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    電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效及術(shù)后出血的影響因素分析

    2023-12-03 00:32:16管俊華孫饒希
    中國內(nèi)鏡雜志 2023年11期
    關(guān)鍵詞:樣體腺樣體鼻竇炎

    管俊華,孫饒希

    (1.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科,四川 成都 610200;2.成都市第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科,四川 成都 610000)

    慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見疾病,其發(fā)病率較高,各年齡段均可發(fā)病[1]。兒童上呼吸道發(fā)生感染的次數(shù)頻繁,約有15%的兒童可發(fā)展為慢性鼻竇炎[2],由于環(huán)境污染等原因,慢性鼻竇炎在兒童和青少年中的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。有報道[3]指出,腺樣體肥大是導致兒童患有慢性鼻竇炎及小兒鼾癥的重要因素。目前,臨床上對于慢性鼻竇炎患者,主要采用腺樣體切除術(shù)進行治療[4]。近年來,隨著電動吸切器在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的廣泛應用,其為腺樣體切除術(shù)提供了全新的微創(chuàng)手術(shù)模式,該方法既安全又有效[5]。但由于患者自身原因或手術(shù)操作不當,部分患者會出現(xiàn)術(shù)后出血[6]。本研究比較了電動吸切器腺樣體切除術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)治療慢性鼻竇炎的效果,以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,旨在探討電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效及安全性,并對術(shù)后出血的影響因素進行分析,以期為慢性鼻竇炎的臨床治療提供理論指導?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2019年9月-2022年9月成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院收治的343例慢性鼻竇炎患者的臨床資料,根據(jù)治療方法,將患者分為觀察組和對照組。采用電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療的患者設(shè)為觀察組(275例);采用腺樣體刮除術(shù)治療的患者設(shè)為對照組(68例)。其中,男186例,女157例,年齡3~24歲,平均(7.58±2.26)歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)為(24.41±2.36)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),具有可比性。通過隨機數(shù)表法,將觀察組以4∶1 的比例,分為訓練集(220 例)和驗證集(55 例),分別用于構(gòu)建電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎術(shù)后出血的預測模型,以及模型的驗證。訓練集患者年齡(7.74±2.49)歲,BMI 為(23.82±2.14)kg/m2,根據(jù)術(shù)后是否出血,分為術(shù)后出血組(23 例)和術(shù)后未出血組(197例);驗證集患者年齡(7.42±2.15)歲,BMI為(25.00±2.67)kg/m2。

    納入標準:符合慢性鼻竇炎的診斷標準;在本院接受腺樣體切除術(shù)治療;無鼻咽部手術(shù)史。排除標準:合并心血管或血液疾病者;合并鼻竇腫瘤者;因身體因素不適宜手術(shù)者。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 電動吸切器腺樣體切除術(shù) 采用全身麻醉?;颊呷⊙雠P位,墊肩頭后仰,經(jīng)口腔導入腺樣體專用彎形吸切刀頭,在0°鼻內(nèi)鏡直視下,切除腺樣體。術(shù)中常規(guī)使用特制的紗球,壓迫止血5 min,如仍見活動性出血,即輔以彎頭雙極電凝止血,確認無活動性出血后,終止手術(shù)。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護,吸氧,給予補液和抗感染等治療。

    1.2.2 腺樣體刮除術(shù) 采用全身麻醉?;颊呷⊙雠P位,墊肩頭后仰,使用傳統(tǒng)腺樣體刮匙,刮除患者腺樣體。使用特制的紗球,壓迫止血5 min,確認無活動性出血后,終止手術(shù)。術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護,吸氧,給予補液和抗感染等治療。

    1.3 觀察指標

    包括:性別、年齡、BMI、鼻塞、膿涕、張口呼吸、腺樣體肥大、病程、家屬照護情況、宣教效果、手術(shù)操作經(jīng)驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)時間、手術(shù)切割程度、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素、術(shù)后感染、術(shù)后疼痛和術(shù)后住院時間;通過鼻竇CT 及其他病理檢查,記錄患者治療前Lund-Mackay評分。

    1.4 療效評價

    治愈:鼻塞、流涕和張口呼吸等臨床癥狀,完全消失,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查,可見鼻黏膜完全恢復,無腺樣體殘留;顯效:鼻塞、流涕和張口呼吸等臨床癥狀,明顯改善,鼻腔分泌物減少,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查,可見鼻黏膜恢復良好,無腺樣體殘留;無效:臨床癥狀無改善,鼻腔分泌物較多,經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查,可見鼻黏膜恢復不佳,有腺樣體殘留[7]。有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

    1.5 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,比較采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用多因素Logistic 回歸模型,分析患者術(shù)后出血的獨立風險預測因子,使用Python 3.6 軟件,基于Softmax 策略,構(gòu)建人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型,混淆矩陣評價智能模型的輸出結(jié)果。繪制校正曲線和受試者操作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC curve),評價模型效能。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者總有效率比較

    術(shù)后3 個月,觀察組總有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.46,P=0.035)。見表1。

    表1 兩組患者總有效率比較 例(%)Table 1 Comparison of total effective rate between the two groups n(%)

    2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    觀察組術(shù)后出血率、腺樣體殘留率和并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=8.90,P=0.003;χ2=8.43,P=0.004;χ2=15.42,P=0.000)。見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)Table 2 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n(%)

    2.3 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的單因素分析

    訓練集220例患者中,23例(10.45%)發(fā)生術(shù)后出血。術(shù)后出血組(23 例)與術(shù)后未出血組(197例)年齡、Lund-Mackay 評分、手術(shù)操作經(jīng)驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)切割程度、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素和術(shù)后感染比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

    表3 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的單因素分析Table 3 Univariate analysis of postoperative bleeding in patients with chronic sinusitis undergoing adenoidetomy with electric aspirator

    2.4 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

    以術(shù)后是否出血為因變量(是=1,否=0),單因素分析中,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)的變量:年齡(≤7 歲=1,> 7 歲=0)、Lund-Mackay 評分(> 14分=1,≤14分=0)、手術(shù)操作經(jīng)驗(初學=1,熟練=0)、合并臨近器官炎癥(是=1,否=0)、凝血功能異常(是=1,否=0)、手術(shù)切割程度(過深=1,正常=0)、術(shù)中止血不徹底(是=1,否=0)、術(shù)中副損傷(是=1,否=0)、使用腎上腺素(是=1,否=0)和術(shù)后感染(是=1,否=0)等,為自變量,進行多因素Logistic 回歸分析(引入水準為P< 0.05)。結(jié)果顯示:年齡 ≤ 7 歲=7.643,95%CI:1.188~49.177)、Lund-Mackay 評分 > 14 分=13.750,95%CI:1.920~98.484)、手術(shù)操作經(jīng)驗不足=4.974,95%CI:1.370~18.061)、合并臨近器官炎癥=4.995,95%CI:1.684~14.820)、凝血功能異常=18.667,95%CI:1.623~214.652)、手術(shù)切割過深=5.308,95%CI:1.890~14.906)、術(shù)中止血不徹底=3.358,95%CI:1.300~8.677)、術(shù)中副損傷=4.613,95%CI:1.570~13.555)、使用腎上腺素=4.558,95%CI:1.311~15.853)和術(shù)后感染=3.667,95%CI:1.353~9.935),是影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的獨立危險因素(P< 0.05)。見表4。

    表4 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative bleeding in patients with chronic sinusitis undergoing adenoidectomy with electric aspirator

    2.5 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型建立

    將年齡、Lund-Mackay評分、手術(shù)操作經(jīng)驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)切割程度、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素和術(shù)后感染等10 條風險相關(guān)路徑作為第一層的輸入變量,每個變量都連接到隱藏層中的所有節(jié)點(H1:1 到H1:5),輸出層終點的結(jié)局指標為術(shù)后出血,與隱藏層節(jié)點相連,該神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型由輸入層、兩個隱藏層和輸出層組成,分別對應于10、8、5 和1 個神經(jīng)元,每個圓圈即為一個神經(jīng)元。手術(shù)操作經(jīng)驗、手術(shù)切割程度、術(shù)中止血不徹底和術(shù)后感染所占權(quán)重較高。見圖1。

    2.6 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的驗證

    2.6.1 模型區(qū)分度評價 繪制訓練集和驗證集的ROC cuve,曲線下面積(area under curve,AUC)分別 為0.842(95%CI:0.786~0.898,P< 0.05)和0.786(95%CI:0.719~0.853,P< 0.05),特異度分別為92.64% 和90.17%,靈敏度分別為92.55% 和90.06%,模型的區(qū)分度良好。見圖2。

    圖2 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的ROC curve驗證圖Fig.2 ROC curve verification diagram of artificial neural network model

    2.6.2 模型校準度評價 繪制校正曲線,訓練集和驗證集的C 指數(shù)分別為0.859(95%CI:0.702~0.943,P< 0.05)和0.872(95%CI:0.723~0.981,P< 0.05),兩集的擬合效果良好。見圖3。

    圖3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的校正曲線驗證圖Fig.3 Calibration curve validation diagram of artificial neural network model

    3 討論

    3.1 慢性鼻竇炎的臨床治療

    慢性鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展與環(huán)境、遺傳和過敏反應等諸多因素密切相關(guān),其臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、流涕和頭痛等,病情嚴重者可引起頭痛、睡眠障礙和嗅覺減退等多種并發(fā)癥[8],給患者帶來一定的精神壓力。腺樣體肥大是引起慢性鼻竇炎的重要因素,尤其是腺樣體處于發(fā)育階段的兒童[9]。因此,腺樣體切除術(shù)是近年來臨床上治療兒童慢性鼻竇炎的常見方式。腺樣體刮除術(shù)盲目性高,而腺樣體的刮除程度,主要依賴操作者的經(jīng)驗,容易造成腺樣體殘留或刮除過深,引發(fā)術(shù)后出血等并發(fā)癥,不利于患者術(shù)后恢復[10]。電動吸切器腺樣體切除術(shù),視野清晰,對腺樣體切除充分,其作為一種準確、安全、快速和有效的微創(chuàng)手術(shù)模式,正廣泛應用于慢性鼻竇炎的臨床治療中[11]。目前,對于電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎的療效及術(shù)后出血影響因素的報道較少。本研究比較電動吸切器腺樣體切除術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)治療慢性鼻竇炎的效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,通過多因素Logistic 回歸模型,分析患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素,以期為臨床提供參考依據(jù)。

    3.2 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的危險因素

    本研究結(jié)果顯示,影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的因素很多。其中,年齡 ≤ 7歲、Lund-Mackay 評分 > 14 分、手術(shù)操作經(jīng)驗不足、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)切割過深、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素和術(shù)后感染,是影響電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的獨立危險因素。年齡越小,其腺樣體與周圍組織粘連越緊密,術(shù)中損傷概率更大,更容易發(fā)生術(shù)后出血[12]。手術(shù)操作經(jīng)驗不足,可能導致手術(shù)切割程度過深,造成術(shù)中副損傷,增加術(shù)后出血風險[13-15]?;颊吆喜⑴R近器官炎癥,會加劇術(shù)后炎癥反應,手術(shù)創(chuàng)面恢復不佳,會造成術(shù)后感染,進而導致術(shù)后出血[16-18]。術(shù)中止血不徹底,以及使用含腎上腺素的紗球進行止血,極易造成患者術(shù)后切口周圍充血及血管擴張,進而發(fā)生術(shù)后出血,影響患者術(shù)后恢復[19-20]。因此,系統(tǒng)性研究慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素,就顯得尤為重要,其可以幫助臨床采取合理的措施,提前干預。

    3.3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的驗證

    本研究在單因素和多因素分析基礎(chǔ)上,針對上述危險因素,建立人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型,ROC curve 和校正曲線顯示模型效能良好,可為臨床研究電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的影響因素提供幫助。單因素分析初篩預測因子,再納入多因素Logistic 回歸模型進行逐步回歸分析,以此篩選出的變量更為嚴謹。運用C 指數(shù)、校正曲線和ROC curve 多種驗證方式,更具有可信度。

    3.4 本研究的不足

    患者術(shù)后出血的影響因素眾多,但本研究納入的臨床因素尚不全面,得到的結(jié)果也可能因為樣本量不足而產(chǎn)生偏倚,還需今后擴大樣本量,納入更多的臨床指標,進行更加全面的分析。

    綜上所述,電動吸切器腺樣體切除術(shù)治療慢性鼻竇炎,療效顯著,術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率低,是治療慢性鼻竇炎安全、有效的方式,值得臨床推廣。年齡 ≤ 7 歲、Lund-Mackay 評分 > 14 分、手術(shù)操作經(jīng)驗不足、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術(shù)切割過深、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中副損傷、使用腎上腺素和術(shù)后感染,是影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術(shù)后出血的獨立危險因素。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型可為臨床研究術(shù)后出血的影響因素提供幫助。

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