不同手術(shù)方式進(jìn)行分組,將接受ERCP 取石術(shù)的患者納入ERCP 組(33 例),將接受常規(guī)腹腔鏡下取石手術(shù)的患者納入常規(guī)取石組(27 例)。ERCP 組有男性16 例,女性17 例;年齡在65~86 歲,平均(75.15±4.31)歲;膽總管直徑在8~26 mm,平均(16.55±3.42)mm;結(jié)石直徑在3~15 mm,平均(7.14±2.01)mm。常規(guī)取石組有男性14 例,女性13 例;年齡在66~88 歲,平均(75.07±4.27)歲;膽總管直徑在7~26 mm,平均(16.35±3.51)mm;結(jié)石直徑在3~14 mm,平均(7.88±2.45)mm。兩組患者基線資料差異不明顯(P>0.05)。

    1.2 治療方法

    常規(guī)取石組手術(shù)方案:患者取仰臥位,行全身麻醉;待全身麻醉后,行常規(guī)腹腔鏡切口,照見肝臟及周圍組織。膽囊三角處行常規(guī)解剖,暴露膽總管,結(jié)扎膽囊動(dòng)脈血管,夾閉膽囊頸端的膽囊管,使用電凝鉤沿膽囊管縱向切開,由膽囊管切口處置入膽道鏡,使用取石網(wǎng)籃進(jìn)行膽道取石。取石完成后置引流管,縫合切口。

    ERCP 組患者手術(shù)方案:患者取俯臥位,行全身麻醉;帶麻醉滿意后于患者口腔導(dǎo)入十二指腸鏡,經(jīng)喉部進(jìn)入食道,穿過胃部到達(dá)十二指腸;使用內(nèi)鏡照見十二指腸大乳頭開口位置;沿膽總管方向引導(dǎo)插管,注入造影劑,確定結(jié)石位置;切開十二指腸大乳頭,在X 光線照射下由大乳頭切口處取出結(jié)石;若結(jié)石無法取出,則采用機(jī)械碎石粉碎結(jié)石后在取出;結(jié)石取盡后置鼻膽管引流。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①圍手術(shù)期參數(shù):記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間。②肝膽生化指標(biāo):分別于手術(shù)前和術(shù)后第3 d 采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的上肢靜脈血5 mL,使用3500 rpm 離心10 min,分離上層血清,使用全自動(dòng)生化分析儀(長春賽諾邁德醫(yī)學(xué)技術(shù)有限責(zé)任公司,吉械注準(zhǔn)20202220331)檢測患者總膽紅素(TBIL),天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。③術(shù)后采用超聲檢查,記錄兩組患者結(jié)石完全清除例數(shù)。④術(shù)后3 m 進(jìn)行復(fù)查,記錄結(jié)石復(fù)發(fā)情況。⑤記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、腹腔感染、胰腺炎)發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    本次研究采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)與肝膽生化指標(biāo)采用(X± SD)表示,采用t 檢驗(yàn),結(jié)石清除率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況用率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)對比

    ERCP 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等指標(biāo)均短于常規(guī)取石組(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)對比(±SD)

    表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)對比(±SD)

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    2.2 兩組患者肝膽生化指標(biāo)水平對比

    術(shù)后第3 d,統(tǒng)計(jì)ERCP 組患者的AST、TBIL、ALP 指標(biāo)水平,顯示均低于常規(guī)取石組的患者(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者肝膽生化指標(biāo)水平對比(±SD)

    表2 兩組患者肝膽生化指標(biāo)水平對比(±SD)

    注:a 為與術(shù)前相比,P<0.05。

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    2.3 兩組患者結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率對比

    ERCP 組患者結(jié)石完全清除率為93.94%,術(shù)后3 m 結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.03%;常規(guī)取石組結(jié)石完全清除率為92.59%,復(fù)發(fā)率為11.11%,兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 兩組患者結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率對比[n,(%)]

    2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

    術(shù)后,對比膽漏、腹腔感染、胰腺炎等指標(biāo),ERCP 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%,低于常規(guī)取石組的25.39%(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n,(%)]

    3 討論

    膽總管結(jié)石是常見的膽結(jié)石類型,受患者生活習(xí)慣等因素影響,具有較高的發(fā)病率[7]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹部間歇性絞痛、持續(xù)性脹痛等,同時(shí)會(huì)引發(fā)急性膽囊炎、胰腺炎、肝膿腫等疾病,對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[8]。膽總管結(jié)石癥狀發(fā)作時(shí)疼痛感較為強(qiáng)烈,藥物治療方案難見成效。

    臨床手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的最有效方案,手術(shù)通常分為傳統(tǒng)開腹式和微創(chuàng)式。開腹取石方案治療效果確切,但對人體的傷害性較大,不利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡下取石方案手術(shù)切口較小,但在取石過程中需要解剖膽囊三角,容易增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者普遍患有基礎(chǔ)疾病,較大的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加老年患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。所以,需要?jiǎng)?chuàng)傷性更小、安全性更高的手術(shù)方案,用于治療老年患者的膽總管結(jié)石。ERCP 取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),具有損傷性小、患者術(shù)后恢復(fù)快、不破壞膽囊三角結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)[9]。

    本研究結(jié)果顯示:ERCP 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均短于常規(guī)取石組,兩組患者的結(jié)石完全清除率均高于90%。說明ERCP 取石術(shù)的手術(shù)方式的療效確切。ERCP 取石術(shù)是經(jīng)由患者口腔置入內(nèi)鏡,再由十二指腸大乳頭處取出結(jié)石,該方案的手術(shù)切口較小,對患者造成的損傷較輕,術(shù)后患者的恢復(fù)效果更好,能夠縮短患者治療時(shí)間,減輕身體負(fù)擔(dān)。AST、TBIL、ALP 的表達(dá)水平可以反應(yīng)患者肝、膽等臟器功能的受損程度,該數(shù)值水平越高,代表患者的肝、膽等臟器的受損程度就越高[10]。本研究中ERCP 組患者術(shù)后的AST、TBIL、ALP 水平均低于常規(guī)取石組,說明ERCP 組患者肝、膽等器官受到的損傷較小。常規(guī)腹腔鏡下取石方案,需要對膽囊三角進(jìn)行解剖,這會(huì)導(dǎo)致膽囊周圍組織受損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。ERCP 取石術(shù)是由患者十二指腸大乳頭處進(jìn)行取石操作,不會(huì)破壞膽囊三角區(qū)域結(jié)構(gòu),具有較高的安全性[11]。術(shù)后3 m 的復(fù)查結(jié)果顯示,ERCP 組結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.03%,常規(guī)取石組為11.11%。說明ERCP 取石術(shù)能夠降低結(jié)石復(fù)發(fā)率,避免出現(xiàn)病情反復(fù)的情況。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)果表示,ERCP 組并發(fā)癥發(fā)生率更低,說明ERCP取石術(shù)的安全性高,對患者的損傷較小,患者術(shù)后恢復(fù)更快。

    綜上所述,ERCP 取石術(shù)對老年膽總管結(jié)石患者的治療效果顯著,對肝臟等器官的損傷較小,安全性高,且術(shù)后復(fù)發(fā)率低,能夠滿足臨床治療需求。

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