磁共振血管壁成像在預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)中的研究進(jìn)展

溫馨如，宋建勛，黃騰達(dá)

0 前言

目前，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease, ICAD）已成為亞洲缺血性卒中發(fā)生最普遍的病因[1]，是我國(guó)目前死亡率排名首位疾病，發(fā)病率已達(dá)30%～50%[2]，致死致殘率顯著，復(fù)發(fā)率高。并且缺血性卒中復(fù)發(fā)會(huì)造成明顯神經(jīng)功能損害及疾病負(fù)擔(dān)，這些影響甚至比首發(fā)卒中更為嚴(yán)重。當(dāng)神經(jīng)功能損害改善并持續(xù)超過(guò)24小時(shí)后，排除其他神經(jīng)病癥引發(fā)的情況下再次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損傷稱為缺血性卒中復(fù)發(fā)[3]。據(jù)報(bào)道，經(jīng)過(guò)規(guī)范臨床治療及服藥后，對(duì)于癥狀性ICAD患者而言，第一年復(fù)發(fā)率仍達(dá)到17.6%～23.0%[4]。磁共振血管壁成像（magnetic resonance vascular wall imaging,MR-VWI）可以識(shí)別ICAD病因，對(duì)管腔狹窄及管壁情況進(jìn)行分析，定性定量評(píng)估斑塊成分，識(shí)別與缺血性卒中復(fù)發(fā)關(guān)系密切的斑塊高危特征，進(jìn)而指導(dǎo)臨床積極干預(yù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此通過(guò)MR-VWI 預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行評(píng)估，并在首次發(fā)病后制訂更積極且個(gè)性化的方案干預(yù)治療，具有重要價(jià)值。本文旨在提高臨床對(duì)缺血性卒中復(fù)發(fā)的關(guān)注與認(rèn)識(shí)，減少?gòu)?fù)發(fā)事件引起的相關(guān)危害。

1 MR-VWI優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用規(guī)范

近年來(lái)，影像技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展突飛猛進(jìn)使得許多新技術(shù)能夠準(zhǔn)確診斷ICAD，包括數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、多普勒超聲、CT 血管造影（CT angiography, CTA）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA），它們能夠早期診斷并對(duì)ICAD 病變進(jìn)行評(píng)估。雖然以上技術(shù)可早期鑒別ICAD 血管狹窄及閉塞情況，但在識(shí)別病因上仍不夠準(zhǔn)確，并缺乏對(duì)管腔細(xì)節(jié)的深入研究及斑塊準(zhǔn)確識(shí)別[5]，這使得ICAD病變?cè)\斷受到極大限制。

雖然CTA可用于評(píng)估粥樣硬化斑塊負(fù)荷及潰瘍，為形態(tài)分析和鈣質(zhì)鑒定提供了良好細(xì)節(jié)[6]，但局限性在于患者存在輻射劑量和對(duì)比劑的潛在副作用。此外，CTA較難區(qū)分軟斑塊成分，且不能識(shí)別纖維帽，并高估由于鈣沉積而導(dǎo)致的狹窄程度[7]。另外，既往一項(xiàng)對(duì)1121名無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者（50%～99%）的橫斷面研究中[8]，超聲上低回聲斑塊區(qū)域的出現(xiàn)與富含脂質(zhì)壞死核心（lipid-rich necrotic core, LRNC）相關(guān)聯(lián)，但超聲很難區(qū)分LRNC 和斑塊內(nèi)出血（intraplaque hemorrhage, IPH），因此超聲也不是檢測(cè)易損斑塊的可靠方法。盡管MRA是一種非侵入性、應(yīng)用范圍廣泛的檢查，但其存在流動(dòng)性假象及放大效應(yīng)，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)管腔狹窄程度進(jìn)行過(guò)度或低估的情況。最后，盡管DSA 作為評(píng)估ICAD 的金標(biāo)準(zhǔn)，也可對(duì)ICAD 進(jìn)行檢測(cè)，仍存在斑塊遺漏的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

與以上影像檢查相比，MR-VWI 是目前最安全、先進(jìn)及便捷的無(wú)創(chuàng)檢查手段[10]。根據(jù)顱內(nèi)MR-VWI 與應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[11]，目前對(duì)于全面評(píng)估顱內(nèi)血管壁病變情況，推薦使用3.0 T MR 的3D 血管壁成像，采用各向同性分辨率≤0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm，變角度快速自旋回波序列（variable flip angle fast/turbo spin-echo, VFA-FSE/TSE）抑制腔內(nèi)血液與鄰近腦脊液信號(hào)以更好顯示管壁情況。與2D血管壁成像相比，3D 血管壁成像具有更高同性分辨率及成像速度，可在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更大范圍的成像例如全腦掃描，以獲取足夠的圖像信息，并通過(guò)MPR 多層面重建對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈幾何形態(tài)、分支開(kāi)口情況、周?chē)鷤?cè)支循環(huán)建立進(jìn)行多維度觀察以及一定程度上降低部分容積效應(yīng)，在滋養(yǎng)血管、伴行靜脈造成的管壁強(qiáng)化與動(dòng)脈管壁斑塊難以區(qū)分的情況下鑒別顱內(nèi)客觀存在的血流、強(qiáng)化信號(hào)偽影。此外，MR-VWI 還可進(jìn)行顱內(nèi)血管壁結(jié)構(gòu)及斑塊特征分析，例如斑塊強(qiáng)化、IPH 等易損斑塊特征[12-13]，敏銳識(shí)別管腔狹窄程度，并可進(jìn)行重復(fù)多次檢查監(jiān)測(cè)患者療效以便患者隨診復(fù)查，從而結(jié)合臨床因素更好制訂相應(yīng)治療方案以及評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，MR-VWI 在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)事件方面存在巨大前景及潛力。

2 MR-VWI 評(píng)估缺血性卒中病因預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)

目前，中國(guó)缺血性卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassificatio, CISS）聯(lián)合MR-VWI 將缺血性卒中病因劃分為五類(lèi)：（1）大型動(dòng)脈粥樣硬化型（large artery atherosclerosis, LAA）；（2）心源型（cardiogenic stroke, CS）；（3）穿支動(dòng)脈型（penetrating artery disease, PAD）；（4）沒(méi)有明確病因型；（5）未知病因型。MR-VWI可精準(zhǔn)識(shí)別CISS分型中的大動(dòng)脈粥樣硬化型以及穿支動(dòng)脈型卒中，評(píng)估豆紋動(dòng)脈等細(xì)小穿支動(dòng)脈，為各類(lèi)型卒中患者提供準(zhǔn)確分型診斷性[14]。FAKIH 等[15]通過(guò)7 T MR-VWI 檢查，檢測(cè)到不明病因卒中患者管壁內(nèi)細(xì)小斑塊的存在，從而確定患者CISS分型。雖然目前還沒(méi)有研究發(fā)現(xiàn)不同分型的缺血性卒中經(jīng)治療后在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上存在顯著差異，但在一項(xiàng)研究中[16]發(fā)現(xiàn)，心源型卒中尤其是房顫患者在治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)所致殘疾和死亡率比其他類(lèi)型更為嚴(yán)重。因此，MR-VWI 對(duì)于病因的診斷可以為治療缺血性卒中以及復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)等方面提供一定的依據(jù)，未來(lái)關(guān)于缺血性卒中病因與復(fù)發(fā)之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。

3 MR-VWI 評(píng)估影像指標(biāo)、斑塊特征預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

MR-VWI 可對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行直觀、準(zhǔn)確分析。國(guó)外一項(xiàng)研究[17]通過(guò)MR-VWI對(duì)1217例卒中患者病變血管支數(shù)量進(jìn)行分類(lèi)，并在五年隨訪期間對(duì)比彼此間復(fù)發(fā)率，結(jié)果表明多支血管病變狹窄患者比其他類(lèi)型更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)19%。并且，另一項(xiàng)MR-VWI縱向研究顯示，同時(shí)存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素[18]。此外，前后循環(huán)顱內(nèi)狹窄所致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后也存在一定差異。華法林與阿司匹林聯(lián)合用藥臨床試驗(yàn)（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease, WASID）數(shù)據(jù)表明，后循環(huán)中的椎基底動(dòng)脈病變患者具有更高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[19]。但經(jīng)過(guò)另一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究[20]深入探討，發(fā)現(xiàn)前后循環(huán)病變患者在復(fù)發(fā)事件上無(wú)明顯差異。以上兩個(gè)研究并未使用MR-VWI 來(lái)評(píng)估血管，而是使用MRA，因此結(jié)果可能存在一定誤差。即便MR-VWI可較好識(shí)別顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，且以上研究均表明顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中復(fù)發(fā)存在一定相關(guān)性，但僅考慮狹窄會(huì)忽略管腔重構(gòu)情況，預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)不夠準(zhǔn)確、全面，影像醫(yī)生還需通過(guò)MR-VWI 評(píng)估、結(jié)合更多影像學(xué)特征綜合預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)異常及側(cè)支循環(huán)建立

顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生狹窄閉塞出現(xiàn)血流灌注異常時(shí)，周?chē)汩_(kāi)放旁路血管出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)代償。研究顯示，分水嶺梗死和側(cè)支循環(huán)受損患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[21]，好的側(cè)支循環(huán)代償能夠影響缺血性卒中復(fù)發(fā)。劉欣等[22]通過(guò)計(jì)算機(jī)流體力學(xué)（computational fluid dynamics, CFD）模擬責(zé)任血管的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)血流分?jǐn)?shù)與患者12 個(gè)月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。同時(shí)，國(guó)外一項(xiàng)研究也應(yīng)用CFD探討癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis, SICAS）的血流動(dòng)力學(xué)特征與缺血性卒中復(fù)發(fā)關(guān)系[23]，發(fā)現(xiàn)SICAS 患者具有較大的跨壁壓力梯度和斑塊上過(guò)度升高的壁切應(yīng)力，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。MR-VWI 可對(duì)顱內(nèi)周?chē)鷤?cè)支循環(huán)建立進(jìn)行良好顯示，但以上研究并未使用MR-VWI 對(duì)病變血管進(jìn)行評(píng)估，并且關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)方面研究的評(píng)估對(duì)象主要選擇在血管狹窄程度50%以上的患者，部分狹窄程度在50%以下的患者的責(zé)任動(dòng)脈也可造成遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)的改變。其次，后循環(huán)卒中患者的血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)受到椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的影響進(jìn)而影響復(fù)發(fā)卒中事件中卒中與短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）的鑒別。因此未來(lái)的研究需要解決這些因素的影響，將MR-VWI 技術(shù)與血流動(dòng)力學(xué)相結(jié)合，將研究對(duì)象擴(kuò)大，進(jìn)一步驗(yàn)證血流動(dòng)力學(xué)在評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的作用。

3.3 血管重構(gòu)方式

ICAD 的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，在這種情況下，血管會(huì)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使之保持原有大小和形態(tài)。MR-VWI 能夠幫助我們準(zhǔn)確衡量這種管壁的調(diào)整情況，并根據(jù)狹窄血管面積與參考面積確定重構(gòu)指數(shù)。血管壁增厚并代償性擴(kuò)張于MR-VWI表現(xiàn)為正性重構(gòu)，較為多見(jiàn)，隨著卒中進(jìn)展，管壁內(nèi)膜顯著增厚導(dǎo)致血管外徑縮小，狹窄程度增加于MR-VWI 表現(xiàn)為負(fù)性重構(gòu)，二者是一個(gè)連續(xù)進(jìn)展的過(guò)程。有研究證明，正性重構(gòu)斑塊更趨于不穩(wěn)定，斑塊更易破裂從而引發(fā)卒中[24-25]，因此正性重構(gòu)是導(dǎo)致ICAD 疾病的重要參考標(biāo)志，但二者與缺血性卒中復(fù)發(fā)之間相關(guān)性并未得到相應(yīng)驗(yàn)證，是否能預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)還需進(jìn)一步研究。

3.4 斑塊負(fù)荷

斑塊負(fù)荷指的是斑塊面積與血管外彈力層面積之比。當(dāng)斑塊負(fù)荷增大時(shí)，斑塊張力增加導(dǎo)致管腔狹窄，引起相應(yīng)管腔血流不足，隨著管腔血流壓力及斑塊壁剪切力的增加，最終導(dǎo)致斑塊破裂。目前，關(guān)于斑塊負(fù)荷與卒中復(fù)發(fā)關(guān)系已有大量研究得出一致性結(jié)論。多項(xiàng)研究認(rèn)為，斑塊負(fù)荷是MR-VWI中唯一與大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,MCA）區(qū)域復(fù)發(fā)事件有關(guān)的獨(dú)立特征，隨著斑塊負(fù)荷的增加，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)成倍增加[26-27]。與斑塊面積與狹窄絕對(duì)值相比，斑塊負(fù)荷是唯一兼顧了管腔狹窄程度和動(dòng)脈重構(gòu)模式[17]的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)任舒靜等[28]同樣得出一致結(jié)果。由于管壁會(huì)發(fā)生正性重構(gòu)，僅基于管腔狹窄率預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑，而斑塊負(fù)荷作為綜合考慮狹窄與環(huán)周斑塊的影像指標(biāo)，可能成為唯一預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，另一項(xiàng)2D MR-VWI 縱向研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期間斑塊負(fù)荷增加可預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，但基線斑塊負(fù)荷則不能[29]。因此，斑塊負(fù)荷對(duì)于預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)具有良好提示作用，影像可通過(guò)MR-VWI 動(dòng)態(tài)隨訪患者斑塊負(fù)荷變化，進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，為臨床診療與制訂個(gè)性化方案提供依據(jù)，有效防止復(fù)發(fā)及死亡等嚴(yán)重不良結(jié)果。

3.5 斑塊強(qiáng)化

斑塊強(qiáng)化是易損斑塊的特征之一，根據(jù)顱外動(dòng)脈的研究，認(rèn)為斑塊強(qiáng)化機(jī)制可能與毛細(xì)血管生長(zhǎng)、炎癥對(duì)血管壁長(zhǎng)期刺激以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)[30-31]，炎癥長(zhǎng)期刺激使新生血管不斷生成，這些變化造成斑塊進(jìn)一步發(fā)展為不穩(wěn)定性的信號(hào)[32]，從而預(yù)測(cè)缺血性卒中發(fā)生以及進(jìn)展。一項(xiàng)前瞻性研究[33]發(fā)現(xiàn)，除去吸煙因素外，ICAD 患病主要與血管壁病變數(shù)量以及斑塊強(qiáng)化有關(guān)。在斑塊強(qiáng)化與缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)性方面，SONG等[30]及KIM等[34]研究表明，斑塊強(qiáng)化與缺血性卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)，斑塊強(qiáng)化程度越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[35]進(jìn)一步驗(yàn)證了這一點(diǎn)，表明斑塊強(qiáng)化程度可預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)并用于風(fēng)險(xiǎn)分層和明確治療方案。不過(guò)，也有少數(shù)研究[27]認(rèn)為斑塊增強(qiáng)與卒中復(fù)發(fā)之間關(guān)系并不顯著，這可能有以下原因：SONG等[30]采用縱向研究并對(duì)斑塊強(qiáng)化程度進(jìn)行了分級(jí)評(píng)估，而其他研究則采用定量評(píng)估的橫斷面方式，并在其余斑塊特征加入后發(fā)現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)與斑塊強(qiáng)化之間相關(guān)性降低。因此未來(lái)還需更加深入探索以便更好理解斑塊強(qiáng)化與復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián)，并更好結(jié)合成像參數(shù)與影像分析以獲得更精準(zhǔn)結(jié)果。

3.6 斑塊內(nèi)出血

目前在MR-VWI 檢測(cè)到的易損特征中，缺血性卒中發(fā)生與IPH具有很強(qiáng)相關(guān)性。IPH不僅是缺血性腦卒中的一個(gè)可靠預(yù)測(cè)因子，并可作為抗凝治療個(gè)體化評(píng)估的標(biāo)志物[36]，在特定條件刺激下（如缺氧、炎癥等）形成的新生毛細(xì)血管容易破裂后出血造成IPH，并有助于LRNC擴(kuò)大和斑塊快速進(jìn)展[37-38]，使斑塊趨于不穩(wěn)定。一項(xiàng)前瞻性研究[39]發(fā)現(xiàn)IPH 可作為缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性標(biāo)志物，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨IPH 的存在進(jìn)一步增加。但目前，IPH 與缺血性卒中復(fù)發(fā)關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究，盡管存在少許研究顯示SICAS 患者IPH 與缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[40-41]，但目前對(duì)于IPH 測(cè)定的研究及病例樣本量尚未達(dá)到足夠的水平，且缺乏隨訪，導(dǎo)致結(jié)果缺乏一致性及可靠性，因此未來(lái)還需進(jìn)行更多前瞻性大樣本研究以獲得更權(quán)威的結(jié)果。

4 MR-VWI預(yù)測(cè)缺血性卒中治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

目前，ICAD 治療方法主要包括內(nèi)科治療及血管內(nèi)治療。內(nèi)科治療方面，一項(xiàng)運(yùn)用MR-VWI 監(jiān)測(cè)他汀類(lèi)藥物對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的研究中[42]，發(fā)現(xiàn)ICAD 患者進(jìn)行大劑量他汀藥物治療后，其頸動(dòng)脈斑塊的成分組成轉(zhuǎn)變?yōu)楦€(wěn)定的鈣化斑塊。在隨訪的MR-VWI參數(shù)中，斑塊狹窄程度、壁積指數(shù)顯著降低。這一結(jié)果同樣在另一項(xiàng)MR-VWI 監(jiān)測(cè)他汀類(lèi)藥物治療ICAD 疾病研究中得到驗(yàn)證[43]，經(jīng)過(guò)高劑量藥物治療后的ICAD患者，顱內(nèi)斑塊趨于更穩(wěn)定，管腔狹窄程度有所改善，提示該患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。同時(shí)，足夠的瑞舒伐他汀劑量可以顯著降低卒中患者低密度脂蛋白水平，從而作為評(píng)估2 年內(nèi)復(fù)發(fā)重要依據(jù)[44]。血管內(nèi)治療方面，MR-VWI 可作為缺血性卒中患者評(píng)估血管內(nèi)治療情況的重要手段。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[45]，MR-VWI 可以幫助臨床評(píng)估重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者接收經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting, PTAS）后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，PTAS 術(shù)后MR-VWI 立刻出現(xiàn)管壁強(qiáng)化減弱可能表明1 年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，這可能與PTAS 減少局部新生血管增生的潛在效應(yīng)有關(guān)。經(jīng)血管內(nèi)治療后，術(shù)后創(chuàng)傷的擴(kuò)大、支架置入后血栓形成以及血管壁對(duì)支架的炎癥反應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。綜上所述，MR-VWI 不僅是內(nèi)科治療后監(jiān)測(cè)療效的重要手段，也是血管內(nèi)治療圍手術(shù)期評(píng)估、術(shù)后復(fù)查的一項(xiàng)合適方法，因此通過(guò)MR-VWI 可更精準(zhǔn)地指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防治療，監(jiān)測(cè)治療后療效，以此減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

5 預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)人工智能模型

由于不同影像醫(yī)生重建參數(shù)及閱片習(xí)慣的不同，在斑塊定量定性方面存在一定程度的誤差，人工智能、基于放射組學(xué)的機(jī)器學(xué)習(xí)算法設(shè)計(jì)進(jìn)行斑塊自動(dòng)分割、鑒別，輔助影像醫(yī)生精準(zhǔn)診斷。目前，已有研究[46]運(yùn)用MR-VWI聯(lián)合影像組學(xué)預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)提取識(shí)別顱內(nèi)MCA斑塊影像特征，建立Cox回歸預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，取得較好預(yù)測(cè)效能，發(fā)現(xiàn)灰度共生矩陣對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，這為將來(lái)大樣本的前瞻性研究提供了重要的價(jià)值和依據(jù)。但該研究因納排標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格導(dǎo)致樣本量較少，并且未納入病情較嚴(yán)重的后循環(huán)梗死患者，未來(lái)關(guān)于MR-VWI聯(lián)合影像組學(xué)的研究可參考加以改進(jìn)，利用MR-VWI對(duì)易損斑塊各項(xiàng)特征識(shí)別的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將其與現(xiàn)有人工智能預(yù)測(cè)模型相結(jié)合，更好地準(zhǔn)確識(shí)別復(fù)發(fā)高危人群，使之成為預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)的有效手段。

6 局限性與展望

綜上，MR-VWI不僅是目前缺血性卒中診斷及鑒別診斷的重要影像手段，而且對(duì)于預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)方面也具有重要意義及臨床價(jià)值，因此該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)當(dāng)受到更高臨床重視，更為積極推廣和實(shí)踐。但目前，關(guān)于MR-VWI預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)的研究多為回顧性研究，前瞻性研究仍較少且缺乏一致性；其次，盡管MR-VWI可以提供缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)信息，但其整體學(xué)習(xí)周期比較長(zhǎng)，圖像質(zhì)量要求高且清晰程度較低，因受到空間分辨力的限制，只能準(zhǔn)確檢出顱內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈，而無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別細(xì)小動(dòng)脈的斑塊；而且，MR-VWI 上發(fā)現(xiàn)的ICAD病變難以進(jìn)行病理活檢驗(yàn)證。目前已有研究證明頭頸部聯(lián)合MR-VWI對(duì)于預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)更有臨床價(jià)值[47]，未來(lái)研究也應(yīng)不拘泥于顱內(nèi)斑塊，而是通過(guò)MR-VWI 對(duì)頭頸部斑塊聯(lián)合分析，以此更好預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。因此，結(jié)合以上方面，缺血性卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防至關(guān)重要，我們應(yīng)著眼于MR-VWI在診斷腦血管疾病中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)重點(diǎn)研究方向做出相應(yīng)調(diào)整及改善，充分利用MR-VWI技術(shù)在影像及臨床上的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)及成效，使之成為預(yù)測(cè)缺血性卒中復(fù)發(fā)的一把利刃。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：宋建勛、黃騰達(dá)設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改，其中宋建勛獲得了深圳市科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展專項(xiàng)的基金資助；溫馨如起草和撰寫(xiě)稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)/文獻(xiàn)；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。