宮頸癌磁共振擴(kuò)散峰度成像研究進(jìn)展

周思妤，馮峰

0 前言

宮頸癌是全世界女性第四大常見(jiàn)惡性腫瘤，也是第四大致命癌癥，通常由人類乳頭瘤病毒感染引起。早期篩查可有效預(yù)防和治療宮頸癌。近年來(lái)，宮頸癌平均發(fā)病年齡有趨于年輕化的傾向，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)宮頸癌治療方案的選擇至關(guān)重要[1-2]。MRI 是判斷宮頸癌分期和評(píng)估療效的最佳影像學(xué)檢查方法，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）作為其重要組成部分，可無(wú)創(chuàng)傷反映組織微環(huán)境的異質(zhì)性。但水分子呈非高斯分布，以單指數(shù)模型為基礎(chǔ)的DWI技術(shù)不能真實(shí)反映水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)[3-4]。JENSEN 等[5]在2005 年提出的擴(kuò)散峰度成像（diffusional kurtosis imaging, DKI）彌補(bǔ)了這一不足。DKI作為DWI的一個(gè)新分支，能更真實(shí)地描述水分子非高斯分布運(yùn)動(dòng)，提供更豐富、真實(shí)、準(zhǔn)確的宮頸癌組織微觀結(jié)構(gòu)信息[6]。目前，這一領(lǐng)域的研究正處于快速發(fā)展階段，已在宮頸癌的準(zhǔn)確診斷，病理亞型分級(jí)、分期，侵襲性評(píng)估等方面展現(xiàn)出較高的潛力[7-11]。然而，關(guān)于DKI 在療效評(píng)價(jià)與預(yù)后價(jià)值未被充分挖掘[12]。本文將綜述DKI技術(shù)及基于DKI圖像的影像組學(xué)在宮頸癌領(lǐng)域的多方面應(yīng)用，包括鑒別診斷、分期、分級(jí)、侵襲評(píng)估、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后等，以期為未來(lái)的臨床工作提供創(chuàng)新思路和方法，進(jìn)而推動(dòng)宮頸癌個(gè)體化診療和療效精準(zhǔn)評(píng)估工作的進(jìn)一步發(fā)展。

1 DKI基本原理

1.1 DKI基本原理及主要參數(shù)

DKI是一種通過(guò)量化水分子在活體內(nèi)非高斯擴(kuò)散來(lái)反映組織微觀結(jié)構(gòu)變化的MRI方法[5]，其突破了傳統(tǒng)DWI模型的局限性，不僅能敏感地反映高b值下水分子自由擴(kuò)散的強(qiáng)度和偏離高斯運(yùn)動(dòng)的程度，還可以揭示組織中水分子的各向異性特征，從而提高圖像分辨率和敏感度[7]。DKI圖像經(jīng)過(guò)后處理，得到非高斯模型校正后表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion, Dapp）圖和表觀峰態(tài)系數(shù)（apparent kurtosis, Kapp）圖并測(cè)得主要參數(shù)：平均擴(kuò)散峰度（mean kurtosis, MK）和平均擴(kuò)散系數(shù)（mean diffusivity, MD）。MK與組織微觀結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度呈正相關(guān)，即MK 值越高，組織的微觀環(huán)境越復(fù)雜。MD 是Dapp 的平均值，水分子擴(kuò)散受限程度越高，MD值越低[5,13]。

1.2 DKI的b值選擇

DKI是高b值下DWI的延伸，b值的采集和選擇對(duì)于其圖像質(zhì)量至關(guān)重要。在DKI圖像中，宮頸癌組織呈現(xiàn)出明顯的高信號(hào)。隨著b值的增加，腫瘤實(shí)質(zhì)的信號(hào)增強(qiáng)，與周圍正常組織形成更加明顯的對(duì)比。同時(shí)，囊變和壞死液化區(qū)域的信號(hào)會(huì)顯著降低，進(jìn)一步突出了腫瘤實(shí)質(zhì)的高信號(hào)表現(xiàn)[14]。有研究[9,15]發(fā)現(xiàn)，獲得高質(zhì)量的腹部DKI圖像至少需要三個(gè)不同方向b值的采集，以滿足評(píng)估水分子擴(kuò)散和峰度的各向異性的條件。此外，至少選擇一個(gè)高于1000 s/mm2和一個(gè)低于1000 s/mm2的b 值以獲得較明顯的水分子非高斯分布。相對(duì)于腦部，腹部結(jié)構(gòu)復(fù)雜、信號(hào)衰減快，以及體部線圈接收性能弱等因素，限制了腹部DKI 研究中最大b 值的選擇。因此，通常采用較低范圍的最大b 值（1500-2000 s/mm2）來(lái)獲取高b 值圖像，以提供更準(zhǔn)確的宮頸癌影像學(xué)信息。需要注意的是，選擇最大b值時(shí)需要綜合考慮影像質(zhì)量和所需的信噪比。大多數(shù)有關(guān)宮頸癌的研究將2000 s/mm2作為DKI 的最大b 值，然而目前關(guān)于最大b 值的選擇尚無(wú)定論。小b 值建議選擇≥200 s/mm2，以減小灌注效應(yīng)的影響并保證擴(kuò)散系數(shù)的敏感性[13,16]。

2 DKI在宮頸癌中的應(yīng)用

2.1 DKI診斷宮頸癌

DKI 能真實(shí)地呈現(xiàn)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的不均質(zhì)性以及受限程度，進(jìn)而反映病灶內(nèi)部微觀結(jié)構(gòu)變化，為傳統(tǒng)MRI診斷宮頸癌提供附加信息[17-19]。研究發(fā)現(xiàn)測(cè)量的MD、MK 值在宮頸癌與正常宮頸組織之間均有顯著差異（P＜0.05），宮頸癌的MD值明顯低于正常宮頸組織，而MK 值顯著高于正常宮頸組織[10,20]。原因在于腫瘤細(xì)胞增殖分化快、細(xì)胞核異型性高和新生血管增多，使得病灶內(nèi)水分子擴(kuò)散屏障增加，擴(kuò)散受限程度更加明顯。因此，DKI 定量參數(shù)分析有助于區(qū)別宮頸癌和正常宮頸組織，值得更多地探索和關(guān)注，但臨床工作中宮頸癌合并宮頸潴留囊腫時(shí)，病灶信號(hào)更復(fù)雜，需結(jié)合常規(guī)T2WI等其他序列綜合分析。

2.2 DKI區(qū)分宮頸癌亞型

DKI 能夠從組織生理的角度補(bǔ)充鑒別宮頸腺癌與宮頸鱗癌的信息。宮頸鱗癌細(xì)胞密度大、分泌功能差、組織壞死嚴(yán)重，因此腫瘤組織不均質(zhì)性大，限制水分子擴(kuò)散程度高；而宮頸腺癌組織結(jié)構(gòu)松散、分泌功能強(qiáng)和新生血管多、不易發(fā)生組織壞死，因此水分子擴(kuò)散更接近高斯分布[20-21]。多項(xiàng)研究[8,14,22]測(cè)量后發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌的MD 值高于宮頸鱗癌，MK 值低于宮頸鱗癌（P＜0.05），其中在MENG 等[8]研究中MK、MD 值在鑒別宮頸鱗癌和宮頸腺癌方面顯示較高的曲線下面積（area under the curve, AUC），AUC 分別為0.882、0.826。由此可見(jiàn)，DKI 具有一定的區(qū)分宮頸癌亞型能力。未來(lái)有望在多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步明確DKI定量指標(biāo)在區(qū)分宮頸癌病理亞型（包括腺鱗癌等少見(jiàn)類型）的具體參考范圍。

2.3 DKI判斷宮頸癌分級(jí)

宮頸癌分級(jí)與總生存期息息相關(guān)，高級(jí)別、低分化宮頸癌更易引起局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)率更高，預(yù)后更差，生存率更低[23-24]。準(zhǔn)確分級(jí)為宮頸癌患者的治療選擇和預(yù)后評(píng)估提供了關(guān)鍵信息[25]。臨床首選穿刺活檢診斷宮頸癌分級(jí)，但穿刺活檢為侵入性檢查并且受到取樣局限性和取樣者經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，存在誤診和漏診的風(fēng)險(xiǎn)[26]。而DKI 能夠更敏感、更全面地從微觀結(jié)構(gòu)表征宮頸癌，無(wú)創(chuàng)性評(píng)估宮頸癌分級(jí)。

HOU 等[27]測(cè)量了宮頸鱗癌不同分級(jí)患者的MD、MK值并研究了各參數(shù)與宮頸鱗癌分級(jí)之間的相關(guān)性。結(jié)果表明，隨著宮頸鱗癌惡性程度增高，宮頸鱗癌的MD值顯著降低，MK值顯著增高（P＜0.05）。MK值與宮頸鱗癌組織學(xué)分級(jí)呈強(qiáng)正相關(guān)（r=0.743,P＜0.001），MD 值與宮頸鱗癌組織學(xué)分級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.732,P＜0.001）。可能的原因是高級(jí)別的宮頸鱗癌組織內(nèi)異質(zhì)性和細(xì)胞密度的增加，腫瘤微環(huán)境更復(fù)雜，水分子受限程度更深。此外，MENG 等[8]前瞻性招募了112名不同宮頸癌亞型患者（宮頸鱗癌：82名、宮頸腺癌：30名）并根據(jù)分級(jí)進(jìn)行MD、MK值測(cè)量，最終發(fā)現(xiàn)MD、MK 值能夠有效地區(qū)分宮頸鱗癌與宮頸腺癌的不同病理分級(jí)（P＜0.05）。另外，MD、MK值均能較好地預(yù)測(cè)宮頸鱗癌（AUC 值分別為0.897、0.891）與宮頸腺癌（AUC 值分別為0.921、0.893）病理分級(jí)[8]。此研究還發(fā)現(xiàn)，MK參數(shù)在區(qū)分低級(jí)別和高級(jí)別宮頸癌組織時(shí)表現(xiàn)出較高的敏感度（宮頸鱗癌與宮頸腺癌分別為97.22%、92.86%）和特異度（80.43%、75.00%）。這表明無(wú)論是宮頸鱗癌還是宮頸腺癌，高級(jí)別腫瘤組織往往表現(xiàn)出更高的細(xì)胞異型性，更復(fù)雜的微結(jié)構(gòu)信息和更受限的水分子運(yùn)動(dòng)。因此，DKI 在宮頸癌分級(jí)和治療方案選擇方面能夠提供有力的影像學(xué)支持。

此外，陳靜等[14]進(jìn)一步引入了相對(duì)參數(shù)：相對(duì)平均擴(kuò)散峰度（relative mean kurtosis, rMK）和相對(duì)平均擴(kuò)散率（relative mean diffusivity, rMD）值（rMK=宮頸癌MK/同一患者的正常子宮肌層MK，rMD=宮頸癌MD/同一患者的正常子宮肌層MD）。發(fā)現(xiàn)與MD、MK值（AUC分別為0.752、0.842）相比，rMD、rMK評(píng)估宮頸癌分級(jí)的AUC 值更高（AUC 分別為0.864、0.888）。原因可能是相對(duì)參數(shù)可以降低內(nèi)部因素（如年齡、呼吸偽影等個(gè)體差異）和外部因素（如機(jī)器設(shè)備和掃描參數(shù)等）的影響。

然而，值得注意的是，這些研究在感興趣區(qū)域（region of interest, ROI）勾畫(huà)時(shí)都避開(kāi)了病灶中的出血、囊變、壞死等部位，對(duì)于異質(zhì)性高的腫瘤，參數(shù)測(cè)量可能有一定偏差，全體積ROI 未來(lái)值得嘗試?？傊?，MK、MD 值有可能作為評(píng)估宮頸癌分級(jí)新指標(biāo)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，和正常子宮肌層相比可提高定量參數(shù)的穩(wěn)定性，便于臨床推廣。

2.4 DKI判斷宮頸癌分期

宮頸癌精準(zhǔn)分期是臨床醫(yī)生進(jìn)行治療決策和預(yù)后評(píng)估的必要條件[28]，目前采用的是2018年修改的宮頸癌國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)納入影像學(xué)分期為臨床分期的重要補(bǔ)充。MRI 是宮頸癌影像學(xué)分期的重要依據(jù)，但在判斷宮旁浸潤(rùn)方面的準(zhǔn)確度仍有待提高[26]。DKI作為常規(guī)DWI的擴(kuò)展功能成像技術(shù)，通過(guò)量化水分子的擴(kuò)散特性，以提取更多、更真實(shí)的組織微觀結(jié)構(gòu)信息，為臨床評(píng)估分期提供更多參考價(jià)值。

WANG 等[10]回顧性收集了75 名宮頸癌患者的DKI序列，同時(shí)繪制了最大層面和全體積ROI，并分別測(cè)量DKI參數(shù)（MD、MK值）。研究發(fā)現(xiàn)兩種勾畫(huà)方式所衍生的DKI 參數(shù)具有較高的一致性（MD 值和MK 值組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.91、0.92），研究還基于MD 值與MK值判斷宮頸癌分期：MD 值從Ⅰ到Ⅳ期呈遞減趨勢(shì)，Ⅰ～Ⅱ期的MD值顯著高于Ⅲ～Ⅳ期（P＜0.05）；而MK值呈遞增趨勢(shì)，但MK 值在Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ～Ⅳ期之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與納入的樣本量、分期分組方式和DKI參數(shù)有關(guān)，例如此研究中選擇的b 值最大值較低（b=1500 s/mm2），不能夠準(zhǔn)確捕捉到非高斯分布，從而影響MK 對(duì)宮頸癌分期的區(qū)分能力[27]。而劉潔等[29]的研究選取最大b值為2000 s/mm2，并發(fā)現(xiàn)MD 值與宮頸癌FIGO 分期呈負(fù)相關(guān)、與MK 值呈正相關(guān)，隨著分期進(jìn)展，MK 值逐漸升高，ⅠB～ⅡA 期患者M(jìn)K 值顯著低于ⅡB～ⅣB 期患者，MD 逐漸降低，ⅠB～ⅡA 期患者的MD 值顯著高于ⅡB～ⅣB 期患者（P＜0.001）。該研究還比較了DWI 的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）與DKI 衍生參數(shù)的在診斷宮頸癌FIGO 分期方面的效能，MD 和MK 的AUC 值（分別為0.717、0.748）均高于ADC（AUC=0.696）。這證實(shí)了宮頸癌組織中水分子運(yùn)動(dòng)更符合非高斯模型這一理論，并且隨著分期進(jìn)展，水分子擴(kuò)散受限程度越明顯，MD 值越低；偏離高斯分布的程度越高，MK值越高。

在評(píng)估宮頸癌影像學(xué)分期準(zhǔn)確度方面，WANG等[30]發(fā)現(xiàn)與常規(guī)MRI（T2WI+T1WI）相比，DKI評(píng)估宮頸癌影像學(xué)分期的準(zhǔn)確度顯著提高（從74%提升為90%）。此外，當(dāng)侵犯宮旁組織時(shí)（ⅡB～Ⅲ期），DKI 序列較常規(guī)MRI 序列具有明顯優(yōu)勢(shì)（準(zhǔn)確度：80% vs.60%）。因此，DKI 可以通過(guò)定量參數(shù)預(yù)測(cè)宮頸癌和宮旁腫瘤侵犯，作為常規(guī)MRI檢查結(jié)果的補(bǔ)充，提高宮頸癌影像學(xué)分期的診斷能力。嘗試DKI與常規(guī)MRI序列形成融合圖像，相互補(bǔ)充，可進(jìn)一步細(xì)化研究FIGO分期診斷[31]。

2.5 DKI評(píng)估宮頸癌侵襲性

腫瘤侵襲性是評(píng)估宮頸癌惡性程度指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)預(yù)后重要指標(biāo)[1]。宮頸癌的侵襲程度直接影響其分期，明確侵襲程度有利于醫(yī)生判斷手術(shù)切除范圍、選擇放化療治療方案和評(píng)估預(yù)后[32-33]。宮頸癌術(shù)前活檢和錐切標(biāo)本對(duì)準(zhǔn)確判斷淋巴脈管狀態(tài)缺乏足夠的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值[34]。DKI 可從水分子擴(kuò)散角度為侵襲性的判斷提供有價(jià)值信息，有利于臨床醫(yī)生選擇精準(zhǔn)治療方案。有研究表明DKI 可以用來(lái)評(píng)估宮頸癌腫瘤侵襲性能力（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴血管間隙侵犯等）。

常規(guī)影像學(xué)檢查常使用淋巴結(jié)大小來(lái)判斷宮頸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但仍然有一定挑戰(zhàn)性。由于DKI 對(duì)組織復(fù)雜的微觀結(jié)構(gòu)復(fù)雜性較高的敏感度，其有望成為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有用工具。YAMADA 等[11]參考常規(guī)MRI序列圖像，沿淋巴結(jié)邊緣逐層勾畫(huà)ROI，選擇經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的淋巴結(jié)（包括轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移組），逐個(gè)節(jié)點(diǎn)與影像圖像中淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)，并最終從淋巴結(jié)全體積ROI 中獲得MK、MD 值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MK 值明顯高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而MD 值明顯低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（P＜0.05），并且MK值（AUC、敏 感 度、特 異 度 分 別 為0.974、92.86%、100.00%）與MD值（AUC、敏感度、特異度分別為0.968、92.86%、100.00%）均具有優(yōu)異的診斷效能。這可能歸因于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌具有更復(fù)雜的組織微結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限程度增加[35]。因此，DKI可以有效評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為臨床醫(yī)生確定術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍提供依據(jù)。

淋巴血管間隙侵犯是與宮頸癌侵襲性相關(guān)的組織病理學(xué)特征之一。淋巴血管間隙侵犯已被證明與接受根治性子宮切除術(shù)的宮頸癌患者的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)[36-37]。研究[38]發(fā)現(xiàn)淋巴血管間隙侵犯陽(yáng)性宮頸癌的MD值明顯低于淋巴血管間隙侵犯陰性宮頸癌，MK 值在淋巴血管間隙侵犯陽(yáng)性宮頸癌中明顯升高（P＜0.05）。其原理是侵襲性強(qiáng)的宮頸癌細(xì)胞密度增加、核質(zhì)比高和細(xì)胞外空間減少，微環(huán)境更復(fù)雜，并導(dǎo)致水分子擴(kuò)散更受限。因此，MK、MD 值有潛力作為術(shù)前預(yù)測(cè)宮頸癌淋巴血管間隙侵犯的定量參數(shù)，從而幫助這些患者制訂合適的治療計(jì)劃。

這些研究提示MK 和MD 值有預(yù)判宮頸癌的侵襲性病理特征的可能，為無(wú)創(chuàng)評(píng)估宮頸癌侵襲風(fēng)險(xiǎn)提供了新的可能性。將來(lái)，需開(kāi)展DKI對(duì)于隱匿性淋巴血管間隙侵犯或小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估，提高轉(zhuǎn)移檢出率和診斷準(zhǔn)確率。

2.6 DKI評(píng)估宮頸癌患者療效及預(yù)后

隨著放療技術(shù)和藥物治療的不斷進(jìn)步，宮頸癌的治療效果有了顯著提高[39]。然而，對(duì)部分患者的治療效果并不理想且難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。使用診斷性MRI預(yù)測(cè)腫瘤治療反應(yīng)的研究在近幾年出現(xiàn)[40-42]。DKI作為DWI基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，可揭示水分子在治療過(guò)程中非高斯擴(kuò)散的真實(shí)變化，有助于全面地評(píng)估療效和預(yù)后，已在直腸癌、乳腺癌和骨肉瘤等疾病預(yù)后中展現(xiàn)出相關(guān)價(jià)值[43-46]。然而，關(guān)于宮頸癌療效和預(yù)后預(yù)測(cè)方面鮮有報(bào)道。

鄭祥等[12]發(fā)現(xiàn)通過(guò)DKI 定量參數(shù)量化水分子擴(kuò)散可對(duì)宮頸癌放療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌組織的MK 值在放療過(guò)程中顯著降低，而MD 值顯著升高（P均＜0.05）。這可能是放療后癌組織微環(huán)境中癌細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外間隙增寬、細(xì)胞密度減低及組織結(jié)構(gòu)不均質(zhì)性降低所導(dǎo)致的。此外，MK、MD 值有一定區(qū)分早期有效組（包括完全緩解和部分緩解）和早期無(wú)效組（包括疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展）患者的能力，這表明MK、MD 值有作為宮頸癌個(gè)體化治療新的療效評(píng)估指標(biāo)的潛能。在預(yù)測(cè)宮頸癌早期放療療效方面，該研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用MD、MK值（AUC=0.923）比單獨(dú)應(yīng)用MD、MK 值（AUC 分別為0.817、0.822）具有更好的預(yù)測(cè)療效能力，且其有較好的敏感度與特異度（分別為87.5%，92.3%）。因此，該臨床試驗(yàn)結(jié)果提示未來(lái)可以深度挖掘DKI在宮頸癌療效評(píng)價(jià)、預(yù)后預(yù)測(cè)方面的價(jià)值，以及時(shí)評(píng)估療效可幫助預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取個(gè)性化治療方案，進(jìn)而提高放療效果及患者生存率。

3 DKI影像組學(xué)在宮頸癌中的應(yīng)用

影像組學(xué)是一種高通量地從高質(zhì)量圖像中捕獲醫(yī)生肉眼無(wú)法察覺(jué)的大量特征的技術(shù)，其能夠深度挖掘DKI 圖像中關(guān)于腫瘤內(nèi)體素強(qiáng)度空間變化和異質(zhì)性的信息[47-49]?；贒KI的影像組學(xué)在宮頸癌中的應(yīng)用主要集中在術(shù)前預(yù)測(cè)宮頸癌的組織學(xué)亞型、病理分級(jí)和FIGO分期等方面[50-53]。ZHANG等[50]發(fā)現(xiàn)，與基于ADC的全腫瘤紋理分析相比，基于DKI圖（D圖、K圖）的全腫瘤紋理分析可更好地應(yīng)用于鑒別宮頸癌亞型和判斷宮頸鱗癌分級(jí)。此外，基于軸向峰度（axial kurtosis, Ka）圖、徑向峰度（radial kurtosis, Kr）圖、MD 圖和各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy,FA）圖的組合模型在鑒別宮頸鱗癌和宮頸腺癌方面的效能最高（AUC 為0.932、敏感度為86.4%、特異度90.7%、準(zhǔn)確度89.5%）。田士峰等[51]從MK 圖中提取影像組學(xué)特征并構(gòu)建模型以鑒別宮頸鱗癌和宮頸腺癌，結(jié)果表明該模型在訓(xùn)練組和驗(yàn)證組均具有較高的AUC 值（分別為0.87、0.85）。因此，基于MK 圖的影像組學(xué)在鑒別宮頸鱗癌和宮頸腺癌方面有一定的潛力。

此外，WANG 等[52]從T2WI 和DKI 中提取影像組學(xué)特征并構(gòu)建模型以評(píng)估宮頸癌臨床病理特征。結(jié)果表明，在評(píng)估分級(jí)方面，T2WI 聯(lián)合DKI 建立的影像組學(xué)模型的AUC（0.790）高于T2WI 影像組學(xué)模型（AUC=0.686）和DKI影像組學(xué)模型（AUC=0.645）。說(shuō)明T2WI聯(lián)合DKI 序列所獲得宮頸癌分級(jí)方面的信息可能比單獨(dú)序列更全面、更準(zhǔn)確。而在診斷FIGO分期方面，DKI 模型表現(xiàn)出最佳效能（AUC 為0.868、敏感度為77.1%、特異度80.9%）。但是由于不同的設(shè)備限制，且大多數(shù)研究為小樣本、單中心研究，可重復(fù)性小。需要結(jié)合相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)和圖像處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)和圖像的歸一化處理。此外，多中心、大樣本的結(jié)合深度學(xué)習(xí)的研究有望提高模型的可重復(fù)性和穩(wěn)定性以及臨床實(shí)用性。

4 總結(jié)與展望

近年來(lái)，DKI 技術(shù)通過(guò)測(cè)量和分析腫瘤組織內(nèi)水分子的非高斯擴(kuò)散，實(shí)現(xiàn)了微觀層面對(duì)腫瘤組織的精準(zhǔn)評(píng)估。在評(píng)估宮頸癌的病理亞型、分級(jí)、分期和侵襲性方面取得了一定進(jìn)展，在宮頸癌療效評(píng)價(jià)及預(yù)后方面的研究較少，但其潛在價(jià)值仍然巨大。然而，DKI 作為一項(xiàng)新興技術(shù)，其在宮頸癌研究中仍然處于初步階段，還存在一些問(wèn)題，包括：需統(tǒng)一掃描參數(shù)、確定b 值的數(shù)量、減少掃描時(shí)間、保證高b 值時(shí)的信噪比；后處理時(shí)如何選擇合適的ROI和選擇適宜的方法；定量分析時(shí)除了MD、MK值外需對(duì)其他參數(shù)進(jìn)一步探索研究；在臨床應(yīng)用中各參數(shù)的意義和相關(guān)性尚不十分明確等。

總之，DKI 技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)的功能成像序列，隨著成像技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，以及掃描參數(shù)設(shè)置問(wèn)題進(jìn)一步得到解決和擴(kuò)大樣本量臨床研究的開(kāi)展，相信其在宮頸癌分期、分級(jí)、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估等方面的應(yīng)用必定會(huì)更加廣泛。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：馮峰設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要的內(nèi)容進(jìn)行了審閱修改，獲得了南通市2021 年度市級(jí)社會(huì)民生科技項(xiàng)目資助；周思妤起草和撰寫(xiě)文稿，獲取、分析或解釋本研究的文獻(xiàn)；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本文章的所有方面負(fù)責(zé)，確保本文的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。