回形針體表定位聯(lián)合CT測量在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)個體化穿刺中的應(yīng)用*

李翰林 陳 程 陳 亮 顧 勇 計小東 王云根 晉 存 劉耀輝 黃 凱

（1.江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇省蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215221；2.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚州 225003；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

我國擁有世界上最多的老年人口及最高的老年人口增長率，目前，中國老年人口的比例為15.5%，到2050 年將達到31.2%，而骨質(zhì)疏松癥是老年人最常見的疾病之一，屆時骨質(zhì)疏松癥患者將達到1.2 億以上［1］。有中國學(xué)者曾根據(jù)模型預(yù)測我國骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折的發(fā)病率及成本，預(yù)計到2035 年骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折數(shù)量及成本將翻一番，會導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟負擔(dān)［2］。骨質(zhì)疏松性相關(guān)骨折好發(fā)于橈骨遠端、髖部及脊柱胸腰段，而又以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折最為常見［3］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療本病的微創(chuàng)手術(shù)方法之一，它能夠快速穩(wěn)定骨折，緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度及強度，使患者早期回歸生活［4］。臨床上行腰椎PKP手術(shù)時常采用經(jīng)皮經(jīng)椎弓根路徑穿刺到達責(zé)任椎體，而在椎弓根內(nèi)側(cè)壁走行有脊神經(jīng)根、脊髓、椎經(jīng)脈叢等，椎體前側(cè)還有腹主動脈及臟器，一旦穿刺歪斜可能導(dǎo)致諸如血管、神經(jīng)、脊髓損傷等并發(fā)癥，嚴重者可能危及生命，因此精準(zhǔn)而安全的經(jīng)皮穿刺技術(shù)是該手術(shù)成功與否的關(guān)鍵［5］。目前大部分基層醫(yī)院PKP 手術(shù)操作常采用徒手穿刺法，需要在C 臂機監(jiān)視下不斷調(diào)整穿刺針方向或角度，手術(shù)時間較長，患者及操作醫(yī)師還會受到放射線的輻射，對身體造成危害［6］。經(jīng)皮椎弓根穿刺輔助器械存在結(jié)構(gòu)復(fù)雜、操作繁雜、可重復(fù)性低、專利保護等缺點［7-9］，而具有高精度、低輻射的術(shù)中計算機導(dǎo)航設(shè)備或3D打印又價格昂貴，給基層醫(yī)院開展此項技術(shù)帶來了難度和風(fēng)險［10-12］。故探索一種適合基層醫(yī)院開展的經(jīng)濟、簡便、安全、精準(zhǔn)的個體化穿刺定位技術(shù)非常迫切。本研究采用回形針體表定位聯(lián)合術(shù)前CT 測量來建立穿刺通道，并在C 臂機監(jiān)視下行經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識（2020）》氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定［13］，主癥為腰脊刺痛，痛有定處；次癥為痛處拒按、筋肉攣縮、舌質(zhì)紫暗、有瘀點或瘀斑、脈澀或弦等。符合主癥及次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》［14］，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)依據(jù)判定。大多數(shù)患者無外傷史或僅有輕度外傷即可引起骨折，表現(xiàn)為急性或慢性持續(xù)性腰背部疼痛，可伴有胸肋部放射性疼痛，腰背部有壓痛及叩擊痛，嚴重者可合并脊柱后凸畸形或下肢感覺運動異常，結(jié)合影像學(xué)檢查即可明確診斷。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲；雙能X 線明確診斷為骨質(zhì)疏松癥（T 值≤-2.5 SD）［15］；經(jīng)X 線、CT、MRI 明確診斷為新鮮胸腰椎壓縮性骨折，骨折部位位于T10～L5，且為單節(jié)段骨折；中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證；知情同意且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折者；CT 提示椎弓根及椎體后壁破裂者；凝血功能異常者；合并脊髓、神經(jīng)根損傷者；感染、腫瘤等引起的椎體病理性骨折者；其他胸椎壓縮性骨折（T1～9）者；未采用PKP 手術(shù)治療者。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施（批準(zhǔn)文號201902）。

1.2 臨床資料 選取2019 年1 月至2021 年12 月筆者所在醫(yī)院住院的擬行PKP手術(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者70 例，隨機分為治療組與對照組各35 例。治療組男性14 例，女性21 例；年齡（76.69±5.45）歲；無明顯外傷史者10 例，扭傷者13 例，跌倒者12 例；從受傷到手術(shù)時間平均為（5.71±1.36）d；傷椎部位腰椎者18 例（L1～5），下胸椎者17 例（T10～12）；椎體平均骨密度T值為（-2.83±0.25）SD。對照組男性15 例，女性20 例；年齡（75.49±6.18）歲；無明顯外傷史者9 例，扭傷者12例，跌倒者14 例；從受傷到手術(shù)時間平均為（6.06±1.47）d；傷椎部位腰椎者19 例（L1～5），下胸椎者16例（T10～12）；椎體平均骨密度T 值為（-2.93±0.22）SD。兩組性別、年齡、受傷原因、術(shù)前等待時間、受傷椎體部位、椎體骨密度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）手術(shù)方法：所有患者均在局部麻醉下手術(shù)，均采用雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺路徑，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。麻醉成功后，患者俯臥，調(diào)整體位及C臂機，正位片上確保椎體終板呈一線影，椎弓根影位于脊柱中軸線兩側(cè)，互相對稱，且與棘突的間距相同。2）對照組：在C臂機正位監(jiān)視下，穿刺針于兩側(cè)椎弓根影的外上緣處（左側(cè)10點鐘、右側(cè)2點鐘位置）進針，監(jiān)視下調(diào)整穿刺針方向，確保穿刺針與椎體終板平行，并保持10～15°外展角。當(dāng)正位穿刺針位于椎弓根中線時，側(cè)位顯示針尖已到達椎弓根的1/2；當(dāng)正位穿刺針位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣時，側(cè)位穿刺針尖到達椎體后壁。穿刺成功后，繼續(xù)進針0.5 cm 左右，置入工作通道，放入擴張球囊，緩慢擴張球囊（確保壓力不超過300 psi），透視見骨折復(fù)位良好后取出球囊。C 臂機監(jiān)視下將拔絲期骨水泥緩慢推注入椎體內(nèi)，每側(cè)2～3 mL，共4～6 mL。待骨水泥凝固后拔出套管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。3）治療組：術(shù)前根據(jù)椎體CT 進行測量構(gòu)圖，計算出穿刺外展角，模擬出穿刺路徑，計算出體表A 點至B 點的距離（圖1），此距離即為切口的長度?；颊吒┡P位，C 臂機正位下，將回形針依照正位片上椎弓根投影的“牛眼征”大小簡單塑形使之與椎弓根影的上半部分完全重合（圖2），然后用記號筆輕輕畫出椎弓根上半部分的體表投影，在椎弓根體表投影外上緣10 點鐘或2 點鐘標(biāo)記即為骨性進針點C，而C 點所對應(yīng)的體表投影標(biāo)為A 點。沿A 點向外側(cè)做橫形切口約1.5～2 cm（依據(jù)術(shù)前CT 測量結(jié)果），橫行切口的末端標(biāo)為B 點，沿A 點與終板平行方向垂直椎板刺入穿刺針，針尖到達骨面后根據(jù)CT 測量獲得的外展角沿著切口向外傾斜穿刺針遠端使之緊貼切口外緣B點后緩慢進針。穿刺過程中正位片上當(dāng)穿刺針位于椎弓根中線時，側(cè)位片顯示針尖到達椎弓根的1/2；正位片穿刺針位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣時，側(cè)位片針尖剛好到達椎體后壁。穿刺成功后剩余操作同對照組。4）術(shù)后處理：術(shù)后2 h內(nèi)保持仰臥位，密切監(jiān)測患者生命體征及感覺運動功能。術(shù)后24 h 可佩戴腰圍下地活動，并在醫(yī)師指導(dǎo)下行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后所有患者均進行相同的中醫(yī)辨證施治，給予活血止痛膠囊［16］（江西百神昌諾藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20083067）1.5 g 口服，每日2 次，連續(xù)用藥7 d。同時給予抗骨質(zhì)疏松治療［16］：鈣爾奇D（國藥準(zhǔn)字H109500529，惠氏制藥有限公司）600 mg口服，每日1 次；鮭降鈣素注射液（批準(zhǔn)文號H20170203，Novartis Pharma Schweiz AG）50 IU 肌注，每日1 次；阿法骨化醇（國藥準(zhǔn)字J20080075，以色列梯瓦制藥工業(yè)有限公司）0.25 μg 口服，每日兩次，連續(xù)用藥8～12 周，用藥期間定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。

圖1

圖2

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察并記錄兩組患者手術(shù)完成時間、術(shù)中透視次數(shù)。2）采用疼痛視覺模擬評分（VAS）［17］評估患者術(shù)前、術(shù)后6 h、24 h、3 d、7 d疼痛情況。3）記錄骨水泥注入量、骨水泥彌散分布情況［18-19］（按照術(shù)后X線正位片骨水泥團塊是否過棘突中線判定）、骨水泥滲漏發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)性檢驗，以（±s）表示，采用t檢驗，組內(nèi)多節(jié)點比較采用重復(fù)測量的方差分析。如不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)及骨水泥使用量比較 見表1。治療組完成手術(shù)時間、透視次數(shù)均低于對照組（P＜0.05）。兩組椎體內(nèi)骨水泥注入量比較接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)及骨水泥使用量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、透視次數(shù)及骨水泥使用量比較（±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。

組 別治療組對照組骨水泥使用量（mL）3.54±0.66 3.63±0.49 n 35 35手術(shù)時間（min）34.97±6.14△43.14±7.38透視次數(shù)（次）21.60±6.21△29.83±7.16

2.2 兩組骨水泥分布情況比較 見表2。治療組椎體內(nèi)骨水泥分布與對照組比較分布更靠近棘突中線，彌散更均勻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組骨水泥分布情況比較（n）

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后疼痛評分比較 見表3。兩組術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6 h、24 h、3 d、7 d 的VAS 評分均低于術(shù)前（均P＜0.05），且治療組術(shù)后6、24 h的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）；但兩組術(shù)后3、7 d 的VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組圍手術(shù)期VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組圍手術(shù)期VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后同時期比較，△P ＜0.05。

組 別治療組對照組n 40 40術(shù)前7.40±0.91 7.43±1.12術(shù)后6 h 3.94±0.24*△4.54±0.51*術(shù)后24 h 3.40±0.98*△4.14±1.26*術(shù)后3 d 3.23±0.94*3.66±1.08*術(shù)后7 d 1.06±0.24*1.11±0.32*

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)脊髓、血管神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)血腫、肺栓塞、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)中部分患者出現(xiàn)不同程度的骨水泥滲漏，其中對照組5 例，治療組3例，主要向椎間隙、椎體前壁、血管滲漏，術(shù)后無異常癥狀及體征發(fā)生。

3 典型病例

患某，男性，78 歲，因“跌傷致腰背部疼痛活動受限3 d”入院，綜合患者病史、體征、影像學(xué)檢查可明確診斷為骨質(zhì)疏松性L2壓縮性骨折，入院后第3 天在局麻下采用回形針體表定位結(jié)合術(shù)前CT 測量行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后腰部疼痛基本消失，恢復(fù)滿意，見圖3。

圖3 回形針體表定位結(jié)合術(shù)前CT測量行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)典型病例

4 討 論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折，全世界50 歲以上人群的發(fā)病率為11%～50%，而不同種族、地區(qū)、年齡、性別間的發(fā)病率也不盡相同［20］。隨著中國老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率也逐年增加。大量臨床實踐表明，微創(chuàng)椎體強化手術(shù)（PVP 與PKP）配合早期系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松藥物治療對急性伴有嚴重疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者具有良好的療效［21］。PKP 在復(fù)位塌陷椎體、降低骨水泥滲漏、矯正后凸畸形方面較PVP更具優(yōu)勢，但與之相關(guān)的并發(fā)癥也常有報道，特別是與術(shù)中穿刺技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：如脊髓或神經(jīng)根損傷、椎管內(nèi)血腫、椎弓根破裂等［22］。因此，準(zhǔn)確的經(jīng)椎弓根穿刺技術(shù)、保證穿刺針的最佳深度和方向是預(yù)防絕大多數(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵［23］。但由于患者個體差異的存在，如胖瘦高矮不一、背部皮膚厚度不同，部分患者甚至合并脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、后凸等畸形，故每個患者的皮膚進針點、骨性進針點及外展角均不盡相同，實際操作中需制定個體化的穿刺方案，且其穿刺方案應(yīng)具有可重復(fù)性、精準(zhǔn)性。既往徒手穿刺中，依靠術(shù)者的經(jīng)驗及穿刺感覺需要反復(fù)多次地行正側(cè)位X 線透視，不斷調(diào)整，手術(shù)時間較長，患者及醫(yī)護承受的放射性輻射較多。本研究中，術(shù)前通過CT測量確定個體化的穿刺外展角、骨性進針點、皮膚進針點，虛擬出個體化穿刺路徑，再將回形針放置于椎弓根體表投影處確定骨性進針點C及皮膚進針點A，最后通過切口尾端B點來控制穿刺外展角。該穿刺方案的制定，大部分工作都在術(shù)前完成，可顯著減少手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)，減少放射性輻射。因此治療組手術(shù)完成時間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著低于對照組。

既往有學(xué)者術(shù)前通過CT 測量來明確術(shù)前穿刺路徑，但是在術(shù)中卻無法真正做到量化穿刺外展角度，絕大多數(shù)醫(yī)師均通過手感和經(jīng)驗來大概確定外展角度，并需要在C 臂機引導(dǎo)下反復(fù)調(diào)整，若外展角度過大可能會穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁進入椎管而損傷脊髓或神經(jīng)，若角度過小可能會造成穿刺深度不夠，進而造成骨水泥彌散不均。本研究中創(chuàng)造性的通過切口來控制外展角，操作簡單，且不額外增加創(chuàng)傷。椎弓根影在X線正位片上顯示為橢圓形或淚滴狀，能夠很好地與回形針形狀相匹配，且回形針能透過X線顯影，通過回形針與正位片椎弓根影重疊可以很容易繪出椎弓根在體表的投影，借此很容易找到骨性進針點C，以及其對應(yīng)的體表穿刺點A。同時沿著體表穿刺點A 向外側(cè)做1.5～2 cm橫切口，并結(jié)合術(shù)前CT測量所得的參數(shù)即可以自如地控制穿刺內(nèi)傾角。

由于精準(zhǔn)穿刺對軟組織的破壞較小，反復(fù)穿刺的次數(shù)變少，術(shù)后早期治療組患者的疼痛緩解明顯優(yōu)于對照組，但隨著患者的康復(fù)，兩組患者術(shù)后的疼痛評分基本趨向一致。治療組通過精準(zhǔn)穿刺能夠使穿刺針及骨水泥到達椎體的前中1/3，骨水泥分布向棘突中線附近聚集（握手），具有更好的生物力學(xué)效力，可有效預(yù)防病椎再骨折及臨近椎體的骨折，并可顯著減輕疼痛［24］。

本研究中手術(shù)器械取材于日常生活所見的回形針，取材方便，簡單有效。該穿刺方法中術(shù)前CT 測量數(shù)據(jù)、回形針定位、切口控制均為實際可操作的指標(biāo)，具有客觀性及可重復(fù)性，能夠減少青年醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，臨床值得推廣。

綜上所述，本研究借助回形針體表定位聯(lián)合CT測量椎弓根參數(shù)找到了一種簡易、安全、廉價、可重復(fù)的經(jīng)皮椎弓根穿刺方法。該方法可避免反復(fù)穿刺，降低患者與醫(yī)師的X 線輻射風(fēng)險，減少穿刺相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，操作簡單、使用方便，取材簡易，值得廣大初學(xué)者及基層醫(yī)院推廣。