胰管支架在行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用

周永強(qiáng)，梁君蓉，胡康，楊柳青，樊小偉，嚴(yán)紅衛(wèi)

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.普通外科，陜西 寶雞 721004）

近年來，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在膽胰外科中得到了廣泛使用[1]，ERCP 術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP 術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，如何預(yù)防PEP，已經(jīng)成為臨床治療膽總管結(jié)石的研究熱點(diǎn)[2-3]。PEP 的臨床表現(xiàn)為：腹痛、外周血白細(xì)胞（white blood cell，WBC）升高和淀粉酶水平升高等，若患者為重癥PEP，可能危及生命[4]。既往臨床中多通過肛塞非甾體抗炎藥和注射大量林格液預(yù)防PEP的發(fā)生，但效果不能令人滿意[5-6]。有學(xué)者[7-8]提出，對于行ERCP的膽總管結(jié)石患者，可在術(shù)中留置胰管支架，能有效地降低PEP 的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究分析了胰管支架在行ERCP 的膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，以期為今后臨床治療提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究法，對2019年6月－2022年6月本院收治的100例膽總管結(jié)石患者展開研究，采用隨機(jī)數(shù)表法，將其分為對照組和觀察組，各50 例。對照組中，男26 例，女24 例，年齡42～75 歲，平均（63.47±4.85）歲，結(jié)石大小3～28 mm，平均（16.97±3.52）mm，結(jié)石數(shù)目1～5個(gè)，平均（2.32±0.68）個(gè)。觀察組中，男25 例，女25 例，年齡40～74歲，平均（62.13±5.22）歲，結(jié)石大小2～27 mm，平均（17.20±2.68）mm，結(jié)石數(shù)目1～4 個(gè)，平均（2.28±0.49）個(gè)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，批件號(hào)：第2022-03號(hào)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 膽總管結(jié)石 經(jīng)磁共振胰膽管成像，證實(shí)存在膽總管結(jié)石。

1.2.2 PEP 參考《急性胰腺炎診治指南（2014）版》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 重度PEP 住院時(shí)間超過10 d，且出現(xiàn)胰腺壞死或胰腺假性囊腫。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床確診為膽總管結(jié)石，且順利完成ERCP的患者；年齡超過18周歲的患者；首次行ERCP的患者；自愿簽署知情同意書的患者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有胰腺炎病史或急慢性胰腺炎的患者；術(shù)前檢查存在胰腺異常的患者；合并膽胰管匯合異?；蚝喜⒁认俜至训幕颊撸缓喜⒛懙滥[瘤的患者。

1.4 方法

1.4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8～12 h，術(shù)前30 min 肌注0.1 g 鹽酸哌替啶+10 mg 地西泮+10 mg山莨菪堿，用碘海醇注射液作為造影劑。

1.4.3 觀察組 于主胰管內(nèi)留置胰管導(dǎo)絲，置入胰管支架，采用雙導(dǎo)絲法行膽管插管。其余操作同常規(guī)ERCP。

1.4.4 對照組 導(dǎo)絲引導(dǎo)常規(guī)插管，進(jìn)入主胰管后留置導(dǎo)絲，經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開，切開膽胰管隔膜，膽汁流出后行膽管插管，成功插管后，其余操作同常規(guī)ERCP。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肝功能 于術(shù)前和術(shù)后7 d 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamicoxaloacetic transaminase，GOT）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。

1.5.2 炎癥指標(biāo) 于術(shù)前和術(shù)后7 d 使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，檢測WBC、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.5.3 血淀粉酶值 于術(shù)前、術(shù)后3和24 h使用碘淀粉試驗(yàn)，檢測血淀粉酶值，超過1 800 u/L，即診斷為高淀粉酶血癥。

1.5.4 PEP 和重癥PEP 包括：術(shù)后7 d 內(nèi)PEP 和重癥PEP的發(fā)生率。

1.5.5 腹痛和住院情況 包括：術(shù)后7 d內(nèi)腹痛發(fā)生率、腹痛評分、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。其中，腹痛評分共分為5個(gè)等級(jí)[10]：0 分為無疼痛；1 分為間斷性輕度隱痛，無需用藥；2 分為持續(xù)性明顯鈍疼，影響正常休息，需服用止痛藥；3分為需要止痛藥控制的持續(xù)性重度疼痛；4分為影響心率和血壓的持續(xù)性劇烈疼痛。

這一點(diǎn)顯而易見，毋庸多言。閱讀原汁原味的軍事名著在語言上也會(huì)一種修煉提高。很多世界軍事名著都是以英語呈現(xiàn)的，通過閱讀這些軍事名著，真正了解其內(nèi)涵，學(xué)員的英語閱讀、理解及表達(dá)能力都會(huì)有所提高。而對于原著不是以英語呈現(xiàn)的世界軍事名著，可以將其通行英譯本及中譯本對照閱讀。對照閱讀有助于學(xué)員發(fā)現(xiàn)譯者理解上的不同，從而更加能動(dòng)地參與閱讀、加深理解。

1.5.6 并發(fā)癥 包括：術(shù)后7 d 內(nèi)切口感染、消化道出血、胰瘺/腸瘺、胰腺假性囊腫和腹腔間室綜合征的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較行t檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肝功能比較

術(shù)后7 d，觀察組GPT、GOT 和TBIL 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者肝功能比較（）Table 2 Comparison of liver function between the two groups（）

表2 兩組患者肝功能比較（）Table 2 Comparison of liver function between the two groups（）

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較

術(shù)后7 d，觀察組WBC、CRP 和PCT 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較（）Table 3 Comparison of inflammatory index levels between the two groups（）

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較（）Table 3 Comparison of inflammatory index levels between the two groups（）

2.3 兩組患者血淀粉酶值比較

術(shù)后3和24 h，觀察組血淀粉酶值明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者血淀粉酶值比較（u/L，）Table 4 Comparison of blood amylase values between the two groups（u/L，）

表4 兩組患者血淀粉酶值比較（u/L，）Table 4 Comparison of blood amylase values between the two groups（u/L，）

2.4 兩組患者術(shù)后高淀粉酶血癥和PEP情況比較

術(shù)后，觀察組高淀粉酶血癥、PEP和重癥PEP的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后高淀粉酶血癥和PEP發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of postoperative hyperamylasemia and PEP between the two groups n（%）

2.5 兩組患者術(shù)后腹痛和住院情況比較

觀察組腹痛發(fā)生率和腹痛評分明顯低于對照組，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后腹痛和住院情況比較Table 6 Comparison of postoperative abdominal pain and hospitalization between the two groups

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表7。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 7 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

3.1 PEP的發(fā)生原因

PEP 為膽總管結(jié)石患者ERCP 術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，近5%的患者ERCP 術(shù)后會(huì)發(fā)生PEP，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[11]。回顧既往臨床研究[12-13]，導(dǎo)致ERCP術(shù)后PEP 的因素包括：操作相關(guān)因素和患者自身因素，不良因素會(huì)誘發(fā)乳頭水腫痙攣，造成胰液引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高，進(jìn)而誘發(fā)PEP。臨床常通過非甾體抗炎藥等預(yù)防PEP，但其效果仍存在較大爭議。越來越多的學(xué)者[14-15]指出，胰管支架置入，可降低PEP的發(fā)生率，且不會(huì)對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但也有學(xué)者[16-17]認(rèn)為，胰管支架置入，存在胰管插管失敗的情況，且理論上放置胰管支架，會(huì)增加膽管炎、胰腺壞死和胰腺囊腫的發(fā)生率，拔除胰管支架，也可能增加患者的不適感和醫(yī)療成本。因此，本研究分析了胰管支架在行ERCP的膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。

3.2 ERCP術(shù)中留置胰管支架的優(yōu)點(diǎn)

膽總管結(jié)石患者因結(jié)石堵塞膽總管末端，會(huì)導(dǎo)致部分膽汁在膽道內(nèi)淤積，誘發(fā)膽道內(nèi)炎癥反應(yīng)，也有部分膽汁反流進(jìn)入胰管，造成胰管內(nèi)壓力升高，胰腺泡損傷后，會(huì)促進(jìn)其內(nèi)儲(chǔ)存的淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶大量釋放，經(jīng)血液循環(huán)引起肝細(xì)胞損傷，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肝功能衰竭[18-19]。因此，臨床中常通過檢測PCT、CRP和WBC水平，評估膽總管結(jié)石患者的炎癥反應(yīng)情況，通過檢測GOT、GPT 和TBIL 水平，評估患者的肝功能情況。本研究結(jié)果提示：觀察組ERCP術(shù)中留置胰管支架，能夠促進(jìn)患者術(shù)后肝功能恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)，具有較好的臨床價(jià)值?？紤]原因?yàn)椋阂裙苤Ъ苤萌脒^程中，能夠幫助明確膽管結(jié)石情況，提高取石效果，避免殘留較多結(jié)石對膽道造成嚴(yán)重刺激，緩解了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。同時(shí)，胰管支架置入時(shí)，將其置于胰體或胃部，能夠增大胰管引流范圍，幫助緩解胰管高壓，避免引流不暢而激活蛋白酶，減少了胰酶自身消化，從而減輕了炎癥反應(yīng)[20]。胰管支架置入后，能在一定程度上緩解胰腺水腫和膽道壓迫，改善膽道內(nèi)膽汁淤積狀況，避免細(xì)菌經(jīng)膽道逆行損傷肝細(xì)胞，進(jìn)而改善了肝組織的缺氧、缺血情況，具有一定的肝保護(hù)效果[21]。因此，本研究中，觀察組術(shù)后3和24 h血淀粉酶值和高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯低于對照組，術(shù)后7 d 內(nèi)，PEP 和重癥PEP的發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。結(jié)果表明：胰管支架對肝臟有保護(hù)效果。本研究結(jié)果還顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率降低，提示：ERCP 術(shù)中留置胰管支架，安全性較高。因?yàn)槠淠軌驕p輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，發(fā)揮肝保護(hù)作用，降低高淀粉酶血癥、PEP和重癥PEP的發(fā)生率，所以，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也隨之降低。

綜上所述，采用ERCP治療膽總管結(jié)石時(shí)，術(shù)中留置胰管支架，能夠改善肝功能，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥和PEP的發(fā)生，降低并發(fā)癥總發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。