凝血因子Ⅴ缺乏癥患者的圍手術期血液管理并文獻復習

史榮輝 孟強 吳建君 楊蘭 龍小瓊 張麗 趙樹銘△(貴黔國際總醫(yī)院.輸血科；.檢驗科，貴陽 貴州 55008)

凝血因子Ⅴ(coagulation factor Ⅴ，F(xiàn)Ⅴ)缺乏癥是1 種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，由FⅤ結(jié)構或功能缺陷導致，發(fā)病率不超過1/100 萬，男女均可患該疾病。 本文報告1 例凝血因子Ⅴ缺乏癥患者需手術治療的圍手術期血液管理。

1 病例資料

1.1 一般情況及術前評估 患者男性，31 歲，因“反復上腹部疼痛2＋年”于2022 年2 月8 日入本院腹部外科，院外已明確FⅤ缺乏，但患者自身并無出血癥狀且自述“1 年前因外傷于外院行頭部清創(chuàng)縫合，經(jīng)按壓頭部出血停止”。 入院后積極完善相關輔助檢查，檢查結(jié)果為:TEG:R 值(凝血因子活性) 7.2(正常值4～9)，K 值(纖維蛋白原聚合時間)2.3(正常值1～3)，α 角(纖維蛋白原聚合速度)59.1(正常值53 ～72)，MA(血小板功能)值65.0(正常值50 ～70)；凝血7 項:PT(凝血酶原時間) 22.40 s(正常值11～14.5 s)，APTT(活化部分凝血活酶時間) 63.20 s(正常值28～44 s)，提示TEG 正常，但PT、APTT 延長。 腹部CT 提示:胰頭假性囊腫可能性大。 結(jié)合患者病情及相關輔助檢查，確診為胰腺假性囊腫、胰腺鈣化(胰頭)合并FⅤ缺乏，需行手術治療。

1.2 術前輸血效果評估 由于患者凝血指標PT 及APTT 明顯異常，且FⅤ缺乏明確，術中出血風險大。 針對患者凝血異常及圍手術期用血進行全院會診，有臨床醫(yī)生表示理論上FⅤ缺乏為手術禁忌癥，凝血因子活性達到15%～20%以上才可行手術治療[1]，因此術前應該持續(xù)輸注新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)，將凝血因子活性提高。 因FFP FⅤ因子含量及庫存有限，也可使用冷沉淀。 為了解患者的凝血功能真實狀態(tài)及選擇合適的血液成分，經(jīng)知情同意后，根據(jù)患者的體重計算，進行術前輸注冷沉淀和FFP 的實際效果觀察，采用先行輸注冷沉淀10 U 后并評價凝血功能改善情況；多數(shù)凝血因子半衰期＜48 h，因此待3 d 平衡穩(wěn)定后，再改為輸注FFP 1 200 mL，評估輸血效果；輸血后評價采用檢測輸注前及輸注后1 h、24 h 和48 h 檢測TEG 及凝血7 項和凝血因子活性指標。 同時術前送檢血液標本行FⅤ基因檢測。

1.3 手術治療及輸血策略 術前補充FFP 和冷沉淀達到提升FⅤ的效果。 經(jīng)監(jiān)測，輸注FFP 和冷沉淀后，均可提升FⅤ活性和改善其它凝血指標。 手術開始前，根據(jù)患者體重預防性輸注FFP 和冷沉淀后，即開始手術，術中補充輸注FFP。術后為防止出血再次補充輸注FFP，并在術后1～7 d 每天輸注一定量的FFP，同時檢測術前及術后TEG、PT、APTT 和血紅蛋白(Hb)等指標變化情況。

2 結(jié)果

2.1 手術輸血策略簡述 患者術前FⅤ活性分別僅為1.9%和1.8%，交替輸注冷沉淀10 U 和FFP 1 200 mL 后，F(xiàn)Ⅴ活性均升高至5.1%和6.0%；FⅧ和FⅪ也有明顯升高；TEG 檢測結(jié)果無明顯差異，各指標均在正常范圍內(nèi)；PT 和ATPP 則有不同程度縮短。 患者手術順利，共進行7 h，無明顯出血；術中繼續(xù)補充FFP 600 mL。 為防止出血，術后2 h 輸注FFP 500 mL，術后1～7 d 每天輸注FFP 250～500 mL，患者傷口未見明顯滲血，TEG、PT、APTT 和血紅蛋白(Hb)與術前輸注FFP 和冷沉淀后比較無明顯差異，患者于術后12 d 順利出院。

2.2 術前輸血對凝血狀態(tài)的影響 見表1～4。

表1 患者輸注冷沉淀前后各項指標變化情況

表2 患者輸注冷沉淀前后各凝血因子活性變化情況

表3 患者輸注FFP 前后各項指標變化情況

表4 患者輸注FFP 前后各凝血因子活性變化情況

2.3 術中輸血及效果 采取提升凝血因子活性的輸血策略，患者麻醉成功后先行輸注冷沉淀10 U 和FFP 600 mL，完畢后開始手術，手術持續(xù)時間7 h，過程中再輸注FFP 600 mL。 患者手術順利，術中無明顯出血。

2.4 術后輸血及轉(zhuǎn)歸 見表5。 術后1 d 患者傷口有淡紅色引流液體86 mL，之后傷口未見明顯滲血，引流管附近可見血凝塊，未見明顯活動性出血，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，于術后12 d順利出院。

表5 患者術后每日各項指標變化情況

2.5 FⅤ基因檢測 患者基因檢測結(jié)果為遺傳性FⅤ缺乏癥，屬于復合雜合變異，見圖1。

圖1 患者FⅤ基因檢測結(jié)果

3 討論

FⅤ缺乏癥是1 種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，需與血管性血友病、獲得性血友病、血管性血友病相鑒別。 血管性血友病為常染色體遺傳性疾病，男女均可發(fā)??；臨床表現(xiàn)為內(nèi)臟和粘膜出血，少見關節(jié)和肌肉，隨著年齡增長出血現(xiàn)象減輕。 實驗室檢查提示出血時間延長，血小板黏附率降低，血漿中FⅧ∶C/vWF ∶Ag 比例增高或正常，血漿中vWF 減少或結(jié)構異常。 獲得性血友病為非血友病患者血液中存在FⅧ或FⅨ抑制物，通常抑制物針對FⅧ，患者多為70 歲以上老年人，多有自身免疫性基礎疾病。 也可見于經(jīng)產(chǎn)婦、肝臟疾病、嚴重膽道梗阻、抗凝治療、彌散性血管內(nèi)凝血等。 FⅪ缺乏癥為常染色體隱性遺傳疾病，男女均可發(fā)病，自發(fā)性出血不多見，實驗室檢查FⅪ∶C 可明確診斷。

本例患者自身并無出血癥狀，入院TEG 檢測R 值、K值、α 角及MA 值均在正常值范圍，凝血功能7 項檢測中PT、APTT 均異常增高。 由于患者是FⅤ缺乏癥，該患者采用術前及術中輸注FFP 和冷沉淀進行糾正，可以使用冷沉淀替代FFP 進行輸注。 對患者術前的輸注冷沉淀與FFP 的效果評估，表明2 者均可一定程度提升FⅤ水平；TEG 正常；PT、APTT 仍異常增高，但輸注后均有不同程度縮短，提示冷沉淀和FFP 對FⅤ的補充是有一定效果的。 對于TEG 和PT 及APTT 檢測結(jié)果的差異，甚至是矛盾的結(jié)果，該如何評判真實的凝血狀態(tài)，值得思考。 考慮到患者術前1 年曾外傷未發(fā)生明顯出血，針對2 種檢查結(jié)果的差異，似乎提示TEG 檢測結(jié)果對判斷體內(nèi)整體凝血功能狀態(tài)更有意義，值得進一步深思。

遺傳性FⅤ缺乏癥是由于FⅤ基因先天缺陷導致的，與其他凝血因子缺乏癥類似，患者臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性，癥狀也有很大區(qū)別[2]。 目前輸注FFP 仍然是FⅤ缺乏癥患者圍手術期血液管理的首選治療措施，術前、術中的FFP 輸注量應提高，但大量輸注FFP 有可能造成患者循環(huán)超負荷、過敏和輸血傳播疾病等風險。 本病例患者基因檢測最終結(jié)果為遺傳性FⅤ缺乏癥，屬于復合雜合變異。 患者自身無任何出血癥狀，但由于需外科手術，術中存在很大的出血風險，制定安全合理的輸血策略，維持患者凝血功能的穩(wěn)定，對患者術中安全和術后恢復起著至關重要的作用。 術前患者凝血7項檢測提示凝血異常，但TEG 檢測提示患者體內(nèi)整體凝血功能正常，為確保手術安全，對本例患者最終采取術前提升FⅤ活性的輸血策略，患者麻醉成功后先行輸注冷沉淀和FFP；輸注完畢后開始手術，術中再輸注FFP，患者術中無明顯出血，手術順利。 術后為防止出血，輸注FFP，患者TEG 指標顯示正常；PT 和APTT 部分顯示異常延長。 患者一般狀況良好，術后未見出血并發(fā)癥，于術后12 d 順利出院。

本病例中，患者術前及術后，TEG 檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，而凝血7 項檢測PT、APTT 顯著異常，雖然輸注冷沉淀或FFP 后，PT、APTT 有不同程度縮短，甚至術中聯(lián)合輸注后，PT、APTT 結(jié)果短暫恢復正常范圍，但術后該結(jié)果持續(xù)增高，與術前檢測結(jié)果無明顯差異。 在此期間，患者手術傷口未見明顯的滲血及滲液，自身也未見任何出血癥狀。 患者FⅤ缺乏癥明確，而FⅤ作為凝血過程中的1 個重要的輔助因子，具有促凝和抗凝雙重機制[3]，在維持凝血和抗凝的平衡中發(fā)揮著重要的作用。 國外有研究表明[4]，血小板中儲存著大量的FⅤ，并且能將FⅤ直接傳送到損傷部位，大大降低了FⅤ缺乏癥患者的出血風險。 同時有研究報道[5]，1 個有嚴重出血癥狀的FⅤ缺乏家族，先證者的血漿FⅤ活性水平接近正常，但血小板的FⅤ活性極低，僅為正常人的2%～4%。 在另外1 項研究中[6]，5 個血漿FⅤ活性＜5%的患者中，其中3 個人的血小板FⅤ活性在13%～45%，另2 個人的血小板FⅤ活性＜5%，且出血表現(xiàn)更重。 根據(jù)以上文獻，我們認為PT、APTT 分別反映了外源性和內(nèi)源性凝血途徑，而FⅤ在共同凝血途徑中輔助活化的FⅩ，激活凝血酶原而發(fā)揮其凝血作用，當FⅤ缺乏時，活化的FⅩ激活凝血酶原速度減慢，引起凝血作用減緩，導致PT、ATPP 結(jié)果延長，提示凝血異常。 但TEG 檢測反映的是凝血功能全貌，除了所有凝血因子都參與其中外，還有紅細胞、血小板等共同參與，當FⅤ缺乏時，血小板的α 顆粒可能會代償性的釋放FⅤ來參與凝血過程，使得凝血功能未受到影響或影響比較小，因此TEG 檢測提示患者凝血功能正常。 1 項關于血液稀釋對出凝血功能影響的研究表明[7]，F(xiàn)Ⅴ僅需正常值的5%～20%即可滿足止血需要。

TEG 能夠反映凝血過程多個方面的信息[8]，能夠識別傳統(tǒng)凝血檢查的一些凝血異常變化，還能夠發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)凝血檢查無法反映的異常情況。 國外有研究報道[9]，1 例FⅦ活性為15%的遺傳性FⅦ缺乏癥患者，無自發(fā)性出血史，心臟手術前進行TEG 檢測，結(jié)果顯示R 值減少，α 角及MA 值均增高，提示血液為高凝狀態(tài)，因此可認為TEG 能有效評估罕見出血性疾病的出血風險。 國內(nèi)也有學者曾報道，1 例FⅦ缺乏癥患者，術前進行了TEG 檢測，R 值正常，表明凝血過程未見異常且參與凝血過程的凝血因子活性均正常，雖然FⅦ發(fā)生了缺陷，可能導致外源性凝血途徑激活FⅩ的能力有所減弱，但全部內(nèi)源性凝血因子正常參與凝血過程，可正常激活FⅩ，因此凝血因子的綜合作用可能并未受到太大的影響。 該例報道中患者缺乏的凝血因子與本例報道中患者缺乏的凝血因子不同，但結(jié)果相似，因此，我們認為，傳統(tǒng)凝血7 項檢查是分段式檢測，會受到某1 種凝血因子缺乏的影響，從而導致檢測結(jié)果異常，而TEG 檢查凝血的全過程，所有凝血因子、紅細胞及血小板都參與其中，即使某1 種凝血因子缺乏，也可能不會導致檢測結(jié)果異常，因此相較于傳統(tǒng)的凝血7 項檢測，TEG 檢測對凝血因子缺乏癥這類患者，在制定輸血策略方面似乎更具有參考價值和意義。 由于本文僅1 例病例代表性有限，需要更多的病例進一步歸納總結(jié)，才能更好地進行判斷。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。