聲觸診組織成像定量技術(shù)對乳腺實性結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價值

張云龍 冉紅梅 惠珊珊 陳曉冰 黃文凡 高繼康

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，提高早診率仍是防控突破點之一[1]。超聲檢查是乳腺疾病診斷和隨訪中不可或缺的影像學(xué)方法，乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的廣泛應(yīng)用，為臨床規(guī)范診治和交流提供了重要的影像依據(jù)，但在實際應(yīng)用中具有較高的假陽性率[2-3]。聲觸診組織成像定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）以數(shù)值形式直觀地顯示彈性硬度，為臨床區(qū)分正常和病變組織提供了新的方法[4]。本文應(yīng)用VTIQ技術(shù)測量乳腺結(jié)節(jié)的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），探討病變組織和正常腺體的SWV 比值對實性結(jié)節(jié)良惡性的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2022 年4 月在杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院就診的160 例患者共179 個結(jié)節(jié)作為研究對象。所有結(jié)節(jié)在超聲檢查后均經(jīng)粗針活檢或手術(shù)病理證實。所有患者均為女性，年齡19～81（44.56±14.11）歲。結(jié)節(jié)最大徑5.00～30.00（12.97±6.37）mm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，編號：臨平一院倫2019 倫第009 號。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)常規(guī)二維超聲判斷為BI-RADS 3 類、4 類（包括4a、4b、4c 類）及5 類的結(jié)節(jié)；（2）實性或?qū)嵭圆糠执笥?0%以上的結(jié)節(jié)；（3）具有手術(shù)或穿刺活檢病理結(jié)果；（4）超聲影像資料完整，具有VTIQ 測量結(jié)果和滿意的彈性質(zhì)量模式圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)內(nèi)具有粗大或蛋殼樣鈣化；（2）結(jié)節(jié)內(nèi)具有明顯較大的液性區(qū)；（3）既往結(jié)節(jié)所在部位具有明確手術(shù)史或穿刺活檢史。

1.3 方 法 使用美國GE vivid E9 彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15-D 線陣探頭（頻率6～15 MHz）。德國西門子Acuson oxana3 彩色多普勒超聲診斷儀，9L4 線陣探頭（頻率4～9 MHz），配置聲輻射力脈沖VTIQ 成像軟件。

BI-RADS 分類和VTIQ 測量：首先，所有患者均由同一位具有10 年以上診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師使用GE vivid E9 儀器對結(jié)節(jié)進(jìn)行二維超聲檢查，觀察并記錄結(jié)節(jié)大小、部位、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、邊緣邊界及血流情況，并參照美國放射學(xué)會2015 版BI-RADS 進(jìn)行分類。在對分類結(jié)果不知情的情況下，由另一位相近年資的超聲醫(yī)師使用西門子Acuson oxana3 儀器進(jìn)行VTIQ 測量。選取結(jié)節(jié)最清晰切面，調(diào)節(jié)取樣框大小約為結(jié)節(jié)最大切面面積的2～3 倍，避開肋骨等受心臟搏動影響較大的結(jié)構(gòu)，盡量減輕探頭按壓力度，囑患者適度屏氣，待圖像穩(wěn)定按下Update 鍵，獲得VTIQ 質(zhì)量模式圖。切換至VTIQ 速度模式，調(diào)節(jié)SWV 量程（0.5～10 m/s），直至結(jié)節(jié)輪廓清晰顯示。質(zhì)量模式圖像顯示為均勻的綠色時，說明圖像質(zhì)量良好，否則需重新測量。速度模式圖像顯示不同顏色代表結(jié)節(jié)不同區(qū)域之間相對剪切波速度，紅色表示速度相對高，綠色代表中等，藍(lán)色表示速度相對低。將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于結(jié)節(jié)內(nèi)不同速度區(qū)域，避開鈣化灶及囊性區(qū)域，依據(jù)不同結(jié)節(jié)大小，在不同速度區(qū)域進(jìn)行多點測量（5～14 個點，包括最高點、最低點及其他區(qū)域點）。記錄每個結(jié)節(jié)VTIQ 測值，留取二維圖像、VTIQ 質(zhì)量模式圖、VTIQ 速度模式圖。然后以相同方法獲得結(jié)節(jié)同深度正常腺體的彈性值。見圖1～2。

圖1 26 歲，女性，左乳3 點鐘處結(jié)節(jié)，BI-RADS 3 類，病理結(jié)果為纖維腺瘤

圖2 57 歲，女性，左乳7 點鐘處結(jié)節(jié)，BI-RADS 4c 類，病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌

1.4 觀察指標(biāo) 以BI-RADS 3 類判斷為陰性，4 類（包括4a、4b、4c）及5 類判斷為陽性。VTIQ 指標(biāo)包括SWV 最大值（SWVmax）、SWV 平均值（SWVmean）、SWV 最小值（SWVmin），以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，比較三者的診斷差異。選取其中最優(yōu)的診斷參數(shù)，計算結(jié)節(jié)與腺體SWV 比值（SWV ratio，SR），并計算其診斷效能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計數(shù)資料用卡方檢驗。選擇配對t 檢驗比較乳腺良惡性結(jié)節(jié)SWVmax、SWVmean、SWVmin 和SR，繪制SWV ROC 曲線，計算SWV 曲線下面積（area under curve，AUC） 及95%置信區(qū)間，計算Youden 指數(shù)尋找最佳截斷點。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 BI-RADS 分類及病理結(jié)果 共計179 個實性結(jié)節(jié)，31 個（17.3%）為惡性病變，148 個（82.7%）為良性病變。BI-RADS 分類：3 類50 個（27.9%），4a 類99個（55.3%），4b 類12 個（6.7%），4c 類11 個（6.1%），5類7 個（3.9%）。

2.2 良惡性結(jié)節(jié)SWV 比較 VTIQ 技術(shù)結(jié)果提示，惡性結(jié)節(jié)SWVmax、SWVmean 和SWVmin 均顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。惡性結(jié)節(jié)中硬度最高的為浸潤性導(dǎo)管癌。良性結(jié)節(jié)中慢性炎癥結(jié)節(jié)、部分硬化型纖維腺瘤及良性上皮性腫瘤硬度較高。見表1。

2.3 常規(guī)超聲、VTIQ 技術(shù)SWV 的ROC 曲線效能分析 SWVmax、SWVmean、SWVmin、平均值SR 與常規(guī)超聲的AUC 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以SWVmean 4.34 m/s 作為最優(yōu)指標(biāo)取得的SR 值，最佳截斷值為2.32。見表2、圖3。

2.4 常規(guī)超聲和VTIQ 技術(shù)對乳腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能 應(yīng)用ROC 取得的最佳截斷值，常規(guī)超聲、SWVmax、SWVmean、SWVmin 和SR 判斷乳腺實性結(jié)節(jié)良惡性的特異度、陽性預(yù)測值和Youden 指數(shù)均高于常規(guī)超聲，尤以SR 診斷效能最佳，而診斷敏感度則明顯下降。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 SWV 誤判病例 以SWV 平均值4.34 m/s 為截斷值，148 個良性結(jié)節(jié)中12 個（8.1%）呈假陽性，其中包括BI-RADS 3 類結(jié)節(jié)兩個（均為硬化型纖維腺瘤），4a 類8 個，4c 類2 個（均為慢性炎癥結(jié)節(jié)）；31個惡性結(jié)節(jié)中11 個（35.5%）呈假陰性，3 類2 個（均為導(dǎo)管原位癌），4a 類9 個。以SR 2.32 為截斷值，則15 個（10.1%）呈假陽性，其中包括3 類結(jié)節(jié)4 個，4a類9 個，4c 類2 個；10 個（32.3%）呈假陰性，其中包括3 類2 個，4a 類7 個，4c 類1 個（浸潤性小葉癌）。

病理結(jié)果惡性結(jié)節(jié)浸潤性小葉癌浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性乳頭狀癌導(dǎo)管原位癌交界性葉狀腫瘤良性結(jié)節(jié)纖維腺瘤腺病組織慢性炎癥結(jié)節(jié)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤膠原纖維增生良性纖維上皮性腫瘤良性梭形細(xì)胞腫瘤個數(shù)31 18 7231 148 112 17 67411 SWVmax（m/s）5.79±1.49a 5.70±1.40 6.87±1.56 4.74±0.89 4.31±0.65 6.38 4.35±0.73 4.25±0.66 4.58±0.88 5.20±1.32 4.40±0.46 4.37±0.37 4.89 4.84 SWVmean（m/s）4.50±1.00a 4.46±1.12 5.14±0.63 4.15±0.80 3.61±0.27 4.25 3.50±0.41 3.42±0.37 3.64±0.37 3.97±0.52 3.77±0.48 3.53±0.21 4.49 4.34 SWVmin（m/s）3.45±0.52a 3.40±0.56 3.82±0.42 3.40±0.21 3.04±0.18 3.24 3.02±0.34 2.97±0.33 3.15±0.25 3.29±0.22 3.10±0.34 3.00±0.29 4.24 3.78平均值SR 2.48±0.50a 2.42±0.51 2.90±0.33 2.25±0.37 1.95±0.08 2.50 1.87±0.33 1.82±0.28 1.87±0.27 2.39±0.62 2.07±0.32 1.92±0.11 2.60 2.48

3 討 論

病理上乳腺結(jié)節(jié)硬度的增加，不僅包括內(nèi)部結(jié)構(gòu)的致密、膠原纖維的增加，也包括內(nèi)部細(xì)胞數(shù)量的增多導(dǎo)致由內(nèi)而外膨脹張力的增加[5]。不同組織的彈性模量存在差異，組織彈性定征可以區(qū)分乳腺病灶良惡性和不同類型的良性病變[6]。而Golatta 等[7]對132 個乳房VTIQ 研究認(rèn)為，乳腺組織硬度與腺體密度無關(guān)，健康乳腺實質(zhì)的硬度較穩(wěn)定，對于正常乳腺實質(zhì)和良惡性腫塊周邊的實質(zhì)硬度評估具有較高的一致性。與既往研究相似[8-9]，我們發(fā)現(xiàn)乳腺惡性結(jié)節(jié)的SWV 明顯高于良性結(jié)節(jié)。三種SWV 參數(shù)均具有較高的診斷性能，其中SWVmin 稍低。與常規(guī)超聲相比，VTIQ 技術(shù)顯著增加了診斷特異度和陽性預(yù)測值，但敏感度相對較低。與沈浩霖等[10]研究結(jié)果比較，我們獲得了相對較低的診斷效能，這與我們以BIRADS3 類作為診斷界值有關(guān)。由于腫塊內(nèi)部“各向異性”的存在[11]，大部分惡性結(jié)節(jié)和部分良性結(jié)節(jié)內(nèi)部硬度分布不均。測量極值可能對診斷產(chǎn)生較大影響，而算數(shù)平均值更能客觀反映結(jié)節(jié)的整體硬度。由此我們選擇SWVmean 作為最優(yōu)指標(biāo)，獲得了新參數(shù)SR。SR 代表的是乳腺結(jié)節(jié)與正常腺體相對硬度的絕對量化，從而更簡便地達(dá)到組織定征的目的。

檢驗參數(shù)BI-RADS SWVmax SWVmean SWVmin平均值SR敏感度90.32 70.97 64.52 58.06 67.74特異度31.76 85.14 91.89 91.89 89.19陽性預(yù)測值21.71 50.00 62.50 60.00 56.76陰性預(yù)測值94.00 93.33 92.52 91.28 92.96正確指數(shù)22.08 56.10 56.41 49.96 56.93 χ2 值6.207 43.517 55.551 45.851 50.662 P 值0.013＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

VTIQ 能同時對目標(biāo)病灶進(jìn)行定性和定量分析，與既往半定量彈性技術(shù)對比優(yōu)勢明顯，但同時仍具有一定缺陷。在對不同大小結(jié)節(jié)硬度測量中，大結(jié)節(jié)（直徑>2.0 cm）的成像質(zhì)量明顯不如小結(jié)節(jié)，在VTIQ技術(shù)速度模式中更易出現(xiàn)彩色缺失。而小結(jié)節(jié)內(nèi)部相對更均質(zhì)，不易出現(xiàn)壞死液化及鈣化等，具有更好的彈性成像質(zhì)量和可靠性[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)1 例旺熾性腺病，病理顯示細(xì)胞增生異?；钴S，表現(xiàn)出了顯著增高的SWV，與惡性病灶鑒別困難。在良性病例中慢性炎性結(jié)節(jié)SWV 較高，SWVmean 達(dá)（3.97±0.52）m/s，常規(guī)超聲表現(xiàn)也容易出現(xiàn)邊界不清、邊緣毛刺狀改變，增加了誤診率。部分硬化性腺病和硬化型纖維腺瘤表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則、不易探及的鈣化等，具有較高的SWV。另外，腫瘤病理類型復(fù)雜，內(nèi)部成分構(gòu)成各異，聲像圖特征及SWV 有交叉，亦增加了鑒別難度。近年來國內(nèi)外有較多研究認(rèn)為，超聲彈性成像可以大大降低4a 類結(jié)節(jié)不必要的穿刺活檢[13]。本組VTIQ技術(shù)評判結(jié)果與BI-RADS 對比敏感度較低，但特異度顯著增加。若以SWV 平均值4.34 m/s 或SR 2.32作為截斷值對4a 類結(jié)節(jié)進(jìn)行降級分類，分別有92個（92.9%）和88 個（88.9%）結(jié)節(jié)降為3 類，從而避免穿刺活檢等，但其中將可能漏診35.5%和32.3%的惡性病灶。病理上影響病灶硬度的因素較多，VTIQ 成像的影響因素也十分復(fù)雜，我們認(rèn)為VTIQ 技術(shù)診斷的收益和風(fēng)險可能需要重新評估。

本組研究存在以下不足：第一，研究病例中未包括黏液癌等硬度顯著減低的惡性病灶。第二，惡性病灶及部分良性病灶數(shù)量較少，無法對不同組織學(xué)類型的良惡性病灶彈性參數(shù)進(jìn)行對比，今后需進(jìn)行更大樣本量研究。

綜上所述，良惡性乳腺結(jié)節(jié)SWV 各參數(shù)值存在統(tǒng)計學(xué)差異，其中SWVmean 和定量SR 與BI-RADS分類聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高超聲診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的特異度。