定位器輔助經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療LDH 的療效觀察

李金超 王功臣 張鴿

（南陽南石醫(yī)院，河南 南陽 473000）

腰椎間盤突出癥的病因為髓核含水量降低導致椎節(jié)失穩(wěn)的腰椎間盤退行性改變，主要表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經痛及馬尾綜合征。本病因神經受壓迫，產生強烈的疼痛并不同程度限制患者活動，對患者生活質量造成嚴重不良影響[1-2]。目前臨床上大多數LDH 患者預后良好，多采取牽引、理療、按摩等保守治療即可獲得較為滿意的治療效果，但針對保守治療無效患者則需立即進行手術摘除以獲得最佳預后[3]。

隨著科學的進步和醫(yī)療水平的發(fā)展，椎間孔鏡技術在臨床被廣泛運用，其中經皮椎間孔鏡髓核摘除術具有精準、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，更受廣大患者所青睞，也為LDH 的治療開啟一種新的思路和方法[4]。既往研究結果顯示[5]，經皮椎間孔鏡髓核摘除術無法直視病變節(jié)段，但使用定位器輔助定位可較好的改善這一缺陷，且在置針過程中利用定位器，可簡便操作、提高定位的準確性、減少透視次數。

本文以121 例2020 年2 月至2022 年2 月在我院行經皮椎間孔鏡髓核摘除術LDH 患者為例，分析定位器輔助經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療LDH 的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月在我院接受治療的121 例LDH 患者，以隨機數字表法分為摘除術組（n=58）和定位器組（n=63），摘除術組男31 例、女27 例，年齡46-71 歲，平均年齡53.28±10.46 歲，突出節(jié)段：L3-4節(jié)段8 例、L4-5節(jié)段29 例、L5-S1節(jié)段21 例，定位器組男33 例、女30 例，年齡44-71 歲，平均年齡53.49±10.23 歲，突出節(jié)段：L3-4節(jié)段11 例、L4-5 節(jié)段32 例、L5-S1節(jié)段20 例，兩組資料均衡可比（P＞0.05）。對本研究患者及其家屬均知情、簽署知情同意書且我院倫理委員會批準。

納入標準：符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中診斷標準，且經其他檢查確診為LDH；無精神病病史或溝通交流障礙；簽署知情同意書。排除標準：重要器官嚴重衰竭者；有腰椎畸形、不穩(wěn)、椎間盤鈣化、廣泛性腰椎狹窄者；既往曾行腰椎手術、嚴重椎間盤炎者。

1.2 手術方法

摘除術組實施經皮椎間孔鏡髓核摘除術，利多卡因局麻，起效后，使用18G 穿刺針，通過穿刺針置入導絲并移去穿刺針，6-7 mm 切口選在導絲置入口中心，擴張?zhí)坠?、工作套管均借助于C 臂機并沿著導絲置入椎間盤并確認工作套管位于椎間孔內且未超過棘突中線，固定工作套管并取出擴張?zhí)坠?，打開光學影像系統(tǒng)和吸引器開關，置入椎間孔鏡，確認視野清晰、開闊后，清除脂肪組織、絮狀物，髓核鉗取出病變髓核組織，過程中保護周圍神經根，射頻止血后，縫合切口，術后2d 給予抗生素降低感染風險。

定位器組在其基礎上增加定位器輔助手術，患者側臥、暴露腰部皮膚、墊高腰部且腰椎稍凸向患側，利用定位器在C 臂機透視下對病變椎間隙進行定位并同時進行穿刺點的標記，其余手術方法同摘除術組。于手術前、手術2 m 后對比指標變化。

1.3 指標檢測

1.3.1 手術指標

記錄并對比兩組手術時間、切口長度、住院時間、X 線透視次數。

1.3.2 疼痛程度及功能障礙評價

采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評分法評估疼痛程度，使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評定以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為 “可”，＞“8”分為“差”；采用Oswestry 功能障礙指數（The Oswestry Disability Index，ODI）評估腰椎功能，以問卷調查表形式評估腰痛患者功能障礙的自我量化指標，由10 個問題組成，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅行，每個問題有0-5 共6 個由輕到重的選項，無任何影響者為0 分，嚴重影響根本不能做者為5 分，滿分為50分。

1.3.3 炎癥介質水平

所有患者入組后均采集清晨空腹靜脈血5 mL，室溫放置2 h 后，以15 cm 為半徑、3000 r?min-1離心15 min、過濾上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥介質磷酸肌酸激酶（Creatine Kinase，CPK）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平。

1.3.4 治療效果

將治療效果分為優(yōu)、良、可、差四個標準，腰部疼痛等臨床癥狀全部消失，無運動功能受限，正常生活與工作不受影響為優(yōu)；臨床癥狀明顯改善，運動功能受到一定限制，基本不影響正常生活與工作為良；臨床癥狀有所改善，運動功能明顯受限，影響正常生活與工作為可；患者病情無明顯改善，甚至加重趨勢為差，治療總有效率=優(yōu)率+良率+可率。

1.3.5 術后并發(fā)癥

記錄并對比兩組神經損傷、切口感染、椎管內血腫及其他術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差（X± SD）表示，組間兩兩比較采用獨立t 檢驗，組內兩兩比較采用配對t檢驗，計數資料以例或率（n（%））表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較

定位器組手術時間、切口長度、住院時間均較短，X 線透視次數較少（P＜0.05），見表1。

表1 手術指標比較（±SD）

表1 手術指標比較（±SD）

注：與摘除術組相比，*P＜0.05。

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2.2 VAS、ODI 評分比較

治療前對比VAS、ODI 評分（P＞0.05），治療后VAS、ODI 評分均呈下降趨勢且定位器組VAS、ODI 評分較低（P＜0.05），見表2。

表2 VAS、ODI 評分比較（±SD）

表2 VAS、ODI 評分比較（±SD）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與摘除術組相比，*P＜0.05。

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2.3 炎癥介質水平比較

治療前對比炎癥介質水平（P＞0.05），治療后炎癥介質水平均呈上升趨勢且定位器組炎癥介質水平較低（P＜0.05），見表3。

表3 炎癥介質水平比較（±SD）

表3 炎癥介質水平比較（±SD）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與摘除術組相比，*P＜0.05。

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2.4 治療效果及術后并發(fā)癥

定位器組治療總有效率明顯高于摘除組（P＜0.05），見表4；定位器組術后并發(fā)癥總發(fā)生率則較低（P＜0.05），見表5。

表4 治療效果統(tǒng)計（n（%））

表5 術后并發(fā)癥統(tǒng)計（n（%））

3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）的發(fā)病人群多為中老年群體，且此類患者的生活、工作壓力普遍較大，再加之存在長時間過度勞累的反復外力，加深椎間盤的損傷并加速其退變程度，在一定程度上對LDH 的發(fā)病率升高有所影響，亦對患者的身體健康造成嚴重不良影響[7-8]。以往，傳統(tǒng)開放椎板間開窗髓核摘除術為臨床治療LDH 的標準手術，但此種術式存在術中失血量多、創(chuàng)傷性較大，不利于患者術后恢復等缺點[9-10]。隨著微創(chuàng)理念和醫(yī)療技術的不斷進步，經皮椎間孔鏡髓核摘除術是目前常用的微創(chuàng)手術方式之一，且已被運用于腰椎疾病的治療中且取得較好的療效。LDH 患者一方面存在腰痛、活動受限等癥狀，若情況嚴重時患者可能因神經受損導致癱瘓，對比傳統(tǒng)開放手術，經皮椎間孔鏡髓核摘除術在術中借助于射頻消融等新型技術，創(chuàng)傷較小，在手術過程中利用微創(chuàng)技術，有助于避免破壞骨質結構，摘除病變的髓核組織，進而緩解神經根壓迫和炎癥刺激，進而改善LDH 患者臨床癥狀[11-12]。

本文發(fā)現(xiàn)，定位器輔助經皮椎間孔鏡髓核摘除術對LDH 患者手術指標具有較好的改善作用，如縮短手術時間、切口長度、住院時間，減少X 線透視次，對患者損傷較小，且可降低VAS、ODI 評分。另外本文研究數據顯示，微創(chuàng)術式可降低手術給患者病變椎體造成的不良影響，主要體現(xiàn)在術中創(chuàng)傷降低、更有效地維持患者腰椎穩(wěn)定性，對腰椎功能改善作用更為顯著，有助于患者術后早日康復、恢復正常生活和工作，在臨床治療中值得推廣應用。經皮椎間孔鏡髓核摘除術是一種新型的微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、操作簡單的特點，在手術過程中再加之定位器的輔助可更有效減少術中創(chuàng)傷小操作、完成手術摘除操作，增強腰間盤的穩(wěn)定性，故在一定程度上有助于減輕患者疼痛程度[13]。目前臨床上對于患者術后疼痛程度和腰椎功能的評估分別借助于VAS 評分和ODI 評分，可根據患者評分變化程度反應機體的情況并適當調整治療方案[14]。腰椎間盤退變后易引起局部炎癥反應是導致患者腰腿痛癥狀出現(xiàn)的主要因素之一，其中臨床上多采用CPK、CRP、ESR 等是臨床常見的炎癥介質，也是反映手術對機體的創(chuàng)傷程度的重要指標，炎癥介質水平越高則機體炎癥聯(lián)級反應較大，損傷也較大[15-17]。在本文研究中，單一經皮椎間孔鏡髓核摘除術或定位器輔助手術均會對機體造成一定損傷并引起術后炎癥反應，但定位器輔助經皮椎間孔鏡髓核摘除術對機體損傷較小，其原因可能為定位器的輔助可保證在手術中準確度更高、穿刺成功率更高，在一定程度上可減少機體的應激反應。微創(chuàng)技術在手術過程中可更為精準的進行手術操作，極大地降低手術對術區(qū)神經、血管及鄰近組織所造成的損傷，也盡可能的保留腰椎后方的結構，增加脊柱穩(wěn)定性和活動度，治療效果確切[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，定位器與經皮椎間孔鏡髓核摘除術的結合可清晰完整的突出椎間盤突出病變區(qū)域、手術視野更為廣闊，可更好的清除髓核組織，在分離神經根與硬膜囊時最大程度地保護神經根和脊柱后方韌帶的完整性，避免術后出現(xiàn)并發(fā)癥，促進患者康復。

綜上所述，本文數據綜合分析得出，定位器輔助經皮椎間孔鏡髓核摘除術在LDH 治療中，對患者手術指標具有較好的優(yōu)化作用，還可緩解疼痛程度、改善腰椎功能，降低機體炎癥反應和術后并發(fā)癥發(fā)生率，療效確切，值得臨床推廣。本文研究仍存在不足之處，如樣本量小、研究對象單一、病例來源受地域限制，故在今后研究中需增加樣本量、納入多中心研究對象并擴大病例來源范圍，以證實本文研究的準確性。