?？苽€(gè)案管理護(hù)理模式對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺消融術(shù)患者的影響

劉言 楊莉琴 閆振成 黃萍 李燁琦

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是目前最常見的繼發(fā)性高血壓之一，PA 與原發(fā)性高血壓患者比較可以造成更嚴(yán)重的靶器官損害[1-2]。其治療的主要目的是消除醛固酮血癥及其高血壓和生化異常，藥物治療和腹腔鏡手術(shù)是主要的治療手段[3-4]。近年來我院優(yōu)先開展腎上腺消融治療PA 取得了一些成效。但是術(shù)前患者對(duì)疾病了解不充分產(chǎn)生的懼怕心理，圍手術(shù)期管理、術(shù)后部分因病情需要長(zhǎng)期服藥等產(chǎn)生的一系列不良反應(yīng)、長(zhǎng)期的血壓管理是鞏固手術(shù)療效預(yù)防遠(yuǎn)期的心腦血管并發(fā)癥必要的手段。如何利用目前有限的醫(yī)療資源，為原發(fā)性醛固醇增多癥患者提供持續(xù)的健康管理，提高患者滿意度、復(fù)診率以及用藥依從性，同時(shí)規(guī)范患者對(duì)血壓的自我管理。個(gè)案管理可以將傳統(tǒng)的健康照護(hù)進(jìn)行優(yōu)化整合，確?；颊吣軌蚪邮艿匠掷m(xù)、完整的健康照護(hù)[5-6]。本研究通過臨床對(duì)比觀察，探索以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的個(gè)案管理對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺消融術(shù)患者的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月—2022 年2 月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科住院的原發(fā)性醛固酮增多癥患者112 例為研究對(duì)象。納入條件：符合原發(fā)性醛固酮增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且有意愿行腎上腺取血（AVS）檢查；年齡18～65 歲；居住在重慶本地，會(huì)使用智能手機(jī)，可以接受電話或微信隨訪，愿意接受長(zhǎng)期追蹤管理；需完成收案基本診療項(xiàng)目：①醛固醇/腎素（ARR）；②電解質(zhì)；③肝功；④肌酐；⑤腎上腺CT。排除條件: 有嚴(yán)重對(duì)比劑過敏史的患者;肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病;不能定期接受隨訪;其他常見繼發(fā)性高血壓，如皮質(zhì)醇增多癥、庫(kù)欣綜合征等。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組與觀察組，各56 例。觀察組中男34 例，女22 例；年齡34～65 歲，平均46.39±3.25歲；高血壓病程0.3～10 年，平均5.11±1.30 年。對(duì)照組中男35 例，女21 例；年齡32～65 歲，平均40.46±3.29歲；高血壓病程0.2～9年，平均5.34±1.32年；兩組患者性別、年齡、高血壓病程的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[醫(yī)研倫審（2018）第02 號(hào)]，患者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士完成患者住院期間的護(hù)理照護(hù)、入院評(píng)估、術(shù)前宣教、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)，院外責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生一起計(jì)劃進(jìn)行1、3、6、12 個(gè)月的定期隨訪。通過醫(yī)院智能隨訪平臺(tái)推送健康指導(dǎo)，電話隨訪病情需要情況下回院面訪。

1.2.2 觀察組 開展個(gè)案管理的護(hù)理方案。首先組建原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺消融個(gè)案管理師為主導(dǎo)的護(hù)理工作團(tuán)隊(duì)，共有 6 名成員，包括1 名專職內(nèi)分泌手術(shù)醫(yī)生、1 名個(gè)案管理師、2 名內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士、1 名營(yíng)養(yǎng)師、1 名藥師，年齡30～45 歲，內(nèi)分泌科醫(yī)生具有碩士以上學(xué)歷，營(yíng)養(yǎng)師及藥師具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，內(nèi)分泌?？谱o(hù)士從業(yè)10 年以上，中級(jí)職稱，具有良好的溝通及科研能力；個(gè)案管理師完成個(gè)案管理師認(rèn)證并通過醫(yī)院的考核及培訓(xùn)。原發(fā)性醛固酮增多癥管案的常規(guī)周期為門診就診到出院后1 年。患者通過門診?？坪Y選以后在門診?？谱o(hù)士的協(xié)助下辦理入院，個(gè)案管理師在主治醫(yī)生、專職內(nèi)分泌手術(shù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、執(zhí)業(yè)藥師之間架起溝通的橋梁，對(duì)患者住院期間的診療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、預(yù)約檢查、協(xié)調(diào)手術(shù)時(shí)間、用藥指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)估、計(jì)劃、協(xié)調(diào)。督促診療、護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。按照入院—住院—出院將個(gè)案護(hù)理分為收案-管案—結(jié)案3 個(gè)步驟。

1.2.2.1 收案 由主診醫(yī)生篩選患者，門診專科護(hù)士協(xié)助原發(fā)性醛固酮增多癥住院患者進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)、復(fù)診掛號(hào)、辦理相關(guān)入院手續(xù)，將患者的資料由門診轉(zhuǎn)至病房的個(gè)案管理。

1.2.2.2 管案 入院后個(gè)案管理師創(chuàng)建個(gè)案管理檔案，簽署知情同意書并將患者的基本信息納入個(gè)案管理系統(tǒng)。

（1）院內(nèi)管案

1）個(gè)案評(píng)估：個(gè)案管理師收案后運(yùn)用PA 收案評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括基本資料、相關(guān)檢查、癥狀評(píng)估、婚姻情況、過敏史、體格檢查、疾病史、用藥史、生活方式、是否發(fā)生過跌倒、高血壓的自我管理行為以及心理評(píng)估。

2）制訂計(jì)劃：個(gè)案管理師與醫(yī)生討論該患者的診療計(jì)劃后，每日監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查進(jìn)度及康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、用藥情況，對(duì)于未按照計(jì)劃實(shí)施或未達(dá)標(biāo)的，個(gè)案管理師及時(shí)與患者和團(tuán)隊(duì)成員溝通，尋找原因，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。

3）術(shù)前宣教：入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)介紹PA 治療過程，包括治療過程中需要配合的相關(guān)檢查的注意事項(xiàng)，如鹽水負(fù)荷試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)、腎上腺CT 檢查前的注意事項(xiàng)等；在術(shù)前1 d向患者介紹手術(shù)的整個(gè)過程、合理溝通手術(shù)時(shí)間、加強(qiáng)心理護(hù)理；個(gè)案管理師與影像科建立聯(lián)系，優(yōu)先檢查、對(duì)AVS 檢查方法加強(qiáng)教育、術(shù)前手術(shù)需用留置針成功穿刺及預(yù)備方案、聯(lián)同醫(yī)生血壓監(jiān)測(cè)管理、固定責(zé)任人負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備及患者接送工作。

4）術(shù)中配合：術(shù)中與導(dǎo)管室溝通，密切監(jiān)測(cè)血壓變化、固定采血經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行取血，縮短手術(shù)時(shí)間，做好血管保護(hù)、疼痛管理。

5）術(shù)后管理：術(shù)后個(gè)案管理師與醫(yī)生溝通了解患者術(shù)中情況以及手術(shù)結(jié)果，與責(zé)任護(hù)士共同制訂護(hù)理計(jì)劃，密切監(jiān)測(cè)生命體征、術(shù)肢制動(dòng)規(guī)范、穿刺點(diǎn)壓迫規(guī)范、術(shù)肢末梢循環(huán)、疼痛管理、并發(fā)癥的預(yù)防（穿刺點(diǎn)滲血、血腫、靜脈血栓）；與營(yíng)養(yǎng)師溝通制訂術(shù)后膳食，按照服藥醫(yī)囑與藥師制訂服藥的注意事項(xiàng)。

6）出院準(zhǔn)備：納入個(gè)案管理的患者除了安排常規(guī)的出院指導(dǎo)，執(zhí)業(yè)藥師整理相關(guān)藥物對(duì)ARR影響并進(jìn)行指導(dǎo)，個(gè)案管理師會(huì)安排相應(yīng)的家庭血壓監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并教會(huì)患者如何正確測(cè)量血壓。了解、評(píng)估患者的生活習(xí)慣，出院前1 d 向患者預(yù)約下次復(fù)診的時(shí)間、評(píng)估項(xiàng)目、注意事項(xiàng)。

（2）院外管案：由個(gè)案管理師主導(dǎo)管案計(jì)劃，管案周期常規(guī)12 個(gè)月，血壓管理是每次隨訪的中心。個(gè)案管理信息系統(tǒng)按照個(gè)案管理師制訂的隨訪計(jì)劃在出院的1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行短信復(fù)診提醒，患者收到短信通過電話與個(gè)案管理師確認(rèn)復(fù)診的時(shí)間以及復(fù)診的注意事項(xiàng)。個(gè)別患者未按時(shí)回診會(huì)進(jìn)行電話提醒。

1）第1 周：通過醫(yī)院信息化平臺(tái)向患者推送測(cè)血壓注意事項(xiàng)，個(gè)案管理師電話隨訪，重點(diǎn)了解患者院外的癥狀緩解情況、穿刺點(diǎn)愈合情況評(píng)估患者血壓監(jiān)測(cè)的規(guī)范性、院外規(guī)律服藥的依從性。

2）第1 個(gè)月：患者回院由個(gè)案管理師對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一面訪，采血觀察術(shù)后相關(guān)的生化指標(biāo)、身體評(píng)估（包括身高、體質(zhì)量、腰臀比等）、癥狀評(píng)估、高血壓分級(jí)、重點(diǎn)了解服藥后的不良反應(yīng)，與藥師溝通上報(bào)藥物不良反應(yīng)報(bào)告。根據(jù)具體情況與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥計(jì)劃。

3）第3 個(gè)月：重點(diǎn)了解患者的生活習(xí)慣，利用問卷調(diào)查表了解患者的吸煙、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)情況，協(xié)同營(yíng)養(yǎng)師制訂新的健康宣教內(nèi)容，教會(huì)患者怎樣減少鈉鹽攝入、如何閱讀食物成分標(biāo)簽、如何進(jìn)行情緒管理以及煙酒的攝入。

4）第6 個(gè)月：面訪重點(diǎn)鞏固患者的血壓監(jiān)測(cè)波動(dòng)、飲食與行為的改善，行24 h 動(dòng)態(tài)血壓、尿標(biāo)本的留取、醛固酮腎素比值、肝腎功能、生化指標(biāo)等。

5）第12 個(gè)月：重點(diǎn)了解患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、協(xié)助患者聯(lián)系心臟和頸動(dòng)脈B 超。復(fù)查生化指標(biāo)及血壓波動(dòng)。整個(gè)管案期間由個(gè)案管理師及時(shí)整理患者存在的相關(guān)問題并反饋給團(tuán)隊(duì)成員，團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)調(diào)整治療方案，持續(xù)提供電話咨詢、預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。

（3）結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估患者自我管理良好，各項(xiàng)生化指標(biāo)正常、血壓平穩(wěn)、收案滿1 年者，異常指標(biāo)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間至3年；患者方面因素，如死亡、拒絕或中斷治療；患者轉(zhuǎn)院，不再定期回診；失聯(lián)：3 個(gè)月內(nèi)電話隨訪3 次，無(wú)法聯(lián)系到患者或家屬；結(jié)案后記錄資料，補(bǔ)充完整，并對(duì)個(gè)案進(jìn)行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）復(fù)診率：比較兩組患在出院后1、3、6、12 個(gè)月的回院復(fù)診率。

（2）護(hù)理滿意度：應(yīng)用我院統(tǒng)一的住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)出院后3 個(gè)月的患者進(jìn)行電話問卷調(diào)查，該問卷包括在住院期間和出院后患者對(duì)護(hù)士服務(wù)態(tài)度、操作技能、專業(yè)扎實(shí)、疾病宣教、檢查安排的合理性、院外延續(xù)護(hù)理方面的6 個(gè)方面相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)患者對(duì)其滿意程度分為0～10 分，得分越高，表明對(duì)該項(xiàng)目越滿意。評(píng)分在8～10 分表明患者非常滿意，5～7 分表示一般滿意，5 分以下表示不滿意。

（3）服藥依從性：比較兩組患者出院12 個(gè)月后對(duì)服用降壓藥物的依從性。應(yīng)用藥物問卷調(diào)查表對(duì)用藥依從性采用 Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表滿分8 分，得分＜6 分為依從性差，6～7 分為依從性中等，8 分為依從性好[7]。服藥依從率=（依從中等+依從好）例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%。

（4）血壓監(jiān)測(cè)行為依從性：自制血壓監(jiān)測(cè)問卷調(diào)查表，對(duì)患者院外掌握血壓監(jiān)測(cè)的方法、血壓控制目標(biāo)的認(rèn)識(shí)、血壓監(jiān)測(cè)頻率、監(jiān)測(cè)時(shí)間、按要求記錄血壓的行為做調(diào)查。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后按時(shí)回院復(fù)診率比較

出院后1 個(gè)月，兩組患者按時(shí)回院復(fù)診率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者出院后第3、6、12 個(gè)月按時(shí)回院復(fù)診率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者出院后按時(shí)回院復(fù)診率比較

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較

出院3 個(gè)月后，兩組患者對(duì)操作技能滿意度評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組在服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能、疾病宣教、檢查治療安排合理、延續(xù)護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者出院1、6 個(gè)月服藥依從率的比較

出院后1、6 個(gè)月，觀察組患者服藥依從率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院1、6 個(gè)月服藥依從率的比較

2.4 兩組患者出院3 個(gè)月后血壓監(jiān)測(cè)各項(xiàng)行為依從率比較

出院3 個(gè)月后，觀察組患者對(duì)血壓控制目標(biāo)的了解、血壓監(jiān)測(cè)操作規(guī)范、血壓監(jiān)測(cè)頻次、血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間固定、血壓記錄規(guī)范依從率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者出院3 個(gè)月后血壓監(jiān)測(cè)各項(xiàng)行為依從率比較

3 討論

3.1 個(gè)案管理護(hù)理模式可提高原發(fā)性醛固酮增多癥患者復(fù)診率

患者按要求復(fù)診是用藥安全、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥的安全保證[8]?？梢酝ㄟ^復(fù)診觀察患者病情有無(wú)反復(fù)，生化結(jié)果有無(wú)異常改變，是診療過程中最優(yōu)化且不可忽視的重要方面。按個(gè)案管理計(jì)劃患者需要出院后1、3、6、12 個(gè)月完成隨訪,以后每年至少1 次門診復(fù)診的要求。復(fù)診率隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)而降低，術(shù)后甚至從未進(jìn)行門診復(fù)診隨訪,導(dǎo)致一些本來能夠通過門診解決的問題被延誤，從而影響患者預(yù)后以及對(duì)醫(yī)院的信任度[9]。本研究結(jié)果顯示,出院后第1 個(gè)月兩組復(fù)診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院后3、6、12 個(gè)月觀察組門診復(fù)診率高于對(duì)照組,說明個(gè)案管理護(hù)理可以提高患者術(shù)后復(fù)診率,與相關(guān)研究結(jié)果[10]一致。相對(duì)于傳統(tǒng)隨訪采用的住院隨訪護(hù)士的方式，個(gè)案管理護(hù)理的隨訪人員是個(gè)案管理組成員，實(shí)施一站式負(fù)責(zé),隨訪護(hù)士會(huì)按照隨訪計(jì)劃提前3 d 采用電話或短信聯(lián)系患者，預(yù)約隨訪時(shí)間，交代注意事項(xiàng)，并在患者掛號(hào)困難的情況下開通掛號(hào)通道。隨訪醫(yī)生也是專人負(fù)責(zé)，保證患者診療的連續(xù)性?；颊叩臋z查、化驗(yàn)由個(gè)案管理師協(xié)助溝通完成，節(jié)約患者門診待診時(shí)間，從客觀原因解決患者復(fù)診困難的問題。隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng),兩組患者的復(fù)診率均有下降，但是隨訪率同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明個(gè)案管理模式強(qiáng)調(diào)的是全程和延續(xù)管理[11]，從篩選患者入組開始，良好的溝通建立起護(hù)患之間的信任，圍手術(shù)期的規(guī)范化宣教改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知。患者不以有無(wú)主觀不適來隨意安排復(fù)診頻率，從患者主觀意識(shí)到行為發(fā)生轉(zhuǎn)變，提高了回院復(fù)診率 。

3.2 個(gè)案管理護(hù)理提高原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺消融術(shù)患者護(hù)理服務(wù)滿意度

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)院人文管理個(gè)性服務(wù)提出更高的要求[12]。本次研究結(jié)果顯示，個(gè)案管理模式較傳統(tǒng)護(hù)理管理在專業(yè)技能、疾病宣教、安排檢查合理、延續(xù)護(hù)理方面更具優(yōu)勢(shì)。個(gè)案管理的組建是篩選出學(xué)歷、資質(zhì)、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的成員組成，對(duì)疾病在診療中的患者的需求會(huì)進(jìn)行更精準(zhǔn)的識(shí)別和干預(yù)；患者從入院開始由個(gè)案管理師進(jìn)行全方位評(píng)估，按照流程聯(lián)絡(luò)學(xué)科成員快速制訂方案，合理安排檢查化驗(yàn)，與影像科溝通部分患者入院前就協(xié)助完善影像學(xué)檢查，縮短患者檢查等候時(shí)間；同時(shí)個(gè)案管理可以改變患者在術(shù)后盲目復(fù)診的現(xiàn)狀，個(gè)案管理師按照前期制訂的隨訪方案，定期隨訪，通過電話、微信、面訪、短信問卷等形式，隨訪內(nèi)容及時(shí)間更加規(guī)范，改變了患者出院就意味著診療結(jié)束的主觀偏差。

3.3 個(gè)案管理模式可提高原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺消融術(shù)患者院外的服藥依從性

用藥依從性的影響因素有很多[13]。為患者提供個(gè)性化健康服務(wù)也是提高用藥依從性的重要措施[14-16]。老年高血壓患者服藥依從性高于年輕人[17-19]。分析原因，年輕患者主要按癥狀間斷服藥。并隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，服藥依從性降低。在個(gè)案管理中我們加強(qiáng)了對(duì)年輕患者的依從性管理，并在住院階段、出院準(zhǔn)備階段、隨訪階段安排患者藥物調(diào)整后個(gè)案管理師與團(tuán)隊(duì)藥師溝通，藥師介入進(jìn)行藥物服務(wù)，講解藥物知識(shí)、預(yù)警副作用，減輕個(gè)別患者對(duì)降壓藥物依賴的心理恐懼[20-21]。個(gè)案管理師在隨訪中通過宣傳手冊(cè)、電話、短信、問卷等形式進(jìn)行藥學(xué)宣傳。提高了個(gè)案管理中患者的藥物依從性。

3.4 個(gè)案管理模式改變患者血壓監(jiān)測(cè)行為

家庭血壓監(jiān)測(cè)是檢查白大衣高血壓、隱蔽高血壓的重要依據(jù)[22-24]。也是原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺消融術(shù)患者鞏固手術(shù)療效預(yù)防并發(fā)癥的必要手段，復(fù)診時(shí)醫(yī)生更想了解日常生活狀態(tài)下的血壓狀態(tài)，而不是單獨(dú)的診室血壓值[25-27]。研究表明[28-30]，我國(guó)的家庭血壓計(jì)持有率高，但是使用率和規(guī)范性不理想。個(gè)案管理成員在入院時(shí)進(jìn)行高血壓危害的宣教。部分患者因長(zhǎng)期高血壓病史已養(yǎng)成低鈉的習(xí)慣，術(shù)后醛固酮過量分泌已被糾正患者需要密切監(jiān)測(cè)腎功能及血壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)增加鈉鹽攝入。住院及隨訪期間會(huì)安排營(yíng)養(yǎng)師對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥患者進(jìn)行個(gè)性化飲食指導(dǎo)。出院前個(gè)案管理師對(duì)患者及家屬進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)操作技能的培訓(xùn)，指導(dǎo)患者使用合適的血壓計(jì)以及袖帶，發(fā)放自制的血壓監(jiān)測(cè)自測(cè)表，規(guī)范記錄格式。在隨訪的1、3、6 月個(gè)案管理師對(duì)依從性差的患者進(jìn)行監(jiān)督，面對(duì)患者的具體問題從監(jiān)測(cè)血壓的頻次、時(shí)間、規(guī)范記錄、正確測(cè)量分次針對(duì)性指導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者自愿參與血壓管理的主動(dòng)性。

4 小結(jié)

個(gè)案管理護(hù)理的連續(xù)性、全程性在患者的復(fù)診率、滿意度等確實(shí)優(yōu)于傳統(tǒng)的護(hù)理模式，但本研究存在一定局限性，如在觀察指標(biāo)上院外血壓值及生化指標(biāo)的變化，患者自護(hù)能力的改善，研究的時(shí)間還需進(jìn)一步延長(zhǎng)。個(gè)案管理師應(yīng)該是管理團(tuán)隊(duì)的核心，目前我科的個(gè)案管理師要需要承擔(dān)小部分的臨床工作，容易造成個(gè)案管理師的角色混淆，還需明確?？苽€(gè)案管理師的角色與任務(wù)，完善監(jiān)督與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；個(gè)案管理是延伸連續(xù)服務(wù)，目前只限于本院各科室之間的相互協(xié)作，在管案過程中存在輔助科室人員的配合延遲，學(xué)科之間的合作還需要進(jìn)一步梳理與磨合。除了院內(nèi)管理，消融術(shù)后長(zhǎng)期的血壓水平及心腦血管慢性并發(fā)癥的管理需要將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、家庭成員等融入管理過程。希望通過構(gòu)建腎上腺消融術(shù)的個(gè)案管理標(biāo)準(zhǔn)化范本，對(duì)其他的內(nèi)分泌慢性病管理有良好的示范作用。