加速康復外科理念下消化道早期腫瘤患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術圍手術期飲食管理的研究進展

吳倩倩，李永紅，遲金鳳，呂萌

加速康復外科理念下消化道早期腫瘤患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術圍手術期飲食管理的研究進展

吳倩倩1，李永紅2，遲金鳳3，呂萌4

1.濟南市中心醫(yī)院胸肺外科，山東濟南 250014；2.濟南市中心醫(yī)院護理部，山東濟南 250014；3.濟南市中心醫(yī)院消化內(nèi)科一病房，山東濟南 250014；4.濟南市中心醫(yī)院乳腺疾病診療中心/甲狀腺外科，山東濟南 250014

內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道早期腫瘤的一項新技術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，易被患者接受。對經(jīng)ESD治療的消化道早期腫瘤患者采取加速康復措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。本文對加速康復外科理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術期飲食管理的研究進展進行綜述。

加速康復外科；消化道早期腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術；圍手術期；飲食管理

消化道腫瘤主要包括食管癌、胃癌和結直腸癌等，其具有發(fā)病率高、預后差、病死率高等特點，嚴重威脅人們的身體健康[1]。消化道早期腫瘤是指浸潤深度累及黏膜和黏膜下層，但并未發(fā)展至肌層的消化道腫瘤[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道早期腫瘤的一項新技術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，易被患者接受[3]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學方法為根源，按照個性化原則，應用多學科、多舉措相協(xié)作的方法，優(yōu)化圍手術期的管理干預措施，以減少患者的應激反應，減輕功能損傷，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復[4]。本文對ERAS理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術期飲食管理的研究進展進行綜述，以期為ESD患者圍手術期的飲食管理提供參考。

1 ERAS的發(fā)展概況

1997年，丹麥哥本哈根大學Kehlet首次提出ERAS理念[5]。2007年，中國工程院院士黎介壽首次將ERAS理念引入中國。近年來，ERAS理念已被廣泛應用于骨科、胸外科、乳腺外科、泌尿外科、婦科、心臟外科等領域，并取得令人矚目的成績[6-11]。研究表明ERAS理念在胃癌切除術中可使患者獲益；與傳統(tǒng)治療方法相比，ERAS組患者的術后住院時間縮短，術后排氣和停止靜脈輸液時間均提前，體質(zhì)量下降程度減輕，且并發(fā)癥發(fā)生率未增加[12]。2015年，ERAS在我國進入快速發(fā)展階段。2015年7月，第一屆全國ERAS大會在南京召開，成立國內(nèi)第一個ERAS協(xié)作組。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組發(fā)布《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）》，代表我國的ERAS研究進入蓬勃發(fā)展的新階段[13]。隨后，多個學科領域相繼發(fā)布ERAS相關專家共識[14-16]。ERAS逐漸受到我國外科醫(yī)生的關注。

ERAS由多學科通過協(xié)作模式組成，包括主管醫(yī)生和護士、麻醉醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師等。ERAS的核心措施包括術前、術中和術后3個階段。術前：評估、健康宣教、營養(yǎng)支持、預防性使用抗生素、不常規(guī)進行腸道準備；術中：優(yōu)化麻醉方法、控制輸液、預防低體溫；術后：多模式充分鎮(zhèn)痛、早期飲食和下床活動、營養(yǎng)支持、目標導向性液體治療。

2 ERAS理念下消化道早期腫瘤患者ESD圍手術期飲食管理現(xiàn)狀

ESD可在內(nèi)鏡下完整剝離消化道黏膜下淺表腫瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點。但ESD亦是一種侵入性操作，術前營養(yǎng)狀況、術中麻醉藥物、手術創(chuàng)傷應激等因素共同影響患者的術后康復。

2.1 術前飲食管理現(xiàn)狀

ESD通常在全身麻醉狀態(tài)下進行，術前禁食禁飲可減少患者的反流誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，但禁食禁飲時間過長可導致患者經(jīng)口攝入液體不足，造成患者口干、口渴，引發(fā)緊張、焦慮等不良情緒，從而加重手術應激反應[17]。另外，長時間禁食、禁飲會降低患者的血糖水平，有發(fā)生低血糖的風險。術前口服碳水化合物是ERAS的重要組成部分。在ERAS理念下，縮短ESD術前禁食禁飲時間、控制補液可有效促進患者的術后康復。

在ESD中，患者通常采用全身麻醉。為防止患者在術中發(fā)生嘔吐、誤吸等情況，術前需排空胃部。一般情況下，患者應術前禁食6～12h、禁飲4～12h。《肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015版）》[14]推薦肝膽胰外科手術患者在其術前10h飲用12.5%的碳水化合物飲品800ml，術前2h時飲用量應≤400ml。多項研究表明，術前口服碳水化合物可減輕手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；改善患者圍手術期的口渴感、饑餓感和焦慮感；減輕術后胰島素抵抗，提高肌肉力量，從而獲得更好的臨床結局[18-19]。一項前瞻性研究將ESD患者隨機分為兩組，實驗組患者在手術前1晚口服碳水化合物溶液710ml、術前2h口服碳水化合物溶液355ml，對照組患者實施常規(guī)禁食10h，結果顯示術前口服碳水化合物可改善ESD患者術后的口渴感、饑餓感和口干感，且不增加反流風險[20]。Wang等[3]研究表明，接受術前口服碳水化合物的患者圍手術期時的焦慮和饑餓程度顯著降低，肌肉力量增加。費丁家[21]研究發(fā)現(xiàn)，術前口服碳水化合物可緩解ESD患者的口渴、饑餓、疲勞等，提高圍手術期的主觀舒適度，減少生理、心理應激反應的發(fā)生，提高患者麻醉前血糖水平，減少術前低血糖事件的發(fā)生風險。

2.2 術后飲食管理現(xiàn)狀

目前，關于ESD后何時開始飲食的標準化方案尚未建立。Gotoda[22]研究認為，ESD患者通常在其術后24h內(nèi)禁食，第2天進流食，第3～6天進食軟性食物。杜娟等[23]研究認為，ESD術后應當禁食3d，進食先從飲水及溫涼流食開始，第１次進食需少量；如患者未出現(xiàn)胸骨后疼痛、嗆咳等不適現(xiàn)象，可逐漸過渡為少渣軟飯。Oh等[24]研究發(fā)現(xiàn)，短期禁食不會引起ESD患者上腹疼痛、胃灼熱、反流、惡心和嘔吐，也不會影響術后出血，短禁食方案可縮短住院時間，提高患者的滿意度。在一項胃上皮瘤變ESD早期飲食安全性和患者滿意度的研究中，患者被隨機分為早期飲食組和對照組，早期飲食組從手術當天開始以流質(zhì)飲食為主，第1天依次以軟性飲食和一般飲食為主，對照組禁食2d，結果表明與傳統(tǒng)禁食方案相比，ESD早期飲食方案的患者滿意度更高，更經(jīng)濟有效，可縮短患者的住院時間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率[25]。劉梅娟等[26]在上消化道ESD患者中比較2種術后進食方案對患者并發(fā)癥的影響，結果發(fā)現(xiàn)2種方案的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。綜上，上消化道ESD患者早期經(jīng)口進食不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，可縮短患者的住院時間，提高患者的滿意度，在臨床應用中較為安全。

3 小結與展望

消化道早期腫瘤ESD術前口服碳水化合物可緩解患者的口渴、饑餓感，減輕術后胰島素抵抗程度，降低低血糖事件的發(fā)生風險，提高肌肉力量。術后早期進食不會引起患者的上腹疼痛、胃灼熱、反流、惡心和嘔吐，可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。目前，ERAS在消化道早期腫瘤ESD中的飲食管理尚無標準化方案。在臨床研究中，應深入開展高質(zhì)量、大規(guī)模、隨機對照試驗研究，以期逐步建立起一套規(guī)范可行、安全有效的消化道早期腫瘤ESD圍手術期飲食管理方案。

[1] 鄭榮壽, 孫可欣, 張思維, 等. 2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2019, 41(1): 19–28.

[2] 曹師蘭, 陳玉國. 25例消化道早期腫瘤內(nèi)鏡下黏膜剝離術的護理體會[J]. 全科護理, 2018, 16(27): 3406–3408.

[3] WANG Y, ZHU Z, LI H, et al. Effects of preoperative oral carbohydrates on patients undergoing ESD surgery under general anesthesia: A randomized control study[J]. Medicine (Baltimore), 2019, 98(20): e15669.

[4] 江志偉. 加速康復外科學的概念與發(fā)展歷史[J]. 中華普通外科雜志, 2018, 33(8): 625–626.

[5] KEHLET H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5):606–617.

[6] 解雨, 劉蕾, 何海燕, 等. 肺康復理念在頸髓損傷病人護理中的應用研究進展[J]. 護理研究, 2017, 31(20): 2449–2452.

[7] 楊柳, 張修華, 邢加強. 加速康復外科理念在胸腔鏡肺癌根治術圍手術期管理中的應用[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2021, 26(11): 805–809.

[8] 解雨, 祝曉迎, 劉蕾, 等. 早期分階段綜合性肺康復措施在頸髓損傷機械通氣患者中的應用研究[J]. 重慶醫(yī)學, 2017, 46(15): 2048–2050, 2053.

[9] 古菁, 葉水林, 張成, 等. 肺康復對早期腦卒中患者的康復影響研究[J]. 中華生物醫(yī)學工程雜志, 2017, 23(6): 475–478.

[10] 中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學醫(yī)師分會, 中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會. ERAS中國專家共識暨路徑管理專家共識(2018): 前列腺癌根治手術部分[J]. 臨床麻醉學雜志, 2018, 34(6): 602–608.

[11] 陳彥, 吳霜. 肺康復訓練對腦卒中患者肺功能影響的Meta分析[J]. 華西醫(yī)學, 2018, 33(10): 1277–1286.

[12] 江志偉, 黎介壽, 汪志明, 等. 胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究[J]. 中華外科雜志, 2007, 45(19): 1314–1317.

[13] 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組. 結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)[J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(8): 841–843.

[14] 中國研究型醫(yī)院學會肝膽胰外科專業(yè)委員會. 肝膽胰外科術后加速康復專家共識(2015版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(6): 1040–1045.

[15] 中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組, 中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組, 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會上消化道外科醫(yī)師委員會. 胃腸外科病人圍手術期全程營養(yǎng)管理中國專家共識(2021版)[J]. 中國實用外科雜志, 2021, 41(10): 1111–1125.

[16] 孫浩林, 越雷, 王詩軍, 等. 腰椎后路長節(jié)段手術加速康復外科實施流程專家共識[J].中華骨與關節(jié)外科雜志, 2019, 12(8): 572–583.

[17] 王東平, 王萍, 陳如娣, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術患者的圍手術期護理[J]. 護士進修雜志, 2010, 25(13): 1247–1248.

[18] 龔宇蓉, 蔡丹, 翁明哲. 術前口服碳水化合物對ERCP術后患者胰島素抵抗及心理康復的影響[J]. 中華肝臟外科手術學電子雜志, 2020, 9(4): 343–346.

[19] 趙凡, 吳秀文. 術前口服含碳水化合物飲料的方法及作用機制[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2018, 25(2): 120–122.

[20] SVANFELDT M, THORELL A, HAUSEL J, et al. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole- body protein and glucose kinetics[J]. Br J Surg, 2007, 94(11): 1342–1350.

[21] 費丁家. 上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術患者術前口服碳水化合物效果研究[D]. 湖州: 湖州師范學院, 2021.

[22] GOTODA T. Endoscopic resection of early gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2007, 10(1): 1–11.

[23] 杜娟, 安康, 祖慧敏, 等. 內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療食管黏膜病變患者的術后護理[J]. 解放軍護理雜志, 2014, 31(22): 52–53.

[24] OH K H, LEE S J, PARK J K. Optimal duration of fasting period after endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasia: A prospective evaluation[J]. J Dig Dis, 2017, 18(8): 445–452.

[25] KIM S, CHEOI K S, LEE H J, et al. Safety and patient satisfaction of early diet after endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasia: A prospective, randomized study[J]. Surg Endosc, 2014, 28(4): 1321–1329.

[26] 劉梅娟, 周麗華, 唐美云, 等. 2種術后進食方案在上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術患者的應用效果觀察[J]. 護理學報, 2020, 27(8): 51–53.

（2022–09–08）

（2023–10–11）

R656

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.032

呂萌，電子信箱：1505314834@qq.com