我國醫(yī)療器械可及性制度現(xiàn)狀分析與展望*

李 晶

（國家藥品監(jiān)督管理局高級研修學(xué)院，北京 100073）

可及性是描述公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)達程度常用概念，常用于藥品醫(yī)療器械產(chǎn)品、殘疾人福利、養(yǎng)老保險、社會護理等衛(wèi)生服務(wù)機制的研究中，以形容獲取這些產(chǎn)品或服務(wù)的難易程度［1-5］。醫(yī)療器械的可及性，是指人們在一定的物質(zhì)條件下可以方便、快捷、經(jīng)濟地獲取到所需的醫(yī)療器械。目前以日常情況下藥品可及性的研究居多，如孫琪等［6］、許淑紅等［7］從政策層面提出了提升兒童用藥可及性的建議；鄭秉文等［8］系統(tǒng)梳理了國內(nèi)罕見病用藥保障政策及實踐經(jīng)驗；陳紅斗等［9］分析了抗腫瘤藥物的可及性和應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械可及性相關(guān)研究偏少。然而在突發(fā)公共衛(wèi)生事件或存在其他嚴重威脅公眾健康的緊急事件時，醫(yī)療器械可及性的制度儲備顯得尤其重要［10］。本研究中在分析我國醫(yī)療器械可及性制度建設(shè)進展的基礎(chǔ)上，探討了在突發(fā)公共衛(wèi)生事件或存在其他嚴重威脅公眾健康的緊急事件等特殊情形下實現(xiàn)醫(yī)療器械可及性的問題，并對其制度的完善和發(fā)展提出了建議。

1 我國醫(yī)療器械可及性制度

1.1 理論提出

“可及”已成為健全基本公共服務(wù)體系的核心目標(biāo)［11］。2019 年實施的《藥品管理法》已在第三條中寫入“可及”，將其作為與“安全、有效”同等重要的目標(biāo)。藥品可及性入法，實質(zhì)上反映了藥品監(jiān)管目標(biāo)從僅強調(diào)“安全有效”到“可及可用與安全有效并重”的轉(zhuǎn)變。日常藥物的可及性與知識產(chǎn)權(quán)保護、藥價機制、消費者支付能力及供應(yīng)鏈等因素均有關(guān)系［12］。但目前對于專利制度實現(xiàn)藥物可及性的作用仍有較大爭議［13］。有學(xué)者認為，“除專利制度之外，刑事司法審判制度、藥品注冊審批制度、醫(yī)療保險制度等配套制度均將在解決藥物可及性問題上發(fā)揮積極作用”［14］。對于醫(yī)療器械可及性，盡管目前尚無官方文件或法律法規(guī)的直接規(guī)定，但2021 年修訂實施的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）已規(guī)定了與之相關(guān)的若干制度。

對于醫(yī)療器械的管理，《條例》第一條中有直接規(guī)定，“安全有效”一直是傳統(tǒng)的管理目標(biāo)，并構(gòu)建了確保該目標(biāo)得以實現(xiàn)的法規(guī)體系和配套制度。隨著人們對健康需求的關(guān)注度越來越高，“安全有效”已不足以完全概括醫(yī)療器械的管理目標(biāo)，需用“可及”加以補充?！翱杉啊笔菍Α鞍踩行А钡难永m(xù)和超越?！鞍踩行А备P(guān)注單個產(chǎn)品的質(zhì)量和風(fēng)險，為微觀目標(biāo)。“可及”更關(guān)注整個產(chǎn)業(yè)的量級和規(guī)模，為宏觀目標(biāo)。一定的行業(yè)規(guī)模、充足的產(chǎn)品數(shù)量、合理的類別結(jié)構(gòu)、快捷的配送系統(tǒng)是實現(xiàn)醫(yī)療器械可及性不可或缺的前提。我國醫(yī)療器械行業(yè)產(chǎn)業(yè)在經(jīng)歷了前期的發(fā)展積累后，特別是在經(jīng)歷了一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件的洗禮后，應(yīng)進一步加強醫(yī)療器械可及性制度的建設(shè)。

1.2 影響因素

世界衛(wèi)生組織曾將基本藥物的可及性定義為“患者或消費者能夠在合理的距離內(nèi)方便地在醫(yī)療機構(gòu)獲得，并在經(jīng)濟上可負擔(dān)”，并指出影響公眾獲得藥品的4個因素是藥品的合理選擇與使用、可承受的藥品價格、持續(xù)的資金支持和可靠的供應(yīng)體系［15］。在非緊急情形下，這些因素也會影響到醫(yī)療器械的可及性。但在緊急情形下，醫(yī)療器械可及性的影響因素主要有以下2個。

1）新產(chǎn)品的快速審批。應(yīng)對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件或其他危及公眾健康的緊急事件時，往往嚴重依賴于新的醫(yī)療產(chǎn)品，如對癥的新藥、針對性的疫苗或醫(yī)療器械等。醫(yī)療器械新產(chǎn)品要快速審批上市，也要解決審批程序和審評標(biāo)準等關(guān)鍵問題。短期內(nèi)要快速實現(xiàn)新產(chǎn)品的可及性，一是依靠簡化審批程序減少中間環(huán)節(jié)，二是在程序不減少的前提下壓縮各個審評環(huán)節(jié)的時間，三是豁免和放寬某方面的審評標(biāo)準。3 種途徑共同的目的均為通過壓縮產(chǎn)品審評用時實現(xiàn)產(chǎn)品快速審批上市，以滿足緊急需要。

2）未上市產(chǎn)品的直接使用。一些新產(chǎn)品在初步驗證有效后經(jīng)特定授權(quán)直接用于臨床一線，往往更能滿足可及性需求。未上市產(chǎn)品的授權(quán)使用是緊急情形下的非常之舉，它不是一項新產(chǎn)品的注冊審批，因此無需歷經(jīng)整個常規(guī)審批流程。對于已上市的醫(yī)療器械產(chǎn)品，如果經(jīng)緊急授權(quán)后適用于新的適應(yīng)證或拓展了新的適用范圍，也有利于緊急情形下可及性的滿足。

2 建設(shè)現(xiàn)狀

2.1 以審批方式實現(xiàn)

2.1.1 醫(yī)療器械應(yīng)急審批程序

2009 年8 月，我國發(fā)布了首版《醫(yī)療器械應(yīng)急審批程序》（以下簡稱《審批程序》），旨在有效預(yù)防、及時控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害，確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急所需醫(yī)療器械盡快完成審批。2021年12月，修訂后的《審批程序》發(fā)布實施。其中規(guī)定，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急所需，且在我國境內(nèi)尚無同類產(chǎn)品上市，或雖在我國境內(nèi)已有同類產(chǎn)品上市，但產(chǎn)品供應(yīng)不能滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理需要，并經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（簡稱國家藥監(jiān)局）確認的境內(nèi)第三類和進口第二類、第三類醫(yī)療器械的審批，均適用該程序。應(yīng)急審批主要解決的是突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的器械可及可用的問題，因而屬于醫(yī)療器械可及性制度的一部分。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，國家藥監(jiān)部門按統(tǒng)一指揮、早期介入、隨到隨審、科學(xué)審批的原則進行應(yīng)急審批工作。應(yīng)急審批程序的啟動及終止時間點由國家藥監(jiān)局根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情形和發(fā)展情況決定。該程序是唯一明確適用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對的審批程序，但審評審批的步驟并未減少，標(biāo)準也未降低，其主要通過壓縮各步驟用時以應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

2.1.2 醫(yī)療器械優(yōu)先審批程序

根據(jù)2016 年10 月發(fā)布的《醫(yī)療器械優(yōu)先審批程序》，可對符合條件的境內(nèi)第三類及進口第二類和第三類醫(yī)療器械產(chǎn)品實行優(yōu)先審批。該程序主要適用于罕見病、腫瘤、老年人或兒童特有或多發(fā)疾病使用的醫(yī)療器械，國內(nèi)無同品種產(chǎn)品上市的臨床急需器械及列入國家科技重大專項或國家重點研發(fā)計劃的醫(yī)療器械。對于符合規(guī)定的，根據(jù)申請時間單獨排序，優(yōu)先安排技術(shù)審評、注冊質(zhì)量管理體系核查和行政審批。這里的優(yōu)先審批是相對常規(guī)審批而言的，從內(nèi)容上看，它是通過“插隊”單列的方式加快審評步伐，進而滿足罕見病及特殊人群的用械需求。通過優(yōu)先審批程序，能在一定程度上解決一些特定種類疾病、老年人和兒童特發(fā)病所用的醫(yī)療器械或列入相關(guān)國家科技計劃的醫(yī)療器械的可及可用問題，但它對緊急情形下實現(xiàn)醫(yī)療器械的可及性助益不大。

2.1.3 創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序

2014 年3 月發(fā)布的《創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序》（2018 年修訂后更新為《創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序》）主要適用于創(chuàng)新醫(yī)療器械的特別審批。該程序為技術(shù)國際領(lǐng)先、產(chǎn)品工作原理或作用機理國內(nèi)首創(chuàng)、完成前期研究且樣品定型的創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品開辟“綠色通道”，在要求不降低、程序不減少的前提下，由國家藥監(jiān)部門早期介入和實地指導(dǎo)，從而加快技術(shù)具有創(chuàng)新性、產(chǎn)品具有首創(chuàng)性并有較大臨床應(yīng)用價值的創(chuàng)新醫(yī)療器械上市步伐。該程序?qū)τ趧?chuàng)新醫(yī)療器械的條件設(shè)置了較高的要求，主要是為了鼓勵醫(yī)療器械研發(fā)創(chuàng)新和促進新技術(shù)新產(chǎn)品的發(fā)展，有利于滿足人們對高品質(zhì)醫(yī)療器械的需求，促進了創(chuàng)新醫(yī)療器械的可及性。但該“綠色通道”仍然難以實現(xiàn)緊急情形下的醫(yī)療器械可及性。

2.1.4 醫(yī)療器械附條件審批制度

醫(yī)療器械附條件審批，是指對于治療嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病的醫(yī)療器械，在充分考慮產(chǎn)品上市前后研究數(shù)據(jù)平衡性和綜合評價產(chǎn)品上市的風(fēng)險收益后，認為該醫(yī)療器械確有療效且能發(fā)揮臨床價值時予以附條件審批上市的制度。審批時的附帶條件，一是繼續(xù)完成上市前臨床試驗；二是開展新的上市后臨床研究；三是補充上市后產(chǎn)品的臨床使用信息。附條件批準上市的目的，是增加患嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病患者及時使用新器械的機會。因此，即使該醫(yī)療器械未完成全部的臨床評價活動，亦可附條件審批上市，但申請人、注冊人在申報產(chǎn)品注冊申請過程中及附條件批準上市后，應(yīng)按既定臨床試驗方案繼續(xù)開展臨床試驗和完成其他研究工作。在2021 年版《條例》正式確立醫(yī)療器械附條件審批制度前，國家藥監(jiān)局醫(yī)療器械技術(shù)審評中心就已發(fā)布了一個指導(dǎo)性的文件［16］?？梢姡t(yī)療器械附條件審批的優(yōu)勢在于產(chǎn)品審批時能先豁免上市前的部分臨床試驗活動，將常規(guī)審批前應(yīng)完成的臨床試驗活動轉(zhuǎn)移到持證后進行。附條件審批制度的確立，有利于滿足罕見病患者、嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病患者的需求，促進了一些特定器械的可及性。

2.2 非審批方式實現(xiàn)

2.2.1 醫(yī)療器械臨床拓展性應(yīng)用

醫(yī)療器械拓展性臨床試驗，是指患有危及生命且尚無有效治療手段疾病的患者，可在開展臨床試驗的機構(gòu)內(nèi)使用尚未批準上市的醫(yī)療器械的活動和過程。2019年8月，國家藥監(jiān)局發(fā)布了相關(guān)征求意見稿。

2019年10 月，上海率先發(fā)布了《上海市試點開展醫(yī)療器械拓展性臨床試驗的實施意見》，規(guī)定對患危及生命且尚無有效治療手段疾病的受試者，經(jīng)知情同意后可在符合條件的試點臨床試驗機構(gòu)內(nèi)，使用初步觀察可能獲益、臨床試驗結(jié)果顯示有效的試驗用醫(yī)療器械。該意見適用于未入組的受試者，即該患者由于臨床試驗機構(gòu)已按臨床試驗方案完成病例的入選，已不能參加正在開展的臨床試驗。隨著2021 年版《條例》第二十九條的出臺，醫(yī)療器械拓展性臨床試驗制度正式得以確立。

臨床拓展性應(yīng)用對醫(yī)療器械可及性的貢獻在于其拓寬了一些身患嚴重疾病但卻無有效治療手段疾病患者的求生途徑，盡管使用的不是已審批上市的醫(yī)療器械，但對這種臨床急需的緊急情形仍有重要意義。其實質(zhì)上是一種在醫(yī)療器械臨床試驗機構(gòu)內(nèi)針對未上市器械的緊急授權(quán)使用制度。

2.2.2 醫(yī)療器械緊急使用授權(quán)制度

2021 年版《條例》第十九條第二款規(guī)定，出現(xiàn)特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件或其他嚴重威脅公眾健康的緊急事件時，國務(wù)院衛(wèi)生主管部門可根據(jù)預(yù)防、控制事件的需要提出緊急使用醫(yī)療器械的建議，經(jīng)國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門組織論證同意后可以在一定范圍和期限內(nèi)緊急使用。這是在醫(yī)療器械行政法規(guī)的層面對醫(yī)療器械緊急使用授權(quán)制度賦予法律地位。

醫(yī)療器械緊急使用授權(quán)制度在國外已得到廣泛且長期應(yīng)用，但在我國才剛剛起步。該制度針對緊急情形下醫(yī)療器械可及性的實現(xiàn)問題給出了解決辦法，即讓未審批的產(chǎn)品在一定條件下先使用，或讓已審批上市的產(chǎn)品拓展新的適用范圍。它產(chǎn)生的可及性強度較大，且覆蓋的群體數(shù)量多，在現(xiàn)行醫(yī)療器械可及性制度中具有一定的優(yōu)勢和特色。

3 現(xiàn)行制度實現(xiàn)可及性的不足

通過對醫(yī)療器械應(yīng)急審批、優(yōu)先審批、創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查、臨床拓展性應(yīng)用和附條件審批等現(xiàn)行醫(yī)療器械可及性制度的比較分析，可發(fā)現(xiàn)其適用對象和可及性的路徑均不同（見表1），且在應(yīng)對緊急情形時均有較大的不足，主要體現(xiàn)為以下3點。

表1 醫(yī)療器械可及性相關(guān)制度比較Tab.1 Comparison of systems related to the accessibility of medical devices

1）制度定位與緊急情形不完全匹配。五項制度中，只有醫(yī)療器械應(yīng)急審批才是明確適用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的產(chǎn)品審批制度，其余4項制度的定位或為解決罕見病或特殊人群多發(fā)病，或為推動創(chuàng)新技術(shù)在醫(yī)療器械中的應(yīng)用，或為臨床危重癥患者提供試驗用醫(yī)療器械。其中，醫(yī)療器械臨床拓展性應(yīng)用和附條件審批雖均以“嚴重危及生命且尚無有效治療手段疾病的醫(yī)療器械”為適用對象，但這些危重病癥只對個別或部分相關(guān)患者構(gòu)成緊急狀況，因此，這兩項制度對于解決大范圍的緊急情形下的醫(yī)療器械可及性作用有限。

2）制度路徑不足以應(yīng)對緊急情形。5 項制度中，應(yīng)急審批、優(yōu)先審批和創(chuàng)新醫(yī)療器械的特別審查，均是采用加快審評路徑來加強醫(yī)療器械的可及性。從程序要求上看，3 項審批制度共同的要求是“程序不減少、標(biāo)準不降低”，均為通過提高各環(huán)節(jié)的工作效率以節(jié)省時間，從而實現(xiàn)醫(yī)療器械的可及。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件和嚴重危及公眾健康的緊急事件中，嚴格要求應(yīng)急審批的每項程序均不能減少，審評標(biāo)準均不能變，其實不利于緊急事態(tài)的控制。醫(yī)療器械臨床拓展性應(yīng)用雖允許特定患者在臨床試驗機構(gòu)內(nèi)直接使用試驗用的醫(yī)療器械，但其受到臨床試驗活動的巨大限制，也不足以應(yīng)對大范圍內(nèi)的緊急情形。另外，醫(yī)療器械附條件審批雖靈活地采取了豁免部分臨床評價活動的方式來加強醫(yī)療器械的可及性，但它仍受到冗長審批程序的限制，審批耗時較長，幾乎不能助益緊急情形應(yīng)對。

3）制度手段不能滿足緊急情形的需要。五項制度中，僅1 項為授權(quán)使用制度，其余4 項均為產(chǎn)品審批制度，說明強化醫(yī)療器械可及性的直接手段還不多。換言之，這四項制度僅解決了產(chǎn)品的審評問題，并不能完全解決緊急情形下醫(yī)療器械的可及性問題。凡屬審批，一般均有較復(fù)雜的流程和嚴格的標(biāo)準。而緊急情形下的可及性以及時可用為首要要求。故5 項制度均有缺陷。因此，應(yīng)探索在緊急情形下直接授權(quán)使用未上市醫(yī)療器械的可行性，以充實應(yīng)對緊急情形所需的制度手段。

4 我國醫(yī)療器械可及性制度的發(fā)展展望

4.1 “可及性”逐漸獲得明確法律地位

盡管現(xiàn)行《條例》中并未明確規(guī)定可及性，但卻在諸多新制度中體現(xiàn)了可及性的要求?！稐l例》將滿足臨床的各種需求作為一個重大目標(biāo)，分門別類地設(shè)計了相應(yīng)的配套制度。這也表明，“可用可及”有望在未來成為與“安全有效”并行的醫(yī)療器械監(jiān)管目標(biāo)，在將來有望出臺的《醫(yī)療器械管理法》中可參照現(xiàn)行《藥品管理法》規(guī)定可及性的做法，在法律層面規(guī)定醫(yī)療器械可及性的內(nèi)容。

4.2 現(xiàn)行醫(yī)療器械可及性制度將逐步完善

現(xiàn)行《醫(yī)療器械注冊與備案管理辦法》已將應(yīng)急審批和創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審查程序、醫(yī)療器械優(yōu)先審批程序等制度作為特殊注冊程序統(tǒng)一規(guī)定，為醫(yī)療器械可及性的滿足提供了制度條件。這些制度出臺較早，實踐經(jīng)驗也較豐富。其他諸如附條件審批、緊急使用授權(quán)、拓展性臨床試驗等制度由于出臺較晚，對應(yīng)的細則內(nèi)容還需進一步豐富，這將進一步推動我國醫(yī)療器械可及性制度的逐步完善。

4.3 實現(xiàn)可及性的方式將更豐富

當(dāng)前醫(yī)療器械法規(guī)體系實現(xiàn)可及性的方式以審批方式為主，輔以部分非審批方式。隨著醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)的發(fā)展，真實世界數(shù)據(jù)將在審評審批中發(fā)揮更大作用。醫(yī)療器械可及性的實現(xiàn)手段將反映監(jiān)管科學(xué)發(fā)展的成果，以非審批方式促進可及性的制度將更多。在醫(yī)療器械高速發(fā)展的推動下，擴大的產(chǎn)業(yè)規(guī)模、豐富的類別、增加的數(shù)量、親民的價格及友好的使用體驗均將提升醫(yī)療器械的可及性。在現(xiàn)代醫(yī)藥物流技術(shù)的支撐下，醫(yī)療器械應(yīng)急保障制度將助力可及性的實現(xiàn)。