急性胃腸損傷的中西醫(yī)治療進展*

張?zhí)熳g 高萬朋 王 邈 劉 倩

急性胃腸功能損傷(Acute gastrointestinal functioninjury,AGI)是一種胃腸道急性病理改變,常繼發(fā)創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變,以胃腸道黏膜損害、運動及屏障功能障礙為主要特點。此病作為多器官功能障礙(Multipleorgan dysfunctionsyndrome,MODS)的一部分,可導(dǎo)致嘔吐、胃潴留、腹瀉、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受、腸梗阻,甚至引發(fā)腹腔間隔室綜合征等[1]。2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)腹部問題工作組(WGAP)對危重癥患者的AGI 進行了定義和分級[2]。該病是危重癥患者的常見并發(fā)癥,多項臨床研究證實,超過60%的危重癥患者會發(fā)生胃腸道損傷[3]。并且通過臨床研究還認識到胃腸道不僅是膿毒癥、多器官功能障礙綜合征的靶器官,也是損傷的激發(fā)器官[4]。因此,AGI在危重疾病診治中越來越受到重視,成為許多重癥醫(yī)學(xué)研究者的研究方向,是預(yù)防和治療膿毒癥、MODS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。結(jié)合中西醫(yī)對于AGI的診治方法總結(jié)如下。

1 西醫(yī)診療概況

1.1 臨床表現(xiàn)AGI主要的臨床癥狀包括嘔吐、反流等腹內(nèi)高壓,胃潴留,腹瀉,消化道出血,下消化道麻痹,腸管擴張以及食物不耐受綜合征等。

1.2 急性胃腸損傷的生物學(xué)標志物介于對胃腸功能損傷及治療的研究,需要尋找生物學(xué)標志物來作為評價指標。

二胺氧化酶(DAO)主要分布于小腸黏膜絨毛尖端,是組胺代謝的主要酶,是反應(yīng)小腸黏膜完整性和成熟度的指標,可用于評估炎癥性腸疾病的小腸損傷及急性的腸系膜缺血[5-7]。另一項研究中,DAO水平在重癥胰腺炎中明顯上升,與胃腸道功能障礙及疾病嚴重程度相關(guān),可作為評估胃腸道黏膜屏障功能的指標[8]。

瓜氨酸主要在小腸上皮細胞合成,受腸谷氨酰胺代謝的終產(chǎn)物產(chǎn)生的一種氨基酸,目前研究認為,瓜氨酸水平能夠根據(jù)腸道功能的狀態(tài)而改變,在腸黏膜萎縮的情況下,其濃度與腸功能狀態(tài)有關(guān),因此可以作為胃腸道功能的良好指標[9-11]。

腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)主要存在于腸道絨毛頂端的成熟細胞胞質(zhì)中,在腸道發(fā)生缺血、缺氧等損傷時,IFABP經(jīng)毛細血管及淋巴管釋放入血,能夠反映腸道缺血及黏膜損傷的指標[12]。

D-乳酸是細菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物,能夠反映腸黏膜的通透性。因人體內(nèi)不具有對D-乳酸快速代謝的酶系統(tǒng),因此,腸道黏膜損傷時,早期血漿中D-乳酸即可升高[12]。

內(nèi)毒素在正常人群體內(nèi)含量較低,可自行排出體外,但在胃腸道黏膜缺血、壞死,黏膜屏障被破壞時,大量內(nèi)毒素可釋放入血,能夠反映患者胃腸功能損傷的嚴重程度,因此檢測內(nèi)毒素水平對臨床治療和預(yù)后評估有一定意義[13]。此外還有一些血清標志物如三葉因子家族、緊密連接蛋白、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等也有相關(guān)研究,與胃腸功能損傷有相關(guān)性。雖然研究的標志物較多,在胃腸道功能損傷也都能捕捉到標志物的相應(yīng)變化,但因胃腸道損傷機制十分復(fù)雜,與腸外器官功能之間影響較多,缺乏明確、有效、可靠的評判指標,尋找有效、靈敏的檢測指標意義重大。

1.3 發(fā)病機制供血供氧不足導(dǎo)致的胃腸黏膜損傷。在機體缺血的情況下,為保持心、腦等重要臟器的血供,內(nèi)臟包括胃腸道黏膜毛細血管收縮,腸黏膜長時間處于低灌注狀態(tài)而受損[14]。再灌注時,刺激強烈的全身炎癥反應(yīng)加劇損傷,組織微循環(huán)壞死、凋亡[15]。膿毒血癥中胃腸道血管床的橫斷面積會增加,導(dǎo)致黏膜表面缺氧,上皮細胞壞死。

腸黏膜通透性增高[16]。機體受到過度炎癥反應(yīng)、應(yīng)激、自主神經(jīng)功能紊亂等會造成胃腸道神經(jīng)功能減弱、蠕動紊亂、消化吸收功能不良,致胃黏膜通透性增加,加重胃腸黏膜損傷。機體在病理狀態(tài)下產(chǎn)生的乳酸堆積、腫瘤壞死因子、血小板激活因子、內(nèi)毒素、白介素、一氧化氮等代謝產(chǎn)物或炎癥因子的異常均可使黏膜通透性增高[17-19]。

胃腸黏膜上皮再生能力下降。長期禁食狀態(tài)或營養(yǎng)不足,缺少食物和消化道激素的刺激,腸絨毛失用性萎縮,黏膜更新和修復(fù)能力降低。同時胃酸、膽汁、蛋白酶及溶菌酶分泌減少,腸液殺菌力減弱,致病菌繁殖增強,可導(dǎo)致細菌易位[15,20]。

1.4 治療主要是糾正原發(fā)疾病,控制感染,祛除胃腸道的梗阻、麻痹及其他誘因,同時根據(jù)胃腸道功能損傷的不同特點和表現(xiàn)給予針對性處理[21]。

2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會急性胃腸損傷共識將AGI分4級,并分別給予相應(yīng)處理方案[2]。Ⅰ級:有發(fā)生胃腸功能障礙或衰竭的風(fēng)險(指胃腸道功能部分受損)。治療:全身情況在逐漸改善,給予靜脈補液,盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng),減少應(yīng)用損傷胃腸動力的藥物,不需給予針對胃腸道的治療。Ⅱ級:胃腸功能不全(胃腸道的消化吸收功能紊亂,導(dǎo)致營養(yǎng)不足,但還沒有影響到全身)。治療:給予促胃腸動力藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)、減輕腹腔內(nèi)高壓等措施。Ⅲ級:胃腸功能衰竭(經(jīng)干預(yù)治療后仍不能恢復(fù),全身情況不能得到改善)。治療:排除未診斷的其他腹腔疾病如膽囊炎、腹膜炎等,給予監(jiān)測和治療腹腔內(nèi)高壓;停用可導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物;避免早期腸外營養(yǎng),以防止增加院內(nèi)感染率;可試探性少量給予腸內(nèi)營養(yǎng)。Ⅳ級:胃腸功能衰竭,并嚴重影響其他臟器功能(發(fā)展為危及生命的因素,伴有多臟器功能不全和休克)。治療:此階段保守治療無效,需剖腹探查手術(shù)或其他急救處理(如應(yīng)用結(jié)腸鏡行結(jié)腸減壓)。

2 中醫(yī)診療概況

2.1 病名病位中醫(yī)學(xué)中尚無“急性胃腸損傷”的病名,但根據(jù)此病的臨床表現(xiàn)及特點可歸屬于“痞滿、腹脹、反胃、腸痹、便血”等胃腸病證范疇[21,22]。病位主要在脾胃,與心、肝、肺、腎、大腸、小腸關(guān)系密切。

2.2 病因病機此病病因主要為脾胃虛弱,暴病傷脾。此病病機較復(fù)雜,汪曉奕[22]認為此病由氣機逆亂、熱毒蘊結(jié)、久病體虛、外邪損傷等因素造成,初期以“熱毒、血瘀”的邪實為主;中后期以“脾胃氣虛”的本虛為主。高天野等[21]認為病機主要為脾胃升降失常,與肝失疏泄,腎失關(guān)約相關(guān)。高薇薇等[23]同樣認為病機主要是氣機逆亂、脾胃功能失調(diào)。方曉磊等[24]認為急性胃腸損傷多表現(xiàn)為陽氣受損,以氣虛、血瘀、陽虛為多?？傮w來說,基本病機一致,均為脾胃升降失常、氣機逆亂,本質(zhì)是本虛標實。

脾胃為“后天之本,氣血生化之源”。脾主運化,胃主受納,若脾胃功能減退,則無以運化水谷精微,導(dǎo)致小腸泌清別濁和大腸通降的功能異常,可出現(xiàn)食欲不振、痞滿、腹脹、便溏等,以致乏力懶言、消瘦等癥。脾主升清,脾氣升,則水谷精微得以輸布,胃主降濁,胃氣降,則水谷及糟粕得以下行,《臨證指南醫(yī)案》云:“脾宜升則健,胃宜降則和”。若脾胃功能異常,升降失衡,水谷無以運化,氣血生化無源,可出現(xiàn)乏力、消瘦、眩暈等癥狀。脾主統(tǒng)血,統(tǒng)攝血液循行于脈中,不至溢于脈外,若脾胃功能減退,則可出現(xiàn)便血、尿血等各種出血類病癥。從中醫(yī)學(xué)角度能很好地解釋胃腸功能損傷后出現(xiàn)的諸癥,并應(yīng)用調(diào)理脾胃的方法恢復(fù)胃腸功能,改善臨床癥狀,從而為改善患者狀態(tài),為原發(fā)疾病的治療及恢復(fù)打基礎(chǔ)?！镀⑽刚摗吩?“胃為谷之海,飲食入胃,而先輸脾歸肺……以養(yǎng)周身”“脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,故其人壽……脾胃不和,谷氣下流,收藏之令行,故其人夭。脾胃和則健,不和則夭”。充分說明了脾胃功能正常則可令水谷精微運輸?shù)饺硪跃S持機體正常生理功能,脾胃功能失調(diào)則影響氣血化生,從而影響健康甚至生命。

2.3 辨證分型趙勝等[25]認為急性胃腸功能衰竭可分為熱毒型、血瘀型、濕熱型、氣虛型等幾種常見類型。王益斐等[26]將166例嚴重膿毒癥AGI患者參照中醫(yī)診斷學(xué)辨證為氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊4型。其中以脾胃虛弱型最多,其次為氣機阻滯、濕熱內(nèi)蘊和氣滯血瘀等證型。

2.4 治療

2.4.1 中藥湯劑治療許多學(xué)者認為AGI為脾胃氣機失調(diào)、臟腑內(nèi)結(jié),故予宣暢氣機、通腑泄熱之法[27,28]。黃封黎等[29]運用宣脾通腑方治療危重癥患者出現(xiàn)的急性胃腸損傷,補氣與理氣藥同用,令補而不滯、理而不虛,從而改善胃腸道功能。張志光[30]在中西醫(yī)結(jié)合治療重癥患者胃腸功能損傷的對照研究中表明,大承氣湯配合西藥治療有明顯優(yōu)勢,能降低MODS發(fā)生率,改善其臨床癥狀及預(yù)后。其他研究也證實大承氣湯可以加快胃腸道蠕動,使胃腸黏膜加快修復(fù),從而恢復(fù)黏膜屏障功能,提升機體免疫調(diào)節(jié)功能,降低胃出血及腹脹發(fā)生幾率[31]。但方曉磊等[24]認為危重證患者陽氣受損,以虛證和虛實夾雜證為主,一概使用通腑瀉熱法,可能傷及正氣,加重病情,當使用溫下法,代表方劑有:溫脾湯、大黃附子湯和三物備急丸。夏國蓮等[32]運用益氣健脾法治療脾胃虛弱型危重癥患者的急性胃腸損傷,能降低APACHE-Ⅱ評分及AGI評分,降低炎癥指標(如白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原),改善胃腸黏膜屏障功能指標(如二胺氧化酶、D-乳酸),提高臨床療效。汪霞[33]運用四君子湯加減治療功能性胃腸疾病臨床療效顯著,有助于加快臨床癥狀的改善。牛素平等[34]通過對照試驗表明,四君子湯能改善持續(xù)性炎癥-免疫抑制分解代謝綜合征(PICS)脾虛型患者的臨床癥狀。藥理學(xué)家利用藥理模型發(fā)現(xiàn)四君子湯能從整體上調(diào)節(jié)胃腸道功能,具有調(diào)節(jié)胃腸活動、調(diào)節(jié)激素水平和對抗黏膜損傷的藥理作用[35-37]。

2.4.2 針灸治療針刺治療可以刺激經(jīng)絡(luò)腧穴,調(diào)和臟腑陰陽,疏通氣機。現(xiàn)代研究表明,針刺腧穴可以改變腦腸肽(BGP)水平,BGP可通過控制炎癥、修復(fù)胃腸黏膜、調(diào)節(jié)胃腸動力,達到改善胃腸道癥狀的效果。且針刺治療操作簡單,對于不能進食、吞咽困難、嘔吐等口服藥物困難的危重癥患者更加方便易行[38]。

2.4.3 穴位貼敷治療陳紅等[39]認為膿毒癥胃腸功能障礙的病機為脾陽虛,應(yīng)用肉桂粉穴位貼敷,溫運脾胃、助陽益氣,使中焦氣機調(diào)暢,小腸分清泌濁,大腸傳導(dǎo)正常,從而改善胃腸功能障礙的癥狀。穴位貼敷主要通過經(jīng)絡(luò)穴位和生物波兩大效應(yīng)發(fā)揮作用,控制炎癥反應(yīng),降低MODS發(fā)生率。

2.4.4 中藥灌腸治療高薇薇等[40]認為急性胃腸功能障礙患者以氣陰兩虛為主,氣虛無以傳導(dǎo)糟粕,停于體內(nèi),瘀久化熱,耗損陰液,選用增液通腑逐瘀方,通過“通腑攻下”之法,可養(yǎng)陰增液、潤腸通便,配合清熱解毒、活血通絡(luò)。攻下類藥物具有促進胃腸道蠕動、清除內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)胃腸道激素水平、改善腸道血液循環(huán)等作用,能減輕腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,控制炎癥反應(yīng),改善臨床癥狀。同時對于腹痛嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食或術(shù)后不宜口服藥物等危重癥患者,中藥灌腸更易執(zhí)行。

3 討論

AGI在危重癥的發(fā)展過程中占有重要地位。目前研究認為,胃腸功能損傷與膿毒癥、多發(fā)傷等危重癥關(guān)系密切,既可以作為全身炎癥反應(yīng)綜合征的始動器官,導(dǎo)致膿毒癥,又是危重癥損傷的受累器官。如胃腸道可以通過腸道機械屏障損傷,引起細菌易位,同時激活免疫屏障,形成大量炎癥因子,最終引起膿毒癥、MODS等。而膿毒癥可以通過炎癥反應(yīng)、缺血缺氧、營養(yǎng)不足等導(dǎo)致腸黏膜損傷、胃腸道功能障礙。因此急性胃腸功能損傷的發(fā)生,往往提示病情加重或預(yù)后不良,需要盡快的干預(yù)治療,提高臨床重視[41,42]。

中西醫(yī)方面均十分重視胃腸道的臨床功能及損傷的影響,中醫(yī)認為脾胃為后天之本,“得胃氣則生,失胃氣則死”,脾胃功能失調(diào)對人體五臟六腑、氣血津液均會產(chǎn)生很大的影響,延遲疾病恢復(fù)或?qū)е录膊∵M展,因此,治療胃腸功能損傷、恢復(fù)胃腸道正常功能十分重要。綜上所述,中西醫(yī)的治療雖方式用藥不同,但有其共同特點,西醫(yī)治療保證胃腸道的通暢,改善胃腸環(huán)境,恢復(fù)胃腸功能,與中醫(yī)調(diào)暢氣機同理,因此,中西醫(yī)治療方式可取長補短,結(jié)合應(yīng)用,如腸外營養(yǎng)支持可保證患者基礎(chǔ)能量供應(yīng),而中藥湯劑可改善胃腸功能,針對危重癥患者各階段不同情況,采取適當?shù)氖侄?共同應(yīng)對急性胃腸功能損傷,盡快改善以逆轉(zhuǎn)病情。雖然中西醫(yī)都開始重視危重患者胃腸功能損傷的診治,但實際的治療效果還存在不足,胃腸功能損傷的生物學(xué)標志物還在不斷探索發(fā)現(xiàn)中,需要可靠的生物學(xué)標志能清晰地對胃腸功能損傷情況進行評價和分級。中醫(yī)藥的療效尚缺乏評價標準,作用機制和靶點也不明確,但中醫(yī)藥獨特的理論體系,對胃腸功能改善效果毋庸置疑,且治療手段多樣,值得進一步深入研究。