上消化道出血患者術(shù)后早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及效果驗(yàn)證

馬陽(yáng)陽(yáng) 郭凱華

上消化道出血是臨床高發(fā)性危急重癥，是指發(fā)生在屈氏韌帶以上的消化道出血類型，而內(nèi)鏡止血是臨床治療上消化道出血的首選方法，即刻止血率可達(dá)到90%，能明顯改善預(yù)后[1-2]。再出血是臨床評(píng)價(jià)上消化道出血內(nèi)鏡治療患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一，其中早期再出血是指治療后24 h～1 周內(nèi)再出血，因內(nèi)鏡治療方式不同，上消化道出血患者早期再出血風(fēng)險(xiǎn)不一，可對(duì)臨床療效產(chǎn)生不同程度的影響[3-4]。早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血的一級(jí)預(yù)防，能有效識(shí)別早期再出血的高?；颊撸蔀榕R床預(yù)防護(hù)理提供科學(xué)、有效的參考，能保證護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性與有效性[5]。當(dāng)前文獻(xiàn)[6-8]圍繞上消化道出血內(nèi)鏡治療患者再出血危險(xiǎn)因素展開(kāi)了系列研究，但缺乏對(duì)早期再出血問(wèn)題的關(guān)注，且暫無(wú)評(píng)估早期再出血風(fēng)險(xiǎn)的有效工具。本研究采用單因素、多因素Logistic 回歸分析篩選消化道出血內(nèi)鏡治療患者早期再出血的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并檢驗(yàn)其效果，以期為上消化道出血內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供有效工具，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2020 年1 月—2021 年12 月收治的上消化道出血內(nèi)鏡治療患者160 例為訓(xùn)練集，選擇醫(yī)院2022 年1—10 月收治上消化道出血內(nèi)鏡治療患者40 例為驗(yàn)證集。納入條件：符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018 年,杭州）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首發(fā)上消化道出血，首次接受內(nèi)鏡治療；符合內(nèi)鏡止血治療指征；經(jīng)內(nèi)鏡治療后止血成功；患者及家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意書(shū)。排除條件：合并其他消化系統(tǒng)疾??；存在凝血功能、免疫功能障礙；存在其他出血病灶；重要臟器功能異常；臨床資料缺失；治療期轉(zhuǎn)院、死亡或其他原因退出。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理審核（編號(hào)：23310-5-06）。

1.2 早期再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

早期再出血是指治療后24 h～1 周內(nèi)再出血，如患者在接受內(nèi)鏡治療后24 h～1 周內(nèi)出現(xiàn)以下情況，則可判定為早期再出血：①止血成功后，新發(fā)嘔血癥狀，伴有黑便、糞質(zhì)稀??；②紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容明顯下降；③存在周?chē)h(huán)衰竭，且經(jīng)輸血補(bǔ)液后無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至病情惡化；④尿量足，但血尿素氮水平升高；⑤內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)再出血[10-11]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料問(wèn)卷：內(nèi)容包含性別、年齡、病因、合并基礎(chǔ)疾病、酗酒史、入院血紅蛋白、入院休克、凝血酶原時(shí)間、病變直徑、單一內(nèi)鏡治療、出血量、Blatchford 評(píng)分、Rockall 評(píng)分、Forrest 分級(jí)。

（2）Blatchford 評(píng)分：上消化道出血Blatchford評(píng)分涉及評(píng)價(jià)項(xiàng)目有收縮壓（分值1～3 分）、血尿素氮（2、3、4、6 分）、血紅蛋白（男：1、3、6 分，女：1、6 分）、其他表現(xiàn)（1、1、2、2、2 分）4 項(xiàng)，總分23 分，評(píng)分＜6 分為低危，≥6 分為中高危[12]。

（3）Rockall 評(píng)分：上消化道出血Rockall 評(píng)分涉及項(xiàng)目有年齡、休克狀況、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡診斷、近期出血征象5 個(gè)，總分0～11 分，＜5 分為中低危，≥5 分為高危[13]。

（4）Forrest 分級(jí)：Forrest 分級(jí)根據(jù)上消化道出血患者出血情況對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)：活動(dòng)性動(dòng)脈出血，Ⅱa 級(jí)：內(nèi)鏡下可見(jiàn)裸露血管，有明顯滲血，Ⅱb 級(jí)：潰瘍表面可見(jiàn)血凝塊，Ⅲa 級(jí)：潰瘍表面可見(jiàn)少量滲血，Ⅲb 級(jí)：有潰瘍，但未見(jiàn)活動(dòng)性出血[14]。

1.4 質(zhì)量控制

正式開(kāi)展研究前，對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為資料收集、數(shù)據(jù)分析等，培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為2 課時(shí)，培訓(xùn)結(jié)束隨堂考核，如通過(guò)則準(zhǔn)許參與研究。資料收集過(guò)程嚴(yán)格遵循雙人核查制度，兩名護(hù)士檢查核對(duì)收錄信息與原始信息的一致性，以保證錄入信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采取χ2檢驗(yàn)，多因素分析采取Logistic 回歸模型。根據(jù)回歸分析結(jié)果擬合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用H-L 檢驗(yàn)、ROC 曲線下面積及外部驗(yàn)證評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)能力。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后早期再出血的單因素分析

訓(xùn)練集再出血患者共34 例，占21.25%；單因素分析顯示，上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后早期再出血影響因素有年齡、入院血紅蛋白、入院休克、凝血酶原時(shí)間、病變直徑、單一內(nèi)鏡治療、Blatchford 評(píng)分、Rockall 評(píng)分、Forrest 分級(jí)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后早期再出血的多因素分析

以內(nèi)鏡治療后早期再出血為因變量（未出血=0，再出血=1），以單因素分析得到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，自變量賦值見(jiàn)表2。多因素Logistic 回歸分析得到上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血危險(xiǎn)因素有年齡≥60 歲、入院血紅蛋白＜110 g/L、凝血酶原時(shí)間≥17 s、病變直徑＞2 cm、Blatchford評(píng)分≥6 分、Rockall 評(píng)分≥5 分、Forrest 分級(jí)Ⅰ級(jí)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值說(shuō)明

表3 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

2.3 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

根據(jù)回歸分析結(jié)果擬合上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，得到：Logit（P）=-5.765+1.380× 年齡（年齡≥60歲=1，否則為0）+1.634×入院血紅蛋白（＜110 g/L=1,否則為0）+1.519×凝血酶原時(shí)間（≥17 s=1，否則為0）+1.571×病變直徑（＞2 cm=1，否則為0）+1.958×Blatchford 評(píng)分（≥6 分=1，否則為0）+1.145×Rockall 評(píng)分（≥5 分=1，否則為0）+1.785×Forrest 分級(jí)（Ⅰ級(jí)=1，否則為0）。

2.4 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效能評(píng)價(jià)

2.4.1 擬合優(yōu)度檢驗(yàn) 針對(duì)預(yù)測(cè)模型實(shí)施Hosmer-Lemeshow 卡方檢驗(yàn)，以評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.142）有較好擬合度。

2.4.2 ROC 曲線分析 繪制模型ROC 曲線，計(jì)算ROC 曲線下面積（AUC），得到模型AUC 為0.940（95%CI：0.893～0.972），最佳截?cái)嘀禐?4.80%，靈敏度為81.82%，特異度為91.20%，最大約登指數(shù)為0.730，見(jiàn)圖1。

圖1 模型預(yù)測(cè)上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血的ROC 曲線

2.5 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果

采用驗(yàn)證集進(jìn)行預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，以P＞24.80%為預(yù)測(cè)界值，早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的靈敏度=80.00%，特異度=90.00%，Kappa=0.677,表明模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況具有較好的一致性，構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有臨床應(yīng)用價(jià)值。見(jiàn)表4。

表4 早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果

3 討論

3.1 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血受多因素影響

（1）年齡≥60 歲：與中青年相比，老年人機(jī)體功能明顯下降，或伴有不同程度的臟器功能障礙，機(jī)體組織自我修復(fù)能力較差，年齡≥60 歲的上消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后出血點(diǎn)愈合速度相對(duì)較慢，甚至出現(xiàn)不愈合情況，加之其他因素影響，進(jìn)而造成再出血[15-16]；丁娟等[17]研究顯示，年齡屬于上消化道出血患者消化內(nèi)鏡治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但該研究所得年齡臨界值為75 歲，并非本研究的60 歲，究其原因，75 歲以上高齡患者機(jī)體功能退化、修復(fù)能力減弱更為明顯，故早期再出血風(fēng)險(xiǎn)更為顯著。

（2）入院血紅蛋白＜110 g/L：血紅蛋白是紅細(xì)胞的重要組分，患者入院血紅蛋白小于110 g/L 則提示血紅蛋白水平偏低，血液攜氧能力不足，難以保證機(jī)體內(nèi)器官組織的氧供給；上消化道出血點(diǎn)供氧不足情況下，機(jī)體組織修復(fù)受到不同程度的影響，病灶愈合速度明顯減慢，加之早期其他因素的影響，可能造成再出血[18-19]。馮國(guó)艷等[20]研究顯示，血紅蛋白屬于非靜脈曲張性上消化道出血患者內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論一致，但研究認(rèn)為血紅蛋白小于90 g/L 的患者再出血風(fēng)險(xiǎn)更大。

（3）凝血酶原時(shí)間≥17 s：凝血酶原時(shí)間臨床評(píng)估凝血功能障礙或出血性疾病的重要指標(biāo)之一，凝血酶原時(shí)間正常值為12～14 s，上消化道出血患者凝血因子消耗較多，凝血酶原時(shí)間偏長(zhǎng)情況下，可能導(dǎo)致凝血功能障礙加重，經(jīng)內(nèi)鏡治療后上消化道出血患者出血點(diǎn)不能實(shí)現(xiàn)快速愈合，早期再出血風(fēng)險(xiǎn)大[21-22]。

（4）病變直徑＞2 cm：任海霞等[23]研究顯示，病變直徑大于2 cm 是上消化道出血患者再出血的危險(xiǎn)因素，且內(nèi)鏡治療1 周內(nèi)再出血率達(dá)到了50%，與本研究結(jié)論基本一致。上消化道出血患者病變直徑大于2 cm 情況下，提示病變侵犯的血管數(shù)目較多，可能涉及大血管，且出血點(diǎn)所受壓力較大，止血、凝血效果較差，出血點(diǎn)愈合效果一般，經(jīng)內(nèi)鏡治療能暫時(shí)控制出血，但再出血風(fēng)險(xiǎn)較大[24-25]。

（5）Blatchford 評(píng)分≥6 分、Rockall 評(píng)分≥5 分：Blatchford 評(píng)分、Rockall 評(píng)分均是臨床評(píng)估消化道再出血風(fēng)險(xiǎn)的常用工具，均能實(shí)現(xiàn)對(duì)再出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，且具體預(yù)測(cè)效果不一，通常認(rèn)為Blatchford 評(píng)分評(píng)價(jià)低風(fēng)險(xiǎn)上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的效果更好，而Rockall評(píng)分預(yù)測(cè)死亡效果更好，兩量表評(píng)分大于臨界值情況下，則提示上消化道出血患者可能再出血[26-27]。張晨旭等[28]研究顯示，Blatchford 評(píng)分≥6 分、Rockall評(píng)分≥5 分均屬于老年急性非靜脈曲張性上消化道大出血患者再出血的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論一致。

（6）Forrest 分級(jí)Ⅰ級(jí)：Forrest 分級(jí)主要是通過(guò)對(duì)出血類型的評(píng)估分析再出血風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)orrest 分級(jí)為Ⅰ級(jí)則提示患者屬于活動(dòng)性動(dòng)脈出血，因該類型上消化道出血涉及大動(dòng)脈類血管，病變部位壓力較大，不僅增大了止血難度，還會(huì)影響后續(xù)創(chuàng)面愈合，加之其他因素影響可能造成出血點(diǎn)再次受損，進(jìn)而出現(xiàn)再出血。孫雯等[29]研究顯示，F(xiàn)orrest 分級(jí)屬于上消化道出血患者內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的影響因素，與本研究結(jié)論一致，但該研究對(duì)影響因素進(jìn)行了具化分析，具體到Forrest Ⅰa 級(jí)，即噴射樣的出血，結(jié)論更具臨床參考價(jià)值。

3.2 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果較好

研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型所涉因子大部分可通過(guò)查閱患者臨床資料獲取，Blatchford 評(píng)分、Rockall 評(píng)分、Forrest 分級(jí)或涉及測(cè)評(píng)操作，但相關(guān)量表內(nèi)容簡(jiǎn)單，且該方面測(cè)評(píng)屬臨床常見(jiàn)操作，故難度較小，出現(xiàn)差錯(cuò)的概率小，降低了預(yù)測(cè)模型使用難度，便于其在臨床的推廣、應(yīng)用。研究采用H-L檢驗(yàn)、ROC 曲線下面積及外部驗(yàn)證評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)能力，H-L 檢驗(yàn)顯示P＞0.05，提示模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況較為一致，有較好擬合度；而模型ROC 曲線下面積為0.940（95%CI：0.893～0.972），提示本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型區(qū)分能力出色，能實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)鏡治療后早期再出血高危患者的有效識(shí)別；外部驗(yàn)證結(jié)果顯示，上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)的靈敏度為80.00%，特異度為90.00%，Kappa 系數(shù)值為0.677,提示模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際情況具有較好的一致性，與金珊珊等[30]研究構(gòu)建模型內(nèi)部驗(yàn)證的98.60%相比偏低，但較于其他研究仍偏高，處于中等水平。

3.3 研究局限性與展望

研究雖通過(guò)分析明確了上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，且模型預(yù)測(cè)效果較好，但整體研究仍存在一定的局限性，集中體現(xiàn)在以下方面：一是研究納入樣本來(lái)自同一中心，且樣本量較小，與當(dāng)前提倡的取樣原則不符合，存在選擇偏倚，難以保證樣本的代表性，對(duì)研究結(jié)論可靠性有一定影響，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大取樣范圍，并適度增大樣本量；二是研究通過(guò)外部驗(yàn)證對(duì)結(jié)論進(jìn)行了初步檢驗(yàn)，但為促進(jìn)結(jié)論在臨床的應(yīng)用，還應(yīng)實(shí)施多中心前瞻性研究驗(yàn)證。