生育保護決策輔助工具在育齡期女性癌癥患者中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

姚丹 廖佳倩 邢乃芳 田昌英 李松蘭 王璐杉 王國蓉

育齡期女性癌癥患者是指在15～49 歲年齡段確診惡性腫瘤的女性，包含青少年和青年人群。數(shù)據(jù)顯示在2019 年全球約有青少年及青年癌癥新發(fā)病例100 多萬例[1]，我國低年齡組女性癌癥發(fā)病率也呈明顯上升趨勢[2]。雖然放療、化療等治療方式可延長患者的生存期，但腫瘤治療導(dǎo)致的生育潛力下降或永久性不孕將長期影響癌癥幸存者的生活質(zhì)量[3]。癌癥患者生育力保存相關(guān)指南均建議衛(wèi)生保健提供者應(yīng)在治療開始前盡早與患者討論腫瘤治療帶來的生殖問題并介紹保留生育能力的方案[4]，然而超過一半的年輕癌癥幸存者表示自己并未被告知有生育能力受損的危險，信息提供不足被認為是亟需解決的問題[5]，且女性患者對生殖問題和生育選擇方面的信息和咨詢的需求明顯高于男性[6]。決策輔助工具（decision aids，DA）是一種結(jié)合理論與證據(jù)開發(fā)的工具，它向患者提供所有可獲得的生育力保護選項以及相關(guān)結(jié)果等信息，可指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況評估所有選擇的權(quán)益和風(fēng)險并做出基于個人價值觀的最佳決策，是醫(yī)患溝通的重要補充[7]。目前許多國家已開發(fā)出多種形式的DA 并進行應(yīng)用，我國僅臺灣學(xué)者Huang[8]開發(fā)了針對乳腺癌患者的生育保護DA，由于各研究樣本量較小且部分研究結(jié)果尚不一致，因此本研究通過系統(tǒng)評價分析生育保護DA 對育齡期女性癌癥患者的干預(yù)效果，為國內(nèi)學(xué)者研發(fā)適合我國大陸地區(qū)文化背景的育齡期女性癌癥患者生育保護DA 提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

（1）納入標準：①研究類型。隨機對照試驗和類實驗研究；②研究對象。年齡為15～49 歲的女性癌癥患者，不限定癌癥的分類及分期；③干預(yù)措施。干預(yù)組采用生育保護決策輔助工具促進決策，不限定工具的形式，對照組采用常規(guī)護理、標準信息手冊或常規(guī)教育等；④結(jié)局指標。決策沖突、決策后悔、生育相關(guān)知識、決策結(jié)果和患者心理結(jié)局。

（2）排除標準：①研究方案、會議摘要等無法獲得全文的文獻；②無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻；③低質(zhì)量的文獻；④重復(fù)發(fā)表的文獻。當(dāng)多篇文獻涉及同一研究，但報告的結(jié)果未重復(fù)，則全部納入，若結(jié)果相同則只納入最新發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL 和中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM 數(shù)據(jù)庫。采用主題詞+自由詞的方式檢索從建庫到2022 年11 月的文獻，中文檢索詞包括生育力、生育保護、生育力保存、決策、決策輔助、腫瘤、癌癥。英文檢索詞包括“Fertility Preservation”“Assisted Reproductive Technique”“Decision Support Technique”“Decision Aid”“Neoplasm”“Tumor”“Cancer”。同時手動追溯納入研究以及相關(guān)綜述的參考文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 名研究人員獨立完成文獻篩選和資料提取工作并交叉核對，有分歧時2 人協(xié)商決定，如果協(xié)商未達成一致，咨詢第3 名研究者確定。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、癌癥類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標、測量工具、測評時間。

1.4 文獻質(zhì)量評價

隨機對照試驗的質(zhì)量評價采用Cochrane 偏倚風(fēng)險評價工具[9]；類實驗研究的質(zhì)量評價采用非隨機對照試驗方法學(xué)評價指標（methodological index for non-randomized studies，MINORS）[10]，該評價工具有12 項，未設(shè)立對照組的研究使用前8 項來評價質(zhì)量，設(shè)立有對照組的研究使用12 項整體來評價質(zhì)量。

1.5 資料分析方法

采用定性的方法對納入研究的結(jié)果進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)制訂的文獻檢索策略初步檢索數(shù)據(jù)庫，共檢索到1225 篇文獻，去重后剩余901 篇，依據(jù)納排標準閱讀題目和摘要初篩以及閱讀全文復(fù)篩后最終納入8 篇文獻，均為英文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

納入的8 篇研究中有4 篇隨機對照試驗、4 篇類實驗研究，樣本量共433 例。納入研究的基本特征見表1。由于DA 干預(yù)研究難以做到對干預(yù)者和研究對象施盲，4 篇隨機對照試驗質(zhì)量評級均為B級。類實驗研究的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 類實驗研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 研究結(jié)果報告

2.3.1 DA 的工具特點 本研究納入的8 篇文獻評估了6 個生育保護DA 的效果，有4 個[8,12,14,17]是專門針對乳腺癌患者的，其余未限制癌癥類型。每個工具的具體特點見表3。

2.3.2 DA 對決策沖突的影響 5 項研究[12-15,17]的結(jié)局指標納入了決策沖突。就短期效果而言，2 項研究[14-15]表明干預(yù)后1 個月內(nèi)DA 可有效降低患者的決策沖突水平（P=0.007～0.043）；而另3 項研究[12-13,17]顯示無差異。3 項研究[12,14-15]報告了DA 對決策沖突的長期影響，1 項研究[12]顯示試驗組的決策沖突得分在干預(yù)后6 個月時高于對照組；2 項研究[14-15]報告DA 干預(yù)后12 個月時患者的決策沖突水平下降，其中1 項[14]差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.020）。

2.3.3 DA 對生育相關(guān)知識的影響 5 項研究[11-14,17]報告了DA 對生育相關(guān)知識的影響。3 項研究[12,14,17]表明使用DA 后干預(yù)組的生育相關(guān)知識得分均高于對照組，2 項研究[11,13]報告在冷凍胚胎和冷凍卵母細胞選項上干預(yù)組的知識水平高于對照組（P＜0.05）。

2.3.4 DA 對決策結(jié)果的影響 5 項研究[12-16]報告了DA 對患者決策結(jié)果的影響。1 項研究[12]顯示兩組患者在干預(yù)后都做出了是否選擇生育保護的決定；3 項研究[13-15]表明使用DA 后試驗組有75%～91.7%的患者做出了是否進行生育保護的決定，而對照組僅55.6%～80%的患者做出決定，其中1 項研究[14]還顯示在干預(yù)后12 個月時有71.2%的對照組和76.5%的試驗組患者對保存生育能力的方式做出了決定。1 項采用決策樹進行干預(yù)的研究[16]顯示干預(yù)后有60%的患者選擇了生育保護。

2.3.5 DA 對決策后悔的影響 3 項研究[11-12,14]評估了DA 對決策后悔的影響。1 項研究[12]顯示在干預(yù)后6 周和6 個月時，兩組間后悔程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2 項研究[11,14]報告在干預(yù)后1 個月和12 個月時使用DA 的患者決策后悔降低。

2.3.6 DA 對其他心理結(jié)局的影響 3 項研究[13-15]對滿意度進行了評價，結(jié)果顯示有54.4%～67%接受常規(guī)護理的患者和70.5%～77.3%接受DA 的患者對提供的生育相關(guān)信息感到滿意，且多數(shù)患者會將DA 推薦給其他處于相同狀況的人。1 項研究[14]對患者的焦慮、抑郁水平進行了評價，結(jié)果顯示兩組的焦慮、抑郁程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1 項研究[12]報告了DA 對生育憂慮的影響，結(jié)果顯示在干預(yù)后6 周和6 月時各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在患者對生育保護的態(tài)度和意愿方面，1 項研究[11]表明兩組的積極態(tài)度高于消極態(tài)度（P＜0.001），3 項研究[11,14,17]顯示使用DA 并未提高患者進行生育保護的意愿。1項研究[8]使用社會支持量表評估患者的社會支持情況，結(jié)果顯示使用DA 后的信息支持和工具支持比未使用DA 時更充分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在情感支持和評價支持方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 決策輔助工具對減輕育齡女性癌癥患者的決策沖突效果有限

決策沖突是指個體在面對具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)療方案時內(nèi)心的不確定狀態(tài)[18]，優(yōu)先癌癥治療被認為是影響決策沖突的首要因素[19]，而受我國傳統(tǒng)文化影響，無法生育將使患者面臨來自家庭和社會的雙重壓力[20]，加之患者需在癌癥診斷后至治療開始前的短時間內(nèi)做出是否選擇生育保護的決定，決策沖突尤為明顯。DA 的出現(xiàn)向患者提供了一種更具成本效益的方法來傳達生育保護信息，然而當(dāng)提供的信息比較多時患者對信息的理解可能會受到影響，面對的不確定性增加，這提示我國在開發(fā)DA 時可結(jié)合多種形式（如動畫、視頻等），考慮不同特征群體的特點，生動形象地讓患者深入理解相關(guān)知識。決策沖突在閾值內(nèi)的輕微增加可能表明患者在積極參與決策，這提示在使用DA 時醫(yī)護與患者的溝通也尤為重要，DA 作為輔助工具無法替代醫(yī)護的角色，護士作為臨床實踐中與患者接觸最多的人，應(yīng)重視護士對患者制訂決策的作用，通過培訓(xùn)強化護士的知識儲備與溝通能力。此外，DA 對改善決策沖突的長期效果還需要更多縱向研究進一步論證。

3.2 決策輔助工具可增加育齡女性癌癥患者的生育相關(guān)知識儲備，促進患者做出決策

本研究結(jié)果顯示，DA 有助于提升患者的生育相關(guān)知識水平，促使患者積極做出決策，與Wang等[21]的研究結(jié)果一致。這是由于DA 的開發(fā)大多基于ODSF 和IPDAS 的原則，由多學(xué)科人員共同參與開發(fā)，保證了DA 內(nèi)容的嚴謹性和全面性。相比于傳統(tǒng)咨詢，DA 詳細展示了癌癥治療對生育的影響以及可用的生育保護方案，并將每種方案的優(yōu)點和缺點以書面的形式呈現(xiàn)。此外，生育保護的決策具有偏好敏感性，患者對方案的選擇很大程度上受到自身價值觀的影響[22]，DA 內(nèi)容中包含價值觀澄清練習(xí)可支持患者思考對自身而言相對重要的因素，并做出明智的決策。

3.3 決策輔助工具對決策后悔的長期效果有待進一步驗證

本研究結(jié)果表明，DA 可減輕患者的決策后悔，與Wang 等[21]的研究結(jié)果一致。DA 通過及時提供關(guān)于生育保護的更全面的信息和價值觀澄清練習(xí)，使患者對癌癥治療及生育保護方案的利弊有客觀的了解，充分的了解有利于患者更自主的做出選擇，不易受他人影響，當(dāng)回顧自己的決定時對決策結(jié)果仍較滿意。然而DA 對降低決策后悔的潛在長期益處尚需更多縱向研究證實。

3.4 決策輔助工具對減輕育齡女性癌癥患者的心理負擔(dān)效果有限

本研究發(fā)現(xiàn)，患者對DA 提供的信息滿意度較高，與Speller 等[23]的研究結(jié)果一致，而本研究并未顯示DA 在改善焦慮、抑郁、生育憂慮方面的優(yōu)勢作用。這可能與乳腺癌的治療影響患者的身體形象[24-27]，以及疾病治療和生育保存的高額費用導(dǎo)致患者負性情緒增強有關(guān)，這并不阻礙工具的使用。情感支持尤其是家人的關(guān)懷與支持可緩解患者的心理負擔(dān)[28-31]，DA 僅向患者提供了信息支持和工具支持，未提供情感支持，這提示在使用DA 時不可忽視家庭和社會支持的作用，可鼓勵家屬與患者一起使用DA，共同做出決策，此外還需完善相關(guān)醫(yī)療政策，如將生育保存納入醫(yī)療保險，緩解患者的經(jīng)濟壓力。醫(yī)護人員在提供信息支持的同時也需密切關(guān)注患者的心理狀況，視情況向心理咨詢師尋求幫助。

3.5 決策輔助工具類型多樣，開發(fā)和使用時需考慮特殊人群的需求

本研究中有4 個DA 專為乳腺癌患者研制，乳腺癌作為女性癌癥發(fā)病率最高的癌種且年輕患者的發(fā)病率持續(xù)增高[32-35]，其生育力受損日益受到關(guān)注。有研究顯示進行生育力保存的實體腫瘤患者為血液腫瘤患者的9 倍[36]，而血液病和其他非實體惡性腫瘤幸存者對癌癥信息和不孕信息未滿足的需求較大[37-38]，因此在開發(fā)DA 時也應(yīng)重視非實體腫瘤患者的生育需求[39]。此外，DA 的形式也會影響其使用效果，基于計算機的交互式網(wǎng)站信息豐富、內(nèi)容呈現(xiàn)形式多樣化，便于患者理解相關(guān)信息；紙質(zhì)手冊操作方便，內(nèi)容簡潔，適用于文化程度較低的患者；決策樹內(nèi)容呈現(xiàn)直觀明了，但患者不易理解[40]。因此，需考慮患者的特點和需求為其選擇合適的DA，未來還可設(shè)計基于APP、微信小程序等成本效益高的工具，提高患者決策質(zhì)量。

4 小結(jié)

DA 對育齡期女性癌癥患者的作用值得肯定，由于研究數(shù)量較少，尚需更多設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗及縱向研究以進一步驗證DA 的效果。DA 僅作為醫(yī)患溝通的補充并不能取代醫(yī)護的角色，要正確認識DA 的作用并合理使用。本研究納入的文獻來自多個國家，與我國存在文化差異，未來需充分結(jié)合我國患者的需求、價值觀、文化背景等，開發(fā)適用于我國癌癥患者的DA 并進行效果評價。本研究納入的均為英文文獻，可能存在語言偏倚；由于干預(yù)措施內(nèi)容及形式不完全一致，故未對數(shù)據(jù)進行定量合并，僅做描述性分析；納入的文獻中評價患者焦慮、抑郁、生育憂慮的文獻數(shù)量較少，研究結(jié)果有待更多高質(zhì)量研究進一步論證。