持續(xù)高流量氧療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療中的應(yīng)用效果分析

作者簡(jiǎn)介：姜武，男，本科，主治醫(yī)師。

【摘要】? 目的 探討持續(xù)高流量氧療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease，AECOPD）患者有創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療中的應(yīng)用效果。方法 選取余江區(qū)人民醫(yī)院2018年10月—2021年10月收治的60例AECOPD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組拔管后予以無創(chuàng)通氣治療，觀察組拔管后予以持續(xù)高流量氧療治療。比較2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、生理指標(biāo)變化、通氣情況、再次氣管插管率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組治療后動(dòng)脈血氧分壓（blood oxygen partial pressure，PaO2）、血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）較對(duì)照組高，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（carbon dioxide partial pressure，PaCO2）較對(duì)照組低，治療后心率、呼吸頻率、舒張壓及收縮壓較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組呼吸支持、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 持續(xù)高流量氧療可提高AECOPD患者通氣效果，加快動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正常，縮短呼吸支持時(shí)間，穩(wěn)定心率、呼吸頻率等生理指標(biāo)，且能減少鼻出血等并發(fā)癥，值得廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾病；有創(chuàng)呼吸機(jī)；序貫治療；持續(xù)高流量氧療

中圖分類號(hào)：R563? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）31-0030-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.010

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）臨床較為常見，可引起呼吸困難、咳嗽等癥狀，影響患者生活及工作。COPD處于急性加重期時(shí)，氣流受限更為嚴(yán)重，可加重上述癥狀，甚至誘發(fā)呼吸衰竭，威脅患者生命[1-2]。臨床對(duì)于重度COPD急性加重期（AECOPD）患者早期多予以氣管插管機(jī)械通氣治療，以快速改善患者通氣功能，糾正機(jī)體缺氧現(xiàn)象。但長時(shí)間有創(chuàng)通氣對(duì)氣道防御功能損傷較大，故臨床多在出現(xiàn)病情緩解窗后改為序貫無創(chuàng)通氣策略，以減小有創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)體的損害。常規(guī)無創(chuàng)通氣雖可取得一定通氣效果，但易引起腹脹、鼻腔干燥等并發(fā)癥，降低患者通氣舒適性[3-4]。持續(xù)高流量氧療為新一代氧療方式，可為患者提供持續(xù)高流量氧氣吸入，有助于糾正低氧血癥，且吸入氣體均經(jīng)加溫加濕化處理，更加符合生理吸氣狀態(tài)，舒適性高[5]。鑒于此，本研究旨在分析持續(xù)高流量氧療在AECOPD患者有創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1? ?資料與方法

1.1 一般資料 選取余江區(qū)人民醫(yī)院2018年10月—2021年10月收治的60例AECOPD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡47～78歲，平均（64.89±5.13）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分12～24分，平均（18.13±2.18）分；COPD病程3～11年，平均（6.85±1.14）年；急性加重時(shí)間1～5 d，平均（2.15±0.42）d；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間44～65 h，平均（55.71±4.17）h。觀察組男性18例，女性12例；年齡49～79歲，平均（64.95±5.17）歲；APACHEⅡ評(píng)分12～25分，平均（18.18±2.21）分；COPD病程3～11年，平均（6.88±1.17）年；急性加重時(shí)間1～5 d，平均 （2.18±0.45）d；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間45～64 h，平均（55.65±4.13）h。2組組間資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》[6]中AECOPD診斷；行氣管插管有創(chuàng)通氣治療；治療后出現(xiàn)病情緩解窗；精神狀態(tài)正常；患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全；肝腎衰竭；無法有效咳痰，誤吸危險(xiǎn)性高；合并氣胸、縱膈氣腫；面部畸形或創(chuàng)傷；嚴(yán)重營養(yǎng)不良；合并惡性腫瘤。

1.3 方法 2組患者均接受抗感染、祛痰、擴(kuò)張氣管等基礎(chǔ)治療，并行氣管插管有創(chuàng)通氣治療，初始插管上機(jī)后予以同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式，依據(jù)血?dú)饧澳褪芮闆r進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，待患者病情緩解后進(jìn)行無創(chuàng)呼吸序貫治療。解除有創(chuàng)通氣治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）X射線片示肺部狀態(tài)明顯改善，或無新出血的滲出病灶；（2）痰量明顯減少，黏度下降且痰濕變淺；（3）體溫處于36～38 ℃，降鈣素原≤0.25 ng/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×109 /L；（4）呼吸窘迫現(xiàn)象基本消失，呼吸機(jī)下調(diào)至同步間歇指令通氣下頻率10～12次/min，壓力支持通氣10～12 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），pH值＞7.35，總呼吸頻率＜25次/min；（5）循環(huán)基本穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。對(duì)照組拔管后予以無創(chuàng)通氣治療，選取合適面罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣，呼吸機(jī)調(diào)整為S-T模式，吸入O2的體積分?jǐn)?shù)為30%～35%，壓力支持10～12 cmH2O，呼氣末正壓4～6 cmH2O，之后依據(jù)血?dú)馇闆r調(diào)整，血氧飽和度維持（SpO2）在92% 以上，之后再逐漸過渡至低流量吸氧裝置。

觀察組拔管后予以持續(xù)高流量氧療，采用新西蘭費(fèi)雪派克公司提供的高流量濕化氧療系統(tǒng)，起始參數(shù)設(shè)置為吸入O2的體積分?jǐn)?shù)為30%～35%，溫度37 ℃，相對(duì)濕度100%，流速50 L/min，SpO2維持在 92%以上，之后逐漸過渡至低流量吸氧裝置。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血?dú)夥治鲋笜?biāo)。治療前及治療7 d后，以血?dú)夥治鰞x測(cè)定2組患者PaO2、SaO2、PaCO2及OI變化。（2）生理指標(biāo)變化。治療前和治療

7 d后，采用心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)2組患者心率、呼吸頻率、血壓等指標(biāo)變化。（3）通氣情況。比較2組患者呼吸支持時(shí)間、住院時(shí)間變化。（4）再次氣管插管率。記錄2組患者拔管后再次氣管插管發(fā)生率。（5）并發(fā)癥。錄2組患者發(fā)生鼻腔干燥、鼻出血、腹脹等并發(fā)癥的情況。

1.5? ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 血?dú)夥治鲋笜?biāo)? ?對(duì)比2組患者治療前血?dú)夥治鲋笜?biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后PaO2、SaO2、OI高于治療前，PaCO2低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后PaO2、SaO2、OI較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2? ? 生理指標(biāo)變化? ?對(duì)比治療前2組患者生理指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后心率、呼吸頻率、舒張壓及收縮壓低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后心率、呼吸頻率、舒張壓及收縮壓較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3? ?通氣情況? ?觀察組患者呼吸支持、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 再次氣管插管率及并發(fā)癥 2組患者再次氣管插管率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3? ?討論

COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床認(rèn)為在遺傳、吸煙、化學(xué)物質(zhì)吸入等多種因素共同影響下，可促使氣道產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，引起氣道黏膜水腫，氣道反應(yīng)性升高，形成氣流持續(xù)受限狀態(tài)。而此時(shí)COPD患者一旦受到感染等刺激，癥狀反復(fù)發(fā)作及進(jìn)行性加重，會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重低氧血癥，造成體內(nèi)多器官缺氧性損傷[7-8]。臨床針對(duì)重度AECOPD患者常進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療，以加快肺部氣體交換，增加血氧含量，避免體內(nèi)器官缺氧性損傷。但有創(chuàng)通氣屬于侵入性操作，長時(shí)間進(jìn)行可損傷呼吸道屏障功能，甚至出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象，故對(duì)于病情已緩解的患者而言，及時(shí)予以有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療尤為重要。

無創(chuàng)通氣為有創(chuàng)通氣拔管后的首選通氣方式，呼吸機(jī)調(diào)整為S/T模式后，可在吸氣時(shí)予以氣道正壓，減少患者呼吸做功，減輕呼吸肌疲勞，增強(qiáng)肺部通氣能力；呼氣時(shí)則予以呼氣末正壓，可預(yù)防肺泡萎縮，促進(jìn)CO2排出，加快動(dòng)脈血?dú)鈴?fù)常[9-10]。但常規(guī)無創(chuàng)通氣吸入的氣體較為干冷，易引起鼻出血、鼻腔干燥等并發(fā)癥，降低患者通氣依從性。本研究中，相比對(duì)照組，觀察組患者治療后PaO2、SaO2、OI水平較高，PaCO2水平較低，心率、呼吸頻率、舒張壓及收縮壓水平均低于對(duì)照組，呼吸支持、住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，2組患者再次氣管插管率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明持續(xù)高流量氧療在AECOPD患者序貫通氣治療中應(yīng)用效果確切，可改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，調(diào)節(jié)生理指標(biāo)變化，縮短呼吸支持時(shí)間且并發(fā)癥較少。究其原因?yàn)椋掷m(xù)高流量氧療是一種主動(dòng)加溫加濕化氧療技術(shù)，在通氣過程中可持續(xù)為患者提供高流量氧氣吸入，能增強(qiáng)鼻咽部死腔沖刷效果，加快CO2排出，減少CO2重吸收，并能產(chǎn)生持續(xù)正壓效應(yīng)，維持肺泡開放，以增強(qiáng)氣體交換能力，改善機(jī)體氧合功能，促進(jìn)動(dòng)脈血氧復(fù)常[11-12]。同時(shí)，持續(xù)高流量氧療能機(jī)械性擴(kuò)張鼻咽部，減小鼻咽部吸氣阻力，減輕呼吸肌疲勞。相較于常規(guī)無創(chuàng)通氣，持續(xù)高流量氧療所吸入氣體均經(jīng)加溫加濕處理，不僅符合自然生理吸氣狀態(tài)，減輕干冷氣體對(duì)鼻腔黏膜竇刺激，減少通氣并發(fā)癥的發(fā)生，還可大幅提高通氣舒適度，增強(qiáng)通氣效果，且加溫加濕氣體持續(xù)沖刷還可稀釋氣道痰液，改善氣道生理環(huán)境，以加快患者疾病康復(fù)。此外，在AECOPD早期治療過程中還需充分評(píng)估患者病情，綜合分析選用最適宜、并發(fā)癥最少的機(jī)械通氣方案，非必要均建議以無創(chuàng)機(jī)械通氣為主，若病情加重再以有創(chuàng)通氣治療，待病情控制后還需改為無創(chuàng)通氣，盡可能減輕有創(chuàng)通氣治療對(duì)機(jī)體的損傷。但無論使用何種通氣方式，治療均需以早上機(jī)、呼吸衰竭糾正后早撤機(jī)為原則，通氣過程中還需密切觀察患者病情變化，反復(fù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征及血?dú)夥治鲎兓?，確保無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣連貫結(jié)合，保證通氣效果，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

綜上所述，持續(xù)高流量氧療在AECOPD患者有創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療中可行性高，能加快動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)復(fù)常，縮短呼吸支持時(shí)間，減少通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬麗娜，劉榮格，蘇明，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣配合呼吸康復(fù)操對(duì)AECOPD患者呼吸功能及肺康復(fù)的影響[J].中國病案，2020，21（11）：104-109.

[2] 王洪武，黃琳惠，蔡興俊，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效及影響因素[J].山東醫(yī)藥，2020，60（13）：79-82.

[3] 楊圣強(qiáng)，劉貞，孟素秋，等.無創(chuàng)通氣聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療在慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者撤機(jī)后序貫治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2020，100（27）：2116-2120.

[4] 田艷麗，張新顏，安瑩波，等.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入對(duì)AECOPD合并呼衰患者肺通氣影響[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（4）：182-183，194.

[5] 陳俊，石建國，陳想貴，等.經(jīng)鼻高流量氧療在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療中的臨床效果[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2019，25（5）：394-396，406.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實(shí)踐版·2018）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（11）：871-877.

[7] 龔偉峰.氨溴索對(duì)AECOPD合并呼衰患者血?dú)庵笜?biāo)及炎癥因子的影響[J].臨床肺科雜志，2019，24（5）：818-821.

[8] 胡志敏，張永，錢朝霞.高強(qiáng)度無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（9）：1507-1509，1607.

[9] 鄭泓斌，張淇釧.經(jīng)鼻高流量氧療與無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療中的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（10）：1443-1446.

[10] 王建軍，姜宏英，李勍.經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2019，39（10）：945-948.

[11] 談定玉，徐艷，王云云，等.經(jīng)鼻高流量氧療在慢性阻塞性肺疾病急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣間歇期應(yīng)用的探索性研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020，29（8）：1046-1052.

[12] 陳紅梅，劉利.經(jīng)鼻高流量濕化氧療對(duì)AECOPD患者血?dú)夥治?、再插管率及舒適度的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，40（7）：116-119.

（收稿日期：2023-07-21）