增加震蕩手法的改良Epley耳石復位法療效觀察

付長永 閆福嶺

(1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院神經內科 上海 200065；2.浙江省立同德醫(yī)院神經內科 杭州 310012；3.東南大學附屬中大醫(yī)院神經內科 南京 210009)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一種最常見的外周前庭疾病[1]，其中占比最多的是后半規(guī)管BPPV(posterior canal BPPV,PC-BPPV)[2]。耳石復位是BPPV 的標準治療方法，其中最常用和易于掌握的是Epley 復位法[3]。盡管有效率可達70%～80%以上，但仍有20%～30%的患者在復位治療后癥狀反復，而且31%～61%存在復位后殘余頭暈，持續(xù)幾天到幾周不等[4-5]。BPPV 可影響患者工作、生活和學習，其殘余的頭暈和繼發(fā)的持續(xù)性-姿勢感知性頭暈(persistent postural perceptual dizziness,PPPD)[6]也成為浪費醫(yī)療資源的一種常見病。針對BPPV 復位的輔助乳突震蕩器等方法一直未得到一致的結論[7-9]。如Hain等[10]對PC-BPPV 進行Epley復位過程中增加乳突震蕩的研究結果表明，增加振蕩并不會顯著影響復位成功率和復發(fā)率。但是Griech等[11]報道了1 例病程為3 個月的右側HCBPPV 患者，標準復位治療失敗，但在使用復位技術和乳突震蕩進行1 次治療后，患者的癥狀完全緩解，并在6 個月的隨訪中保持無癥狀，證實乳突震蕩可能會對BPPV 患者產生積極的治療作用。另外，Kim 等通過對離地型水平半規(guī)管BPPV 進行Gufoni法復位并與乳突震蕩復位對比，發(fā)現(xiàn)2 種方法均有效，短期隨訪成功率約為70%[9]。以上研究中所采用的乳突震蕩未考慮耳石顆粒與治療時相的關系。為驗證增加震蕩手法是否可提高復位成功率、減少復位后殘余頭暈發(fā)生率，作者擴大樣本進行了前瞻性臨床對照研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019 年7 月—2021 年4 月浙江省立同德醫(yī)院神經內科和眩暈專病門診診斷為PC-BPPV 的患者，應用隨機抽取數字標簽1 或2 的不同分為Epley 組(對照組)和震蕩組(觀察組)。記錄2 組的一般信息、病程、受累側別以及既往病史等。對照組給予Epley 法耳石復位治療，觀察組給予改良Epley 法震蕩復位治療，均于治療后7 d 和14 d 復診，行變位誘發(fā)試驗。位置性眼震和位置性眩暈癥狀消失者記錄為復位成功，否則為復位失敗。對14 d 復診時位置性眼震和位置性眩暈癥狀消失，但存在持續(xù)的、非特異性頭暈、不穩(wěn)感者定義為復位后殘余頭暈。

納入標準：符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)》中PC-BPPV 的診斷標準[8]。

排除標準：①診斷不清，如目前無法明確排除梅尼埃病、突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛等；②患者存在呼吸、循環(huán)、系統(tǒng)疾病，頸椎間盤明顯突出，過度肥胖或有認知、精神疾病無法配合；③劇吐，不能配合研究；④不能配合7 d 和14 d 隨訪復診。

研究共納入132 例PC-BPPV 患者，其中對照組80 例、觀察組52 例。2 組患者在年齡、性別、半規(guī)管受累、基礎疾病等方面的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

表1 觀察組和對照組患者一般資料對比

1.2 治療方法

對照組常規(guī)Epley 復位治療，具體如下：①患者端坐于檢查床上；②將患者頭部根據受累后半規(guī)管的側別不同，選擇向左或向右側轉 45°后臥倒，頭低位-30°保持1 min 或直至眼震消失；③將受檢者頭部轉向對側90°，保持1 min；④頭與身體同時向健側翻身90°，并保持該體位1 min；⑤頭緩慢轉向正前方，并慢慢坐起，在端坐狀態(tài)保持低頭-20°左右20 min。

觀察組采用第1、2、4 步震蕩法的改良Epley復位法(頭部有軟枕)，具體手法如下：①患者端坐于檢查床上，進行左右各15°左右的反復快速旋轉搖動；②將患者頭部根據受累后半規(guī)管的側別不同，選擇向左或向右側轉45°后臥倒，治療者雙手控制患者顳頂部進行10 s 小幅度震蕩，速度3 次/s，頭低位-30°保持1 min 或直至眼震消失；③將患者頭部轉向對側90°，保持1 min；④頭與身體同時向健側翻身90°，再次進行10 s 小幅度震蕩，速度3 次/s，并保持該體位1 min；⑤頭緩慢轉向正前方，并慢慢坐起，在端坐狀態(tài)保持低頭-20°左右20 min。

1.3 觀察指標

主要結局指標為位置性眩暈癥狀是否存在，Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗。短暫性位置性眩暈的判斷需符合在頭位改變時與起臥相關的、持續(xù)時間＜60 s的眩暈。Dix-Hallpike 試驗陽性指試驗時可見潛伏期數秒后表現(xiàn)出上跳并扭轉向下位耳，且與眩暈癥狀大致同步的眼震存在。當患者初診日和復位后7 d、14 d 復查時，存在誘發(fā)試驗時的眼震特征和(或)短暫眩暈，均列為復位失敗。

次要結局指標為成功復位后的第14 天是否存在殘余頭暈，判斷的基礎是不存在位置性眼震和變位時的短暫眩暈，但存在非特異性頭暈、昏沉或不穩(wěn)。

2 結果

2 組患者復位當日和復位后7 d 和14 d 的效果詳見表2?？梢?，不同觀察時間點，觀察組效果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)，詳見表2。

表2 觀察組和對照組復位治療當日、復位后7 d和14 d效果和殘余頭暈發(fā)生率[n(%)]

隨訪過程中，2 組患者在復位成功后殘余頭暈方面，對照組比例高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.798，P=0.003)。詳見表2。

3 討論

手法復位的原理是按照半規(guī)管的解剖學結構特點，經過頭位不斷轉變后，使耳石順著半規(guī)管內的內淋巴流動，沿重力不斷移動，從而返回橢圓囊[2]。本研究中，不僅初次復位成功率提高，復位后殘余頭暈的發(fā)生率也明顯低于常規(guī)復位。既往乳突震蕩未區(qū)分體位，未針對復位過程中的半規(guī)管重力特征[10-11]。本研究方法可能是由于采取了后半規(guī)管重力震蕩，促進了耳石顆粒的管壁脫離、聚集，一方面易于誘發(fā)出現(xiàn)陽性體征，另一方面使殘余、黏附的耳石顆粒減少。不管是震蕩還是復位治療，都從機制上支持了“耳石學說”。目前普遍認為，橢圓囊內耳石膜松動、老化和脫落[12]，進入半規(guī)管內，隨著重力的改變，反復引起壺腹部毛細胞電位改變，從而引起眩暈及其他前庭通路癥狀[13]。

在本研究所有入組病例中，對照組初次復位成功率為60%，與已有研究報道的56%[14]基本一致；而增加震蕩后的初次復位成功率增加了18.85%，高于文獻報道的成功率。震蕩在其中如何發(fā)揮作用呢？這可能要從后半規(guī)管的結構和耳石顆粒的性質入手[15]。后半規(guī)管為半圓弧形、圓柱形，內有膜半規(guī)管及流動的內淋巴液，壺腹開口朝前上方與橢圓囊連接。耳石膜為正常人體結構，耳石大小為1～30 μm，是由碳酸鈣組成的晶體。耳石內含有一個糖基化的有機核蛋白質，以及顆粒間網狀結構的纖維蛋白細絲[16]。耳石顆粒會隨著年齡的增長表現(xiàn)出退行性改變。這些退行性改變的特征是耳石顆粒間細絲斷裂、顆粒表面裂縫和連接受損，從而易于脫落[12]。

增加震蕩手法提高耳石復位成功率有如下幾個原因：在第1 步進行左右搖頭震蕩，可能會使后半規(guī)管內的耳石松解，從團塊狀變?yōu)樯⒃陬w?；蛴羞B接纖維蛋白的成分連同耳石顆粒從管壁脫落；在第2 步進行病灶側誘發(fā)試驗時增加震蕩手法，會促使顆粒和部分連接蛋白沿著重力方向移動；而第4 步的震蕩會促使耳石顆粒和連接蛋白絲從膜迷路內脫出，回到橢圓囊內。另外，我們推測還可能與震蕩促進了內淋巴流動有關。臥位時間延長和運動減少是原發(fā)性BPPV 發(fā)生的重要獨立危險因素[17]。由此推測，健康人膜迷路內淋巴液中可能存在連續(xù)破裂的耳石，通過規(guī)律的運動和適當的臥位時間可以被分解、吸收和消散。對于臥姿時間過長或規(guī)律性體力活動較少的人，耳石顆粒受重力影響而逐漸沉積。當患者從臥位起身、臥倒或翻身等姿勢移動時，可能引起顆粒位移導致BPPV 發(fā)生。這一發(fā)現(xiàn)可以解釋為何在習慣右側臥位的BPPV 人群中，右側后半規(guī)管受累明顯居多[18]。

有研究證實，改良Epley 復位后殘余頭暈的發(fā)生率為42.6%[19]，與本研究采用的Epley 復位后殘余頭暈發(fā)生率類似。但增加震蕩的改良Epley 復位患者，復位后殘余頭暈發(fā)生率明顯低于Epley 復位組。BPPV 發(fā)生早期聯(lián)合震蕩的復位治療可能對于減少復位后耳石殘余頭暈發(fā)生會起到重要的作用。

本研究中2 組均有復位失敗案例，尤其是常規(guī)Epley 手法，考慮與復雜性BPPV 或并發(fā)焦慮相關[20-21]。2021 年有文獻[22]指出，Dix-Hallpike 試驗中同時出現(xiàn)短暫眩暈和眼球震顫的患者被診斷為客觀BPPV。該測試僅在11%～48%的患者中引起眩暈，而無相應眼震，這些患者被診斷為主觀BPPV。本研究中復位失敗的病例可能存在部分主觀BPPV，但遺憾的是，該研究并未對這部分患者進行心理評估。

本研究也有諸多局限。第一，病例樣本總體偏少，可能會影響最終結果，需要在以后的工作中進一步納入病例進行治療和隨訪；第二，觀察時間較短，僅隨訪2 周，并不能完全評估最終的預后或短期復發(fā)，或完全排除疲勞性；最后，復位后耳石殘余只是進行了簡單的登記有無，未評估所有癥狀及其嚴重程度，也未行如眩暈障礙量表的量化評估。

總之，應用增加震蕩的改良Epley 手法復位較常規(guī)復位，明顯提高了早期復位成功率和總體成功率，并顯著降低復位后殘余頭暈的發(fā)生，改善和提高了PC-BPPV 患者的整體預后。該方法操作簡單、易于掌握，可進行大樣本對照研究后進行臨床推廣，使更多患者獲益。