改良雙手吻合法在腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)膀胱尿道吻合中的應(yīng)用效果*

唐彬洋，袁順輝，韋海榮，席亮，郝左奇

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是泌尿外科最常見的手術(shù)之一，其涉及幾個(gè)關(guān)鍵技術(shù)步驟，包括：盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、海綿狀神經(jīng)保留和膀胱尿道吻合術(shù)。臨床治療中，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)+膀胱尿道吻合術(shù)，不但可根治性切除前列腺，還能完全掃除盆腹腔淋巴結(jié)，重建尿道，保留尿道的完整性，且與開放手術(shù)相比，其還具有療效較好、微創(chuàng)、腸道功能恢復(fù)快速和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。近年來，通過腹腔鏡或機(jī)器人輔助，根治性前列腺切除術(shù)有望成為泌尿外科手術(shù)治療前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。值得關(guān)注的是，吻合質(zhì)量的好壞，與術(shù)后尿瘺、后尿道狹窄和尿控恢復(fù)，聯(lián)系十分緊密[2-3]?；诖?，目前，絕大部分泌尿外科醫(yī)師更加關(guān)注的是：腹腔鏡下采用何種吻合方法，才能提高膀胱與尿道的吻合口質(zhì)量。經(jīng)過多方技術(shù)的整合，本科于2019年9月－2022年9月利用改良設(shè)計(jì)的雙手吻合法，為186例前列腺癌患者行腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)，整體效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者186例，年齡（69±10）歲，均以前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）升高就醫(yī)。術(shù)前通過前列腺磁共振成像和經(jīng)直腸穿刺活檢等相關(guān)檢查確診，對(duì)其分期、病理和類型進(jìn)行初步確定，結(jié)果均為前列腺腺癌，術(shù)前臨床分期為T1N0M0期43 例，T2aN0M0期48 例，T2bN0M0期56 例，T2cN0M0期31 例，T3aNxM0期8 例。前列腺體積（62±20）mL，國際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，I-PSS）（19±8）分，Gleason 評(píng) 分（7±1）分。患者既往均無胃腸道手術(shù)史，均符合本研究手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 根治性前列腺切除術(shù) 麻醉生效后，患者取平臥位，臀部抬高，常規(guī)消毒鋪無菌巾和無菌洞單，留置導(dǎo)尿。在臍下緣3 cm做一長約2 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，然后將腹直肌向兩側(cè)分開，鈍性游離腹膜外間隙，用自制氣囊撐開，建立腹膜外腔，置入10 mm 金屬Trocar，于左、右兩側(cè)臍下3 cm 腹直肌外緣處，分別置入12 和10 mm 的一次性Trocar，于右側(cè)髂前上棘與臍連線的中間向外1/3處，分別置入5 mm Trocar。先行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，然后用分離鉗及超聲刀打開盆筋膜，從前列腺筋膜表面分開至前列腺尖部。超聲刀切開雙側(cè)恥骨前列腺韌帶，雙極電凝封閉，2-0可吸收縫線縫扎陰莖背深血管束。確定膀胱及前列腺分界，于此處切開膀胱前壁，暴露導(dǎo)尿管及雙側(cè)輸尿管開口后，切開膀胱后唇，分離兩側(cè)輸精管并離斷，繼續(xù)游離兩側(cè)精囊，并打開狄氏筋膜間隙，向下分離至前列腺尖部。仔細(xì)分離雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，用Hem-o-lok夾結(jié)扎后，再用超聲刀將其切斷。顯露前列腺尖部與尿道結(jié)合處，于前列腺尖部處銳性離斷尿道，完整切除標(biāo)本。

1.2.2 膀胱與尿道吻合 膀胱與尿道吻合示意圖見圖1。1）準(zhǔn)備2-0 強(qiáng)生Ethicon STRATAFIX 免打結(jié)倒刺縫合線和左、右兩把持針器，放出尿管氣囊，用間斷進(jìn)退尿管指示尿道壁的方法，右手持左針在6點(diǎn)半處“由外向內(nèi)”縫合膀胱，隨即在尿道對(duì)應(yīng)處“由內(nèi)向外”縫合尿道壁，將縫針交至左手，于7 點(diǎn)處“由外向內(nèi)”縫合膀胱，隨即將縫針在盆壁左側(cè)進(jìn)行固定，以避免與對(duì)側(cè)針線纏繞。同法右手持右針于5點(diǎn)半處“由外向內(nèi)”縫合膀胱，順勢(shì)交至左手，于5點(diǎn)半處“由內(nèi)向外”縫合尿道，然后交至右手，于5點(diǎn)處“由外向內(nèi)”縫合膀胱，收緊縫線，后壁縫合完畢（圖2A）；2）右手持左針，于9點(diǎn)處“由內(nèi)向外”縫合尿道，順勢(shì)將縫針交至左手，在其對(duì)應(yīng)點(diǎn)“由外向內(nèi)”縫合膀胱，同法順時(shí)針于11 點(diǎn)處連續(xù)縫合尿道和膀胱，左側(cè)壁縫合完畢后，將縫針固定在左側(cè)盆壁（圖2B和C）；3）換為左手持右針，于3點(diǎn)處“由內(nèi)向外”縫合尿道，順勢(shì)將縫針交至右手，在其對(duì)應(yīng)點(diǎn)“由外向內(nèi)”縫合膀胱，同法逆時(shí)針于1點(diǎn)處連續(xù)縫合尿道和膀胱（圖2D和E）；4）將導(dǎo)尿管（F22三腔乳膠球囊）在直視下置入膀胱內(nèi)，隨即充盈尿管球囊（注入30 mL 的0.9%氯化鈉），牽拉縫線縮小吻合口，最后，于12 點(diǎn)處打結(jié)固定（如遇縫線較短不能打結(jié)，則將縫線收緊后用Hem-o-lok 夾結(jié)扎）（圖2F）。

圖1 膀胱與尿道吻合示意圖Fig.1 Diagram of bladder and urethra anastomosis

圖2 膀胱與尿道吻合步驟Fig.2 Process of bladder and urethra anastomosis

1.2.3 取出標(biāo)本 家屬看標(biāo)本后送病理檢查，檢查吻合口處無漏尿，創(chuàng)面無明顯出血，盆腔內(nèi)放置引流管1 根，清點(diǎn)紗布器械無誤后，關(guān)閉氣腹，撤出器械，逐次關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予中心靜脈營養(yǎng)支持，待腸道通暢后，先行流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)正常進(jìn)食。保持導(dǎo)尿管及盆腔引流管通暢。根據(jù)術(shù)后引流情況，恥骨后引流管及尿管分別于術(shù)后3～5 d或10～14 d拔出。

2 結(jié)果

186例均成功應(yīng)用改良雙手吻合法施行膀胱尿道吻合術(shù)，用時(shí)（17±5）min，術(shù)后住院時(shí)間（7±2）d，隨訪3～24個(gè)月，尿控功能恢復(fù)較佳，無尿失禁及尿潴留發(fā)生，且未出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄等不良情況，無圍手術(shù)期并發(fā)癥（切口感染和死亡等）發(fā)生。186例患者病理分型均為前列腺腺癌。臨床分期顯示：T1N0M0期43 例，T2aN0M0期48 例，T2bN0M0期56 例，T2cN0M0期31 例，T3aNxM0期8 例。與術(shù)前臨床分期一致。T3期患者有（5±1）枚淋巴結(jié)被清除，上述病例均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)后（12±2）d 拔除導(dǎo)尿管，并進(jìn)行小便排出訓(xùn)練，1 例白天輕度尿失禁，但在3 個(gè)月后得到良好轉(zhuǎn)歸。

3 討論

3.1 前列腺癌的發(fā)病現(xiàn)狀

在全球范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)生率在泌尿系惡性腫瘤中居第二位，也是2020 年男性癌癥死亡的第五大原因[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020 年，全世界有接近150 萬新發(fā)病例，近40 萬人死于前列腺癌，中國在發(fā)病率和死亡率方面都排名較低，僅占全球前列腺癌新增病例的8.2%，占前列腺癌導(dǎo)致死亡的13.6%[4]。但我國人口眾多，而且篩查率偏低，發(fā)現(xiàn)較晚，在診斷時(shí)，患者Gleason 評(píng)分更高，臨床分期級(jí)別亦更高，值得臨床關(guān)注[5]。

3.2 前列腺癌的臨床治療現(xiàn)狀

更早、更好地治療局限性前列腺癌，從一定程度上可以降低前列腺癌的死亡率。根治性前列腺切除術(shù)和放射治療（包括：體外放射治療和近距離放射治療），都被強(qiáng)烈推薦為局限性前列腺癌的最終治療方法[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國45.6%的泌尿科醫(yī)生，支持對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)治療，只有1.5%的醫(yī)師選擇放射治療作為一線治療方法[5]。因此，在我國，根治性前列腺切除術(shù)質(zhì)量決定了局限性前列腺癌的預(yù)后。而膀胱尿道吻合術(shù)作為根治性前列腺切除手術(shù)后不可或缺的一部分，就顯得極為重要。腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)具有開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，被眾多患者所接受，但也大大地考驗(yàn)了泌尿外科醫(yī)師的技術(shù)和膽識(shí)。隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用和技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)迅速發(fā)展，而與之附帶的尿流重建術(shù)，也在不斷發(fā)展。據(jù)研究[7-8]表明，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)具有手術(shù)療效良好、微創(chuàng)、腸道功能恢復(fù)迅速和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，已被越來越多的泌尿外科醫(yī)師推薦作為首選治療方式。

3.3 吻合質(zhì)量對(duì)術(shù)后的影響

3.3.1 膀胱與后尿道吻合法 結(jié)合實(shí)際圍手術(shù)期的情況，吻合質(zhì)量的高低，與術(shù)后并發(fā)癥的多少和尿控功能恢復(fù)的好壞，有著直接聯(lián)系。在實(shí)際操作中，由于盆腔空間范圍窄，持針和縫合等看似基本的操作也變得相對(duì)困難，臨床經(jīng)常遇到腹腔鏡和器械之間的“筷子效應(yīng)”[9]，使一些泌尿外科醫(yī)師對(duì)此術(shù)式心生敬畏，不敢輕易嘗試，特別是對(duì)于未熟練掌握縫合技術(shù)的醫(yī)師來說，該術(shù)式有較長的學(xué)習(xí)曲線和較大的掌握難度[10-12]。2000年，全球第一臺(tái)腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人達(dá)芬奇獲批上市，提供了一個(gè)有別于傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的全新技術(shù)路徑。但是，經(jīng)過二十多年的發(fā)展，到2022 年底，全國各大醫(yī)院的裝機(jī)總量?jī)H300 余臺(tái)，西南片區(qū)裝機(jī)量不足20 臺(tái)，這顯然與龐大的手術(shù)量不成正比，估計(jì)未來很長一段時(shí)間，絕大多數(shù)的根治性前列腺切除術(shù)，仍然將通過傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)行。因此，發(fā)展簡(jiǎn)便而有效的腹腔鏡下膀胱尿道吻合技術(shù)，是當(dāng)務(wù)之急。膀胱與后尿道吻合方式可分為間斷和連續(xù)兩種。間斷縫合方法為：在膀胱與尿道殘端前后壁對(duì)合行間斷縫合6～8 針[13]，但由于縫合時(shí)，每針均需重復(fù)操作進(jìn)針、出針和打結(jié)等步驟，導(dǎo)致縫合時(shí)間相對(duì)較長[14]，臨床上較少應(yīng)用此法。

3.3.2 雙針連續(xù)吻合法 目前，常用的吻合法為雙針或單針連續(xù)吻合法。雙針連續(xù)吻合法是2003 年由VAN VELTHOVEN 等[15]首次提出，為了防止雙針線之間相互視覺干擾，該方法使用兩根尾部打結(jié)的非同色縫線，將結(jié)頭留在膀胱漿膜層外，以避免腔內(nèi)異物致結(jié)石形成，縫針依次于5 點(diǎn)（逆時(shí)針）和6 點(diǎn)半位（順時(shí)針）進(jìn)針，并持續(xù)縫合成為一整圈，待尿管置入后，于12 點(diǎn)處固定，在當(dāng)時(shí)的條件下，該方法是一種較好的吻合方法，開創(chuàng)了雙針連續(xù)吻合法的先河，隨后在國內(nèi)外廣泛使用，成為雙針吻合的經(jīng)典技法。但其有明顯的缺點(diǎn)：同一縫線連續(xù)縫合，容易松動(dòng)，導(dǎo)致過松或過緊，造成吻合口瘺或狹窄；只是從顏色的區(qū)別上試圖減少雙針干擾，沒有從根本上徹底解決兩針互相干擾的問題。針對(duì)此，張旭等[9]提出“單針連續(xù)鎖邊縫合法”，此法可促使膀胱后壁得到加強(qiáng)，但由于是反手進(jìn)針，其吻合口的右側(cè)壁相對(duì)薄弱，尿道方向容易撕脫，形成尿瘺，這也是膀胱尿道吻合口瘺形成的原因之一，而且該法對(duì)操作人員縫合水準(zhǔn)要求較高，且縫合時(shí)間較長。SIMONE 等[16]對(duì)VAN VELTHOVEN 兩針（左、右針）連續(xù)縫合法進(jìn)行了改進(jìn)，在6 點(diǎn)處穿過膀胱黏膜（由外至內(nèi)），對(duì)于尿道后壁肌筋膜層的縫合，采取橫向縫合。左針自右向左，右針自左向右；對(duì)于膀胱和尿道，均予以全層連續(xù)縫合，分別為：由外向內(nèi)和由內(nèi)向外。而縫合位點(diǎn)也因其部位不同有所差別，左側(cè)以7 點(diǎn)、9 點(diǎn)、10 點(diǎn)和11 點(diǎn)為主，右側(cè)以5 點(diǎn)、3 點(diǎn)、2 點(diǎn)和1 點(diǎn)為主，兩線均通過12 點(diǎn)，并于此點(diǎn)位處打結(jié)，可提高患者控尿力。與PATEL 等[17]報(bào)道的吻合方法基本相同。

3.3.3 3U 縫合法 ZARRELLI 等[18]報(bào)道了“3U 縫合法”：采用3 根2-0 Monocryl 縫線呈“U”字形縫合，第1“U”形縫合始于5 點(diǎn)位處，分別縫合膀胱（由外向內(nèi)）、尿道（由內(nèi)向外），并在7 點(diǎn)位尿道處進(jìn)針（由外向內(nèi)），膀胱處出針（由內(nèi)向外），再用Lapra-Ty夾固定縫線；而第2和第3“U”形縫合與上述方法一致，但起始和終點(diǎn)的位置不同。第2“U”形縫合始于1 點(diǎn)位，終于3 點(diǎn)位，第3“U”形縫合始于9點(diǎn)位，終于11點(diǎn)位。

3.3.4 V－LocTM180 縫線雙針縫合法 由MANGANIELLO 等[19]提出，用V－LocTM180 縫線縫合，是一種在VAN VELTHOVEN 縫合法基礎(chǔ)上改進(jìn)的技術(shù)，特點(diǎn)是線尾處帶有環(huán)。始于6點(diǎn)位，順時(shí)針持續(xù)縫合3 至4 針，膀胱和尿道方向同上，最后1 針需用Lapra-Ty 夾在膀胱上進(jìn)行固定，再用同樣的方法，于5點(diǎn)位縫合。該法利用縫線倒鉤，減少了助手縫線牽引，避免了縫線松散，并且不需要打結(jié)，但仍存在一些不足：該法均為單手操作，用右手縫合1點(diǎn)位至5 點(diǎn)位時(shí)，需有較強(qiáng)的正向和反向縫合能力，操作較困難。

3.4 雙手吻合法的優(yōu)點(diǎn)

筆者檢索了最近幾年的文獻(xiàn)，了解了各種主流吻合方式[20-21]，熟悉了上述各種縫合方法，并經(jīng)過充分改良和臨床實(shí)踐后，采用2-0 強(qiáng)生Ethicon STRATAFIX 免打結(jié)倒刺縫合線，設(shè)計(jì)了“雙手吻合法”。雙手吻合法的優(yōu)點(diǎn)包括：1）雙手吻合擁有縫合位置優(yōu)勢(shì)，分別行左右兩半圈吻合，相對(duì)于張旭等[4]報(bào)道的“單針連續(xù)鎖邊縫合法”，避免了因單右手行右側(cè)膀胱尿道吻合時(shí)，出現(xiàn)反手吻合，以致進(jìn)針、出針位置角度不好，導(dǎo)致吻合質(zhì)量下降，亦避免了尿道方向撕脫而形成的尿瘺；2）采用帶雙向反錨鉤的可吸收縫線分邊縫合，對(duì)縫線進(jìn)行牽拉收緊時(shí)，整個(gè)吻合口大小具有穩(wěn)定作用，VAN VELTHOVEN 等[15]報(bào)道，上述操作會(huì)使吻合口縮小太多，雙手吻合法則可保持吻合口大小穩(wěn)定；3）免去了上述方法需準(zhǔn)備不同顏色縫線和打單結(jié)的繁瑣過程，符合人體雙手配合習(xí)慣，在保證成功率的情況下，適當(dāng)?shù)毓?jié)約了縫合時(shí)間[8]；4）該吻合法不僅可用于前列腺癌的尿道吻合，還能用于膀胱癌中的膀胱尿道吻合，甚至是機(jī)器人手術(shù)也可嘗試運(yùn)用，具有通用性。此吻合法表面上看，對(duì)于非左利手的術(shù)者，有著較長的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)于能熟練操作腹腔鏡的術(shù)者來說，僅需要數(shù)次手術(shù)實(shí)踐操作練習(xí)，或在模型上練習(xí)雙手配合，就可掌握該吻合法，這在本科室已得到印證。

3.5 本研究的局限性

1）樣本量較少，且為單中心研究；2）觀察特點(diǎn)不夠全面，患者資料不完整，如：體重指數(shù)、性功能和胃腸道恢復(fù)時(shí)間等未被納入。有待今后逐步聯(lián)合其他醫(yī)院相關(guān)科室資料，使用該吻合法，行多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，改良雙手吻合法可操作性強(qiáng)，且學(xué)習(xí)曲線短，術(shù)后并發(fā)癥少。將改良雙手吻合法應(yīng)用于腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)膀胱尿道吻合中，安全性高，患者恢復(fù)快速。值得臨床推廣應(yīng)用。