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    膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的研究進(jìn)展

    2023-12-01 11:04:37吳錦張龍華曾德妙
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年31期
    關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡交叉脛骨

    吳錦,張龍華,曾德妙

    膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的研究進(jìn)展

    吳錦,張龍華,曾德妙

    云南省滇南中心醫(yī)院(紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫(yī)院)骨科診療中心,云南紅河 661199

    后交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一。后交叉韌帶損傷多為脛骨端止點的撕脫骨折,可造成膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn),易引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥。膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的治療方式較多,但因其位置較深,術(shù)中暴露困難,手術(shù)難度較大,目前尚無最佳治療方案。本文對膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    膝關(guān)節(jié);后交叉韌帶;撕脫骨折

    后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強韌的韌帶,在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷,約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點撕脫骨折,其可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,從而加速膝關(guān)節(jié)退變[1-2]。PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法較多,但對治療方法的選擇尚存在爭議。本文對膝關(guān)節(jié)PCL脛骨止點撕脫骨折相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 PCL的解剖結(jié)構(gòu)及其臨床意義

    PCL是一個連續(xù)的整體,其表面覆有一層滑膜組織,滑膜鞘內(nèi)有血管走行。PCL起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面,向后外下方走行,止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上,PCL兩端粗大,中間細(xì)小,這種結(jié)構(gòu)與其功能相適應(yīng)。股骨、脛骨附著處相對較寬,纖維分散,使附著區(qū)面積增加,附著更加牢固;其中間細(xì)小,更有利于適應(yīng)股骨髁間窩狹小的空間,可避免與前交叉韌帶或關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過程中依次緊張與松弛,纖維束間無明顯界限[3]。在無應(yīng)力條件下進(jìn)行屈伸活動時,PCL中的纖維束均松弛,僅在過伸與過屈時有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應(yīng)力條件下進(jìn)行屈伸活動時,不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張,既可防止脛骨后向移位,又可防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻、外翻和過度旋轉(zhuǎn),是膝關(guān)節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),其作用可達(dá)90%[4-5]。

    由于脛骨平臺后側(cè)PCL止點處骨皮質(zhì)較薄,部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點撕脫骨折可破壞PCL的結(jié)構(gòu),使其失去正常張力,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定,且由于PCL的牽拉作用,其止點骨折塊可進(jìn)入髁間窩,導(dǎo)致撞擊;部分游離骨折塊可能進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔,形成游離體,磨損半月板和關(guān)節(jié)面,加速膝關(guān)節(jié)退變;部分患者可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡鎖癥狀,影響膝關(guān)節(jié)活動,對患者的膝關(guān)節(jié)功能及日常生活造成嚴(yán)重影響[6]。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術(shù)治療[7]。

    2 PCL脛骨止點撕脫骨折的損傷機(jī)制及分型

    PCL撕裂損傷通常由外傷引起,主要分為兩類。一類是典型的“儀表板損傷”,即在膝關(guān)節(jié)屈曲情況下,由前向后的力量作用于脛骨近端,導(dǎo)致脛骨近端明顯后移,從而損傷PCL;另一類則是膝關(guān)節(jié)過伸傷,多見于運動中脛骨膝關(guān)節(jié)直接撞擊。此外,運動中摔倒扭傷膝關(guān)節(jié)也可導(dǎo)致PCL損傷。脛骨平臺后側(cè)多為松質(zhì)骨,抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實質(zhì)部斷裂更為常見,其約占PCL損傷的70%,這與前交叉韌帶恰好相反[8]。

    根據(jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨折塊移位程度,傳統(tǒng)Meyers和McKeever分型將其分為3型:Ⅰ型為無移位性骨折;Ⅱ型為骨折塊呈合頁狀,有軟組織鉸鏈于一側(cè)相連;Ⅲ型為完全移位性骨折。該分型對治療方式的選擇具有重要指導(dǎo)意義。但也有學(xué)者認(rèn)為,該分型并沒有考慮PCL脛骨止點撕脫范圍這一重要因素,因而提出更為細(xì)化的分型辦法。根據(jù)骨折范圍有無超出髁間窩范圍及骨折粉碎程度,將其分為三度七類,可為治療措施的選擇提供一定的參考意見[9]。

    3 PCL脛骨止點撕脫骨折的治療

    隨著CT和磁共振成像的普及應(yīng)用,PCL脛骨止點撕脫骨折的漏診越來越少。PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類,但由于影響治療決策的因素較多,對其治療方法的選擇仍存在爭議[10-11]。

    3.1 非手術(shù)治療

    PCL脛骨止點撕脫骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折復(fù)位要求較高,大多數(shù)患者需接受手術(shù)治療;傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術(shù)治療為主。有學(xué)者認(rèn)為若PCL脛骨止點撕脫骨折移位不超過3mm、膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗無明顯陽性,可采取石膏固定于膝關(guān)節(jié)功能位4~6周后,給予積極患肢功能鍛煉[12];另有學(xué)者認(rèn)為骨折移位<5mm、抽屜試驗直向位移<10mm的患者也可進(jìn)行非手術(shù)治療,如骨折移位>5mm、抽屜試驗直向位移>10mm,應(yīng)給予手術(shù)治療[13]。應(yīng)用髕骨鷹嘴化固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折,需在手術(shù)室C型臂透視下屈膝關(guān)節(jié)90°復(fù)位PCL脛骨止點撕脫骨折后進(jìn)行斯氏針固定,經(jīng)皮膚以克氏針固定髕骨至脛骨,從而減少對PCL的牽拉,有效防止脛骨上端下沉,以維持PCL低張狀態(tài),可為PCL和脛骨撕脫骨塊創(chuàng)造有利于愈合的力學(xué)環(huán)境,從而促進(jìn)骨折愈合;該方法不切開暴露脛骨撕脫骨折處,不對脛骨撕脫處骨折進(jìn)行任何處理,被認(rèn)為是PCL脛骨止點撕脫骨折非手術(shù)治療的一種特殊方式[14]。另有研究提示,操作過程中可能存在斯氏針多次進(jìn)針及固定位置欠佳等情況,并導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)活動受限、退針和感染等并發(fā)癥[15]。因此,該治療方法已逐漸被摒棄。

    3.2 手術(shù)治療

    目前,PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術(shù)治療轉(zhuǎn)為積極的手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有切開復(fù)位固定、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定和關(guān)節(jié)鏡下PCL重建三大類[16]。

    3.2.1 切開復(fù)位固定術(shù) 切開復(fù)位固定術(shù)是PCL脛骨止點撕脫骨折較為經(jīng)典的手術(shù)方式。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中,腘窩“S”形手術(shù)入路最為經(jīng)典,該入路可充分暴露骨折部位,利于骨折復(fù)位和固定;但該手術(shù)方式損傷較大,腘窩部神經(jīng)血管易受損,且術(shù)后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等[17]首次提出一種簡化的后入路,該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口,通過肌間隙暴露膝關(guān)節(jié)囊及骨折部位,損傷較小。該方法既能充分暴露骨折,也可保護(hù)好腘窩內(nèi)神經(jīng)血管,已逐漸成為PCL撕脫骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路。另有學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)改良小“S”入路,研究提示該入路損傷小,在保護(hù)好神經(jīng)血管的同時也可充分暴露骨折,且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死[18]。此外,也有后內(nèi)側(cè)切口、后外側(cè)切口等其他少見入路,其均有各自的手術(shù)適應(yīng)證。

    內(nèi)固定材料的選擇種類更多,主要有空心拉力螺釘、界面可吸收螺釘、帶線錨釘、鋼絲、鋼纜等??招睦β葆斉浜蠅|片固定較為牢固,有利于骨折塊的愈合,在臨床應(yīng)用中取得良好的療效[19-21];但該固定方法對骨折塊大小有要求,需骨折塊>螺釘直徑3倍以上方能牢固固定,否則易導(dǎo)致骨折塊破碎而失去固定作用,需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。為避免取出內(nèi)固定裝置的二次手術(shù),部分學(xué)者采用可吸收螺釘固定骨折塊。可吸收螺釘具有生物相容性好、無毒、可安全降解、不干擾放射影像檢查等優(yōu)點[22];但其強度較之金屬螺釘弱,抗扭力低,術(shù)后早期需輔助外固定保護(hù),影響早期關(guān)節(jié)活動。研究認(rèn)為可吸收螺釘可能出現(xiàn)斷裂并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損[23]。為克服單純螺釘固定能力不足的缺點,有學(xué)者在螺釘固定基礎(chǔ)上增加鋼絲固定,利用直徑0.6mm的胸骨針鋼絲貼近PCL止點部位穿骨折塊或肌腱縫合后,將鋼絲由骨性通道引出在脛骨前面收緊固定,可增強固定效果,無需術(shù)后石膏外固定,早期可鍛煉,確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能[24]。也有部分學(xué)者采取空心螺釘加帶線錨釘固定,同樣取得良好的療效[25]。對嚴(yán)重粉碎性骨折、螺釘固定困難者,雙排錨釘固定方法在加深脛骨骨折床后置入2枚帶線錨釘,復(fù)位PCL脛骨止點端骨折塊后以錨釘尾線穿骨折塊固定并再次縫合于PCL上加固固定,隨訪發(fā)現(xiàn)患者骨折愈合佳、并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能評分均良好[26]。也有學(xué)者采用雙鋼纜對PCL止點撕脫骨折進(jìn)行切開復(fù)位固定,亦獲得良好的臨床效果[27]。還有學(xué)者采用自行設(shè)計的帶縫合孔小型鋼板或紐扣鋼板等固定PCL脛骨止點撕脫骨折亦取得成功,但均尚未獲得推廣[28]。

    3.2.2 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù) 近年來,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,越來越多的學(xué)者開始采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療PCL脛骨止點撕脫骨折。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常需輔以后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路或后內(nèi)后外聯(lián)合才能完成手術(shù)。在手術(shù)方法上,除關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下螺釘固定外,縫線固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法,不同手術(shù)方式各有利弊。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下螺釘固定術(shù)式較為簡單,包括經(jīng)后側(cè)或前側(cè)固定兩大類,必要時需定位器進(jìn)行輔助確保螺釘位置正確。雙隧道骨橋技術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛,操作技術(shù)相對簡單,但需使用1枚外排錨釘進(jìn)行縫線末端的加壓以確保骨折塊固定牢固。“Y”形隧道類似于雙隧道技術(shù),但入口端隧道相對較大,操作技術(shù)難度稍有增加。單隧道技術(shù)則較為復(fù)雜,需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用,費用偏高。復(fù)位骨折后仍需根據(jù)骨折塊的大小選擇固定方式。與切開復(fù)位一樣,依舊采用松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘、骨隧道+鋼絲或超強縫線、帶線錨釘、帶袢鈦板、縫線骨道固定、雙排錨釘?shù)确绞竭M(jìn)行固定。松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收螺釘、中空拉力螺釘雖然固定比較牢固,但要求骨折塊較大,通常認(rèn)為骨折塊大小需要超過螺釘直徑的3倍,才能固定牢固。如骨塊過小或粉碎性骨折時則固定十分困難,需采取帶線錨釘、縫線骨道固定、雙排錨釘?shù)冗M(jìn)行固定,術(shù)中需對PCL進(jìn)行加強縫合以確保固定牢固。帶袢鈦板在固定PCL止點時具有防止骨折旋轉(zhuǎn)、固定面積較大、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置等優(yōu)點,但因術(shù)中骨折塊需以4.5mm空心鉆頭鉆孔,因此骨折塊較大時才能進(jìn)行該方式的固定;該方法操作復(fù)雜,對術(shù)者要求較高,并不適用于基層醫(yī)院,尤其是關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者[29]。由于PCL脛骨止點部分位于關(guān)節(jié)囊外,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在骨折暴露上存在角度和視野上的不足,在固定骨折塊時需仔細(xì)觀察并找好骨折中心點后方可進(jìn)行,以避免在固定過程導(dǎo)致骨折塊撕裂而增加手術(shù)難度。必要時,可輔以小切口切開復(fù)位并進(jìn)行骨折塊的固定。對兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強度縫線進(jìn)行縫合而無需螺釘?shù)裙潭?,也可取得良好的療效[30]。也有學(xué)者對成年患者亦采取關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下高強度縫線縫合固定,配合術(shù)后規(guī)范的肢體康復(fù)及功能鍛煉等,患者關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常,無關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生,膝關(guān)節(jié)功能良好[31]。已有學(xué)者首次在機(jī)器人輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡兒童PCL脛骨止點骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),取得良好的治療效果[32]。研究者通過關(guān)節(jié)鏡下直接前后縫合懸吊固定骨折塊,結(jié)果提示較之螺釘縫合固定,取得更好的膝關(guān)節(jié)功能評分[33]。當(dāng)合并有前交叉韌帶止點撕脫骨折時,關(guān)節(jié)鏡下通過骨隧道固定,也可獲得良好的固定和膝關(guān)節(jié)功能[34]。通常認(rèn)為,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可獲得早期滿意療效,且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡便。

    3.2.3 關(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù) PCL脛骨止點撕脫骨折易于漏診,部分患者在確診時已為陳舊性骨折。對部分骨折移位明顯者,PCL攣縮及骨折塊骨質(zhì)吸收導(dǎo)致骨折復(fù)位固定困難。因此,通常不建議復(fù)位固定,而是行PCL重建手術(shù)治療。此外,合并前交叉韌帶或膝關(guān)節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者,亦建議行PCL重建術(shù)治療。PCL重建多以自體半腱肌及股薄肌肌腱混合編制而成,也有采用同種異體肌腱(跟腱、髕腱及股四頭肌肌腱等)進(jìn)行重建;部分也有采用人工韌帶進(jìn)行重建,其中以先進(jìn)人工韌帶加強系統(tǒng)為首選,還有諸如碳纖維韌帶、四氟乙烯韌帶、聚酯韌帶、滌綸韌帶等永久性人工韌帶,人工韌帶雖然拉力強度高,但生物性愈合差,因此臨床應(yīng)用并不廣泛。以Leeds-Keo人工韌帶為代表的框架韌帶既可保護(hù)韌帶又允許并刺激宿主的膠原組織長入,術(shù)后近期療效良好[35]。諸多研究提示,PCL重建可有效恢復(fù)患者的生活及運動能力,臨床療效良好。

    4 小結(jié)與展望

    PCL脛骨止點撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)常見嚴(yán)重?fù)p傷之一,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動,其治療方法繁多,需根據(jù)患者的受傷時間、骨折性質(zhì)、有無合并傷等具體情況制定個體化的治療方案,以期最大限度恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能,如何選擇最佳治療方式獲取最好的臨床療效仍需根據(jù)術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣和熟練程度并結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行決策。

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    (2022–11–12)

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    R683.42

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    10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.028

    云南省科技廳昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項項目(202201AY070001-222);青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)科研專項(YLJT20212003);云南省滇南中心醫(yī)院(紅河州第一人民醫(yī)院)院級科研項目(KY202009);云南省骨關(guān)節(jié)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)任務(wù)(FZX2019-03-04-03)

    曾德妙,電子信箱:zengdemiao@kmmu.edu.cn

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