重建鋼板聯(lián)合股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療A3 型股骨粗隆間骨折患者的療效

張俊鋼 周昆鵬 鐘凱華

（1. 項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院骨外科，河南 周口 466200；2. 周口市中心醫(yī)院骨科，河南 周口 466000；3.周口市中心醫(yī)院骨科，河南 周口 466000）

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）好發(fā)生于中老年群體，主要因機(jī)體骨質(zhì)疏松、遭受意外傷害等引發(fā)，屬臨床常見髖部骨折[1-3]。目前治療方案主要包括保守治療與外科手術(shù)治療，保守治療患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，易發(fā)生下肢肌肉萎縮、靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，部分患者康復(fù)效果差。外科手術(shù)多采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）進(jìn)行內(nèi)固定，該術(shù)式切口短，術(shù)中出血少，且操作簡(jiǎn)單，主要通過(guò)導(dǎo)針引導(dǎo)擴(kuò)髓，髓腔內(nèi)插入適宜髓內(nèi)釘即可良好匹配股骨近端結(jié)構(gòu)，發(fā)揮較強(qiáng)穩(wěn)定性及抗剪切力，為骨折端提供內(nèi)固定支撐，從而分擔(dān)股骨粗隆負(fù)荷，有助于髖關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)[4,5]。但股骨粗隆的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，具有明顯的力學(xué)特征，單獨(dú)使用PFNA治療，術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定移位、不穩(wěn)定等，可能造成內(nèi)固定失效、醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤及髖內(nèi)翻發(fā)生，影響患者髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[6-7]。因此，如何有效提高骨折端支撐作用，避免內(nèi)固定移位、不穩(wěn)現(xiàn)象發(fā)生成為臨床研究熱點(diǎn)。重建鋼板是指用近端的小鋼板重建股骨外側(cè)壁，使其更完整，增強(qiáng)骨折處固定的穩(wěn)定性，防止遠(yuǎn)端的骨塊發(fā)生外移，改善遠(yuǎn)端和近端骨折塊的抗扭力，有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)[8]?；诖耍狙芯渴占以菏罩蔚?1 例A3 型IFF 患者，旨在探究重建鋼板聯(lián)合PFNA 治療A3 型IFF 患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，收集我院2017 年3 月至2022 年3 月收治的71 例A3 型IFF 患者，根據(jù)手術(shù)方案不同，分成PFNA 組（n=35）和聯(lián)合手術(shù)組（n=36）。PFNA 組男19 例，女16例，年齡：38～74 歲，平均年齡55.96±7.28 歲；骨折因素：17 例車禍，12 例跌倒，6 例墜落。聯(lián)合手術(shù)組男21 例，女15 例，年齡39～76 歲，平均年齡57.61±7.35 歲；骨折因素：16 例車禍，14 例跌倒，6 例墜落；兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)、髓部X 光、CT 檢查證實(shí)為A3 型IFF；具有PFNA、重建鋼板手術(shù)指證；臨床資料完整；新鮮骨折；患者同意本研究采用的手術(shù)方案，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近3 m 降鈣素、性激素等藥物治療史；過(guò)敏體質(zhì)；傷前無(wú)法行走或長(zhǎng)期臥床者；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；粉碎性、病理性骨折；合并免疫、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)病癥；合并有甲亢、骨腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等骨代謝病癥；既往手術(shù)治療史；依從性差。

1.2 方法

PFNA 組：實(shí)施全麻，在牽引床上C 型臂的引導(dǎo)下進(jìn)行牽引、輕微的內(nèi)旋閉合復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位滿意后，自髖外側(cè)作4 cm 手術(shù)切口（大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上緣），暴露尖端，導(dǎo)針自股骨髓腔置入，打開股骨皮質(zhì)并擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘，近端套筒自股骨頸中心位置安裝后實(shí)施擴(kuò)孔處理（以11 mm空心鉆實(shí)施），連接安裝螺旋刀片（自股骨頭軟骨下進(jìn)行），遠(yuǎn)端固定，沖洗創(chuàng)口后縫合。聯(lián)合手術(shù)組：采用重建鋼板聯(lián)合PFNA 治療。復(fù)位和PFNA 治療同PFNA 組。外側(cè)壁骨塊予以復(fù)位后，重建鋼板，自近端切口插入，固定骨塊（外側(cè)壁），常規(guī)C 型臂透視，滿意后關(guān)閉創(chuàng)口。

術(shù)后兩組均予以抗感染、止痛、預(yù)防血栓等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)觀察負(fù)重時(shí)間、術(shù)中總失血量、手術(shù)耗時(shí)、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)等手術(shù)指標(biāo)。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能

分別于術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m，采用髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分（Harris hip score，HHS）[9]評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能：包括4 個(gè)維度，分別為疼痛（共44）、畸形（共4 分）、活動(dòng)度（共5 分）及功能性活動(dòng)（共47 分），分值總和為100 分，分值與髖關(guān)節(jié)功能呈正比。

1.3.3 生物力學(xué)指標(biāo)

術(shù)后3 m 采用軸向壓縮實(shí)驗(yàn)評(píng)估患者的軸向壓縮，加載速度調(diào)整并保持5 mm?min-1，直至骨折端軸向移位在10 mm 或達(dá)1000 N，重復(fù)進(jìn)行3 次，取平均值；采用軸向壓縮破壞試驗(yàn)評(píng)估患者的破壞載荷，加載速度調(diào)整至5 mm?min-1，從0 N 開始進(jìn)行連續(xù)的動(dòng)態(tài)加載，如果發(fā)生內(nèi)固定變形、螺釘穿透股骨頭或股骨頸、再次發(fā)生骨折，則判定內(nèi)固定失敗。

1.3.4 骨代謝指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m，抽取患者靜脈血（晨起空腹）3 mL，離心（轉(zhuǎn)速3500 r?min-1、離心半徑8 cm、離心時(shí)間10 min），取上層血清備用。酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者的血清鈣素N 端中分子片段（N-telopeptide osteocalcin，NMID）、1 型前膠原氨基末端前肽（Procollagen typeⅠN-terminal propetide，P1NP）、骨特異堿性磷酸酶（Bone-specific alkaline phosphatase，BSAP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-collagen degradation products，β-CTX）水平。

1.3.5 并發(fā)癥

記錄患者術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

聯(lián)合手術(shù)組住院時(shí)長(zhǎng)、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)短于PFNA 組，但術(shù)中總失血量多于PFNA組，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于PFNA 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與PFNA 組比較，bP＜0.05。

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2.2 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組疼痛、畸形、活動(dòng)度、功能性活動(dòng)評(píng)分比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.058）；與術(shù)前相比，術(shù)后1 m、3 m 兩組患者疼痛、畸形、活動(dòng)度、功能性活動(dòng)評(píng)分均逐漸升高，且術(shù)后聯(lián)合手術(shù)組各項(xiàng)Harris 評(píng)分均高于PFNA 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HHS 評(píng)分對(duì)比（±SD）

表2 兩組HHS 評(píng)分對(duì)比（±SD）

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（續(xù)表2）

表2 兩組HHS 評(píng)分對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05；與PFNA 組比較，bP＜0.05。

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2.3 生物力學(xué)指標(biāo)

術(shù)后3 m，聯(lián)合手術(shù)組軸向壓縮、破壞載荷高于PFNA 組，扭轉(zhuǎn)剛度低于PFNA 組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后生物力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（X± SD）

2.4 骨代謝指標(biāo)

術(shù)前，兩組P1NP、β-CTX、BSAP、NMID水平比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后1 m、3 m 兩組血清P1NP、β-CTX 水平逐漸降低，血清BSAP、NMID 水平均逐漸升高，且術(shù)后聯(lián)合手術(shù)組血清P1NP、β-CTX 水平低于PFNA 組，血清BSAP、NMID 水平高于PFNA 組（P＜0.05），見表4。

表4 骨代謝指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表4 骨代謝指標(biāo)對(duì)比（±SD）

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（續(xù)表4）

表4 骨代謝指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05；與PFNA 組比較，bP＜0.05。

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2.5 并發(fā)癥

術(shù)后，聯(lián)合手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.78%）低于PFNA 組（22.86%）（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（n（%））

3 討論

近年來(lái)，隨人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松患者逐漸增多，IFF 發(fā)生率亦逐漸增加，對(duì)患者生活質(zhì)量帶來(lái)極大威脅[10-12]。本研究采用重建鋼板聯(lián)合PFNA 治療A3 型IFF 患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)組住院時(shí)長(zhǎng)、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)短于PFNA 組，但術(shù)中總失血量多于PFNA 組，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于PFNA 組；術(shù)后1m 和3m，聯(lián)合手術(shù)組疼痛、畸形、活動(dòng)度、功能性活動(dòng)評(píng)分高于PFNA 組； 術(shù)后3m，聯(lián)合手術(shù)組軸向壓縮、破壞載荷高于PFNA 組，扭轉(zhuǎn)剛度低于PFNA組；聯(lián)合手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于PFNA 組。表明重建鋼板聯(lián)合PFNA 治療會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)，增加術(shù)中出血量，但可有效提升髖關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)骨折愈合、縮短康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥，改善生物力學(xué)作用。因?yàn)檫M(jìn)行PFNA 手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行重建鋼板，會(huì)增加手術(shù)難度，對(duì)機(jī)體組織產(chǎn)生一定程度損傷，增加手術(shù)耗時(shí)及術(shù)中出血，但在股骨外側(cè)壁放置小鋼板，可增強(qiáng)外側(cè)壁支撐作用，幫助患者術(shù)后早期進(jìn)行活動(dòng)及負(fù)重，且有助于減少并發(fā)癥，縮短康復(fù)進(jìn)程，提升預(yù)后[13]。重建鋼板置入股骨粗隆的外側(cè)，采用鎖定螺釘有效固定粗隆外側(cè)壁的骨塊，有助于聚合大粗隆處的骨折塊，再進(jìn)行PFNA 固定，從而避免置釘操作時(shí)外側(cè)壁骨塊復(fù)位丟失，重建外側(cè)壁支撐作用，有效對(duì)抗頭頸骨塊外移、旋轉(zhuǎn)及股骨干內(nèi)移，避免內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，此外，還可促進(jìn)股骨近端力學(xué)傳導(dǎo)恢復(fù)，重建臀小肌、臀中肌等肌肉附著，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定及軟組織平衡，更符合生物力學(xué)原理，實(shí)現(xiàn)可靠?jī)?nèi)固定，繼而更有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。另有研究指出，骨折愈合屬骨重建過(guò)程，其中骨代謝產(chǎn)物在這一過(guò)程發(fā)揮重要作用，P1NP、NMID、BSAP、β-CTX 屬骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物，其中β-CTX、P1NP 表達(dá)可反映破骨細(xì)胞活性，與機(jī)體骨吸收程度呈正相關(guān)；而BSAP、NMID表達(dá)可反映成骨細(xì)胞及骨形成活性，與機(jī)體成骨能力呈正相關(guān)[14]。本研究結(jié)果證實(shí)，聯(lián)合手術(shù)組血清P1NP、β-CTX 水平低于PFNA 組，BSAP、NMID 水平高于PFNA 組，由此證實(shí)，重建鋼板聯(lián)合PFNA 治療A3 型IFF 患者對(duì)促進(jìn)骨折愈合具有積極意義。筆者認(rèn)為這可能在于，通過(guò)重建鋼板置入，可增強(qiáng)外側(cè)壁支撐作用，從而為術(shù)后骨折愈合提供優(yōu)良條件。

綜上，與單純PFNA 治療A3 型IFF 患者相比，重建鋼板聯(lián)合PFNA 治療雖然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)，增加術(shù)中出血量，但可有效提升髖關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)骨折愈合、縮短康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生物力學(xué)作用，具有更高的手術(shù)安全性。