腹腔鏡與開腹全子宮切除術(shù)對(duì)子宮病變患者圍術(shù)期的影響

于婷 張敏 張志紅

（1. 河南宏力醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 長(zhǎng)垣 453400；2. 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000 ）

子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生等均屬臨床常見子宮病變，可對(duì)女性健康造成極大負(fù)面影響[1-3]。臨床針對(duì)子宮病變患者主要通過經(jīng)典開腹全子宮切除術(shù)（Total abdominal hysterectomy，TAH）治療，可有效切除病灶，改善患者病情，且操作便捷、手術(shù)耗時(shí)短，但其弊端亦非常明顯，如腹部切口長(zhǎng)，對(duì)腹壁神經(jīng)、重要血管、周圍組織損傷大、術(shù)中出血多等，同時(shí)可對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌功能產(chǎn)生較大影響，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，故于臨床應(yīng)用受到一定限制[4]。近年來，隨醫(yī)工技術(shù)發(fā)展、微創(chuàng)理念深入，腹腔鏡手術(shù)憑借其微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中。腹腔鏡全子宮切除術(shù)（Laparoscopically total hysterectomy，LTH）具有微創(chuàng)、手術(shù)視野好、創(chuàng)傷輕等優(yōu)勢(shì)，手術(shù)的切口較小，無(wú)需打開腹腔，大大降低組織與外界空氣大面積接觸，同時(shí)能有效減輕對(duì)腹壁神經(jīng)、重要血管、周圍組織產(chǎn)生不必要損傷，減輕患者術(shù)后疼痛感，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，有助于改善患者的圍術(shù)期指標(biāo)，快速康復(fù)[5]。相關(guān)研究指出，全子宮切除可對(duì)卵巢血管及子宮動(dòng)脈產(chǎn)生影響，從而影響患者內(nèi)分泌功能[6,7]。但應(yīng)用LTH 治療子宮病變患者對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌功能影響如何，仍有待進(jìn)一步探究?；诖?，本組研究收集我院收治的108 例子宮病變患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步研究LTH 在子宮病變患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，選取河南宏力醫(yī)院108 例子宮病變患者（2019 年2 月至2022年2月），按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組（n=54）、B 組（n=54）。其中A 組平均年齡30.26±2.68 歲；病癥類別：13 例子宮腺肌瘤，17 例子宮肌瘤，24 例子宮內(nèi)膜增生；B 組平均年齡29.77±2.63歲；病癥類別：11 例子宮腺肌瘤，18 例子宮肌瘤，25 例子宮內(nèi)膜增生。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)、超聲、診刮病理等檢查證實(shí)為子宮良性病變；無(wú)抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙；臨床資料完整；依從性良好；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有剩余需求者；惡性病變者；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；盆腹腔嚴(yán)重感染；凝血功能異常；陰道狹窄；自身免疫性病癥；陰道損傷；子宮內(nèi)膜異位癥；會(huì)陰撕裂；既往手術(shù)治療史。

1.2 方法

1.2.1 B 組

接受TAH 治療，全麻，作恥骨聯(lián)合上行橫切口，探查腹腔及重要臟器，牽提子宮，伸展圓韌帶并鉗夾上中1/3 位置后切斷，縫合骨盆漏斗韌帶、圓韌帶，分離骶韌帶側(cè)窩，止血鉗鉗夾宮骶韌帶（靠近子宮頸端）并切斷，下推膀胱，鉗夾（采用兩把止血鉗進(jìn)行）子宮血管，自2 把止血鉗正中處切斷，切除子宮。

1.2.2 A 組

接受LTH 治療，全麻，手術(shù)路徑：麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍孔、左側(cè)平臍、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)；維持12~14 mmHg腹壓，腹腔鏡探頭自臍孔戳卡處置入，探查盆腔情況，鉗夾提起圓韌帶（子宮角處）并剪斷，對(duì)側(cè)圓韌帶處理方法同上，剪開反折腹膜（子宮膀胱處）及圓韌帶前葉，下推膀胱，朝外下方分離前葉，提起輸卵管，電凝韌帶，閉合韌帶血管，切除附件，分離反折腹膜（膀胱處），分離宮頸膜及膀胱柱后電凝處理，反推膀胱至宮頸外口，離斷子宮動(dòng)脈，剪斷部分子宮主要韌帶及宮骶骨韌帶，切開穹窿（陰道前方），切除子宮，縫合反折腹膜、陰道殘端。兩組術(shù)后均予以抗感染、止痛等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)

術(shù)后住院期間，記錄患者術(shù)中失血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、肛門排氣時(shí)間。

1.3.2 兩組內(nèi)分泌指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m，取靜脈血3 mL，離心（時(shí)間15 min，離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3500 r·min-1），取上層血清，放射免疫分析法測(cè)定雌二醇（Estradiol，E2）、促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平，

1.3.3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d，患者靜脈血3 mL，離心（時(shí)間15 min，離心半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3500 r·min-1），取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free triiodothyronine，F(xiàn)T4）水平、皮質(zhì)醇（Cortisol，COR）水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料(X± SD)表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

A 組術(shù)中失血量較B 組少，導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)、肛門排氣時(shí)間較B 組短，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較B 組長(zhǎng)（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±SD, n=54)

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±SD, n=54)

注：與B 組相比，*P＜0.05。

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2.2 內(nèi)分泌指標(biāo)

術(shù)后1 m、術(shù)后3 m 兩組血清E2水平較術(shù)前降低，血清LH、FSH 搜較術(shù)前升高，A 組血清E2水平較B 組高，血清LH、FSH 水平較B組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m 內(nèi)分泌指標(biāo)對(duì)比(±SD, n=54)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1 m、3 m 內(nèi)分泌指標(biāo)對(duì)比(±SD, n=54)

注：與同組術(shù)前對(duì)比，△P＜0.05；與B 組相比，*P＜0.05。

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2.3 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)后1 d、3 d 兩組血清FT3、IL-6、FT4、COR 水平較術(shù)前升高，A 組較B 組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比(±SD, n=54)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比(±SD, n=54)

注：與同組術(shù)前對(duì)比，△P＜0.05；與B 組相比，*P＜0.05。

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3 討論

良性子宮病變屬臨床婦科常見病癥，臨床主要通過子宮切除方式治療，常用術(shù)式如TAH，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且治療效果顯著，但切口長(zhǎng)，術(shù)中失血量高，易損傷腹壁神經(jīng)，術(shù)后疼痛明顯[9-11]。LTH 綜合應(yīng)用電子、光學(xué)及影像系統(tǒng)，可全面提升手術(shù)精細(xì)度。筆者總結(jié)其優(yōu)勢(shì)主要在于以下幾點(diǎn)：（1）腹腔鏡的應(yīng)用，可放大術(shù)野，有助于術(shù)者對(duì)患者腹腔情況進(jìn)行全面精細(xì)探查，如重要血管、神經(jīng)、病變組織等，及時(shí)處理病變，并提升手術(shù)精細(xì)度，降低對(duì)血供的影響，減少術(shù)中出血，同時(shí)能最大限度減少對(duì)周圍正常組織、血管吻合支造成影響，故對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌功能影響更小；（2）對(duì)周圍臟器干擾小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)；（3）孔徑較小，美觀效果佳。本研究數(shù)據(jù)中，A 組術(shù)中失血量較B 組少，導(dǎo)尿管留置時(shí)長(zhǎng)、肛門排氣時(shí)間較B 組短，術(shù)后血清E2水平較B 組高，血清LH、FSH 水平較B 組低，可見，應(yīng)用LTH 治療子宮病變患者更有助優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，且對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌功能影響更小。但A 組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)略長(zhǎng)，筆者認(rèn)為，這可能與手術(shù)難度增加、手術(shù)操作精細(xì)度高有關(guān)。另外，手術(shù)操作所引發(fā)的創(chuàng)傷，可加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響，COR是應(yīng)激反應(yīng)的典型細(xì)胞因子，IL-6 是機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)，可介導(dǎo)機(jī)體免疫及炎癥反應(yīng)，F(xiàn)T3、FT4 可反映機(jī)體代謝狀態(tài)[12,13]。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后A 組血清FT3、IL-6、FT4、COR 水平較B 組低，由此客觀證實(shí)，應(yīng)用LTH治療子宮病變患者對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)影響更小。筆者考慮原因與該術(shù)式切口短、術(shù)野清晰、手術(shù)操作精細(xì)度高等有關(guān)，從而避免對(duì)周圍組織、神經(jīng)等造成不必要損傷。

綜上，應(yīng)用LTH 治療子宮病變患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)略長(zhǎng)，但更有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，且對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌功能及創(chuàng)傷應(yīng)激水平影響更小。