聲觸診組織成像定量技術對乳腺實性結節(jié)良惡性的鑒別診斷價值

張云龍 冉紅梅 惠珊珊 陳曉冰 黃文凡 高繼康

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，提高早診率仍是防控突破點之一[1]。超聲檢查是乳腺疾病診斷和隨訪中不可或缺的影像學方法，乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的廣泛應用，為臨床規(guī)范診治和交流提供了重要的影像依據(jù)，但在實際應用中具有較高的假陽性率[2-3]。聲觸診組織成像定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）以數(shù)值形式直觀地顯示彈性硬度，為臨床區(qū)分正常和病變組織提供了新的方法[4]。本文應用VTIQ技術測量乳腺結節(jié)的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），探討病變組織和正常腺體的SWV 比值對實性結節(jié)良惡性的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2022 年4 月在杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院就診的160 例患者共179 個結節(jié)作為研究對象。所有結節(jié)在超聲檢查后均經(jīng)粗針活檢或手術病理證實。所有患者均為女性，年齡19～81（44.56±14.11）歲。結節(jié)最大徑5.00～30.00（12.97±6.37）mm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，編號：臨平一院倫2019 倫第009 號。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經(jīng)常規(guī)二維超聲判斷為BI-RADS 3 類、4 類（包括4a、4b、4c 類）及5 類的結節(jié)；（2）實性或?qū)嵭圆糠执笥?0%以上的結節(jié)；（3）具有手術或穿刺活檢病理結果；（4）超聲影像資料完整，具有VTIQ 測量結果和滿意的彈性質(zhì)量模式圖。排除標準：（1）結節(jié)內(nèi)具有粗大或蛋殼樣鈣化；（2）結節(jié)內(nèi)具有明顯較大的液性區(qū)；（3）既往結節(jié)所在部位具有明確手術史或穿刺活檢史。

1.3 方 法 使用美國GE vivid E9 彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15-D 線陣探頭（頻率6～15 MHz）。德國西門子Acuson oxana3 彩色多普勒超聲診斷儀，9L4 線陣探頭（頻率4～9 MHz），配置聲輻射力脈沖VTIQ 成像軟件。

BI-RADS 分類和VTIQ 測量：首先，所有患者均由同一位具有10 年以上診斷經(jīng)驗的超聲醫(yī)師使用GE vivid E9 儀器對結節(jié)進行二維超聲檢查，觀察并記錄結節(jié)大小、部位、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、邊緣邊界及血流情況，并參照美國放射學會2015 版BI-RADS 進行分類。在對分類結果不知情的情況下，由另一位相近年資的超聲醫(yī)師使用西門子Acuson oxana3 儀器進行VTIQ 測量。選取結節(jié)最清晰切面，調(diào)節(jié)取樣框大小約為結節(jié)最大切面面積的2～3 倍，避開肋骨等受心臟搏動影響較大的結構，盡量減輕探頭按壓力度，囑患者適度屏氣，待圖像穩(wěn)定按下Update 鍵，獲得VTIQ 質(zhì)量模式圖。切換至VTIQ 速度模式，調(diào)節(jié)SWV 量程（0.5～10 m/s），直至結節(jié)輪廓清晰顯示。質(zhì)量模式圖像顯示為均勻的綠色時，說明圖像質(zhì)量良好，否則需重新測量。速度模式圖像顯示不同顏色代表結節(jié)不同區(qū)域之間相對剪切波速度，紅色表示速度相對高，綠色代表中等，藍色表示速度相對低。將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于結節(jié)內(nèi)不同速度區(qū)域，避開鈣化灶及囊性區(qū)域，依據(jù)不同結節(jié)大小，在不同速度區(qū)域進行多點測量（5～14 個點，包括最高點、最低點及其他區(qū)域點）。記錄每個結節(jié)VTIQ 測值，留取二維圖像、VTIQ 質(zhì)量模式圖、VTIQ 速度模式圖。然后以相同方法獲得結節(jié)同深度正常腺體的彈性值。見圖1～2。

圖1 26 歲，女性，左乳3 點鐘處結節(jié)，BI-RADS 3 類，病理結果為纖維腺瘤

圖2 57 歲，女性，左乳7 點鐘處結節(jié)，BI-RADS 4c 類，病理結果為浸潤性導管癌

1.4 觀察指標 以BI-RADS 3 類判斷為陰性，4 類（包括4a、4b、4c）及5 類判斷為陽性。VTIQ 指標包括SWV 最大值（SWVmax）、SWV 平均值（SWVmean）、SWV 最小值（SWVmin），以病理結果為金標準，進行受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，比較三者的診斷差異。選取其中最優(yōu)的診斷參數(shù)，計算結節(jié)與腺體SWV 比值（SWV ratio，SR），并計算其診斷效能。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s） 表示，計數(shù)資料用卡方檢驗。選擇配對t 檢驗比較乳腺良惡性結節(jié)SWVmax、SWVmean、SWVmin 和SR，繪制SWV ROC 曲線，計算SWV 曲線下面積（area under curve，AUC） 及95%置信區(qū)間，計算Youden 指數(shù)尋找最佳截斷點。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 BI-RADS 分類及病理結果 共計179 個實性結節(jié)，31 個（17.3%）為惡性病變，148 個（82.7%）為良性病變。BI-RADS 分類：3 類50 個（27.9%），4a 類99個（55.3%），4b 類12 個（6.7%），4c 類11 個（6.1%），5類7 個（3.9%）。

2.2 良惡性結節(jié)SWV 比較 VTIQ 技術結果提示，惡性結節(jié)SWVmax、SWVmean 和SWVmin 均顯著高于良性結節(jié)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。惡性結節(jié)中硬度最高的為浸潤性導管癌。良性結節(jié)中慢性炎癥結節(jié)、部分硬化型纖維腺瘤及良性上皮性腫瘤硬度較高。見表1。

2.3 常規(guī)超聲、VTIQ 技術SWV 的ROC 曲線效能分析 SWVmax、SWVmean、SWVmin、平均值SR 與常規(guī)超聲的AUC 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以SWVmean 4.34 m/s 作為最優(yōu)指標取得的SR 值，最佳截斷值為2.32。見表2、圖3。

2.4 常規(guī)超聲和VTIQ 技術對乳腺結節(jié)良惡性的診斷效能 應用ROC 取得的最佳截斷值，常規(guī)超聲、SWVmax、SWVmean、SWVmin 和SR 判斷乳腺實性結節(jié)良惡性的特異度、陽性預測值和Youden 指數(shù)均高于常規(guī)超聲，尤以SR 診斷效能最佳，而診斷敏感度則明顯下降。以上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 SWV 誤判病例 以SWV 平均值4.34 m/s 為截斷值，148 個良性結節(jié)中12 個（8.1%）呈假陽性，其中包括BI-RADS 3 類結節(jié)兩個（均為硬化型纖維腺瘤），4a 類8 個，4c 類2 個（均為慢性炎癥結節(jié)）；31個惡性結節(jié)中11 個（35.5%）呈假陰性，3 類2 個（均為導管原位癌），4a 類9 個。以SR 2.32 為截斷值，則15 個（10.1%）呈假陽性，其中包括3 類結節(jié)4 個，4a類9 個，4c 類2 個；10 個（32.3%）呈假陰性，其中包括3 類2 個，4a 類7 個，4c 類1 個（浸潤性小葉癌）。

病理結果惡性結節(jié)浸潤性小葉癌浸潤性導管癌浸潤性乳頭狀癌導管原位癌交界性葉狀腫瘤良性結節(jié)纖維腺瘤腺病組織慢性炎癥結節(jié)導管內(nèi)乳頭狀瘤膠原纖維增生良性纖維上皮性腫瘤良性梭形細胞腫瘤個數(shù)31 18 7231 148 112 17 67411 SWVmax（m/s）5.79±1.49a 5.70±1.40 6.87±1.56 4.74±0.89 4.31±0.65 6.38 4.35±0.73 4.25±0.66 4.58±0.88 5.20±1.32 4.40±0.46 4.37±0.37 4.89 4.84 SWVmean（m/s）4.50±1.00a 4.46±1.12 5.14±0.63 4.15±0.80 3.61±0.27 4.25 3.50±0.41 3.42±0.37 3.64±0.37 3.97±0.52 3.77±0.48 3.53±0.21 4.49 4.34 SWVmin（m/s）3.45±0.52a 3.40±0.56 3.82±0.42 3.40±0.21 3.04±0.18 3.24 3.02±0.34 2.97±0.33 3.15±0.25 3.29±0.22 3.10±0.34 3.00±0.29 4.24 3.78平均值SR 2.48±0.50a 2.42±0.51 2.90±0.33 2.25±0.37 1.95±0.08 2.50 1.87±0.33 1.82±0.28 1.87±0.27 2.39±0.62 2.07±0.32 1.92±0.11 2.60 2.48

3 討 論

病理上乳腺結節(jié)硬度的增加，不僅包括內(nèi)部結構的致密、膠原纖維的增加，也包括內(nèi)部細胞數(shù)量的增多導致由內(nèi)而外膨脹張力的增加[5]。不同組織的彈性模量存在差異，組織彈性定征可以區(qū)分乳腺病灶良惡性和不同類型的良性病變[6]。而Golatta 等[7]對132 個乳房VTIQ 研究認為，乳腺組織硬度與腺體密度無關，健康乳腺實質(zhì)的硬度較穩(wěn)定，對于正常乳腺實質(zhì)和良惡性腫塊周邊的實質(zhì)硬度評估具有較高的一致性。與既往研究相似[8-9]，我們發(fā)現(xiàn)乳腺惡性結節(jié)的SWV 明顯高于良性結節(jié)。三種SWV 參數(shù)均具有較高的診斷性能，其中SWVmin 稍低。與常規(guī)超聲相比，VTIQ 技術顯著增加了診斷特異度和陽性預測值，但敏感度相對較低。與沈浩霖等[10]研究結果比較，我們獲得了相對較低的診斷效能，這與我們以BIRADS3 類作為診斷界值有關。由于腫塊內(nèi)部“各向異性”的存在[11]，大部分惡性結節(jié)和部分良性結節(jié)內(nèi)部硬度分布不均。測量極值可能對診斷產(chǎn)生較大影響，而算數(shù)平均值更能客觀反映結節(jié)的整體硬度。由此我們選擇SWVmean 作為最優(yōu)指標，獲得了新參數(shù)SR。SR 代表的是乳腺結節(jié)與正常腺體相對硬度的絕對量化，從而更簡便地達到組織定征的目的。

檢驗參數(shù)BI-RADS SWVmax SWVmean SWVmin平均值SR敏感度90.32 70.97 64.52 58.06 67.74特異度31.76 85.14 91.89 91.89 89.19陽性預測值21.71 50.00 62.50 60.00 56.76陰性預測值94.00 93.33 92.52 91.28 92.96正確指數(shù)22.08 56.10 56.41 49.96 56.93 χ2 值6.207 43.517 55.551 45.851 50.662 P 值0.013＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

VTIQ 能同時對目標病灶進行定性和定量分析，與既往半定量彈性技術對比優(yōu)勢明顯，但同時仍具有一定缺陷。在對不同大小結節(jié)硬度測量中，大結節(jié)（直徑>2.0 cm）的成像質(zhì)量明顯不如小結節(jié)，在VTIQ技術速度模式中更易出現(xiàn)彩色缺失。而小結節(jié)內(nèi)部相對更均質(zhì)，不易出現(xiàn)壞死液化及鈣化等，具有更好的彈性成像質(zhì)量和可靠性[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)1 例旺熾性腺病，病理顯示細胞增生異?；钴S，表現(xiàn)出了顯著增高的SWV，與惡性病灶鑒別困難。在良性病例中慢性炎性結節(jié)SWV 較高，SWVmean 達（3.97±0.52）m/s，常規(guī)超聲表現(xiàn)也容易出現(xiàn)邊界不清、邊緣毛刺狀改變，增加了誤診率。部分硬化性腺病和硬化型纖維腺瘤表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則、不易探及的鈣化等，具有較高的SWV。另外，腫瘤病理類型復雜，內(nèi)部成分構成各異，聲像圖特征及SWV 有交叉，亦增加了鑒別難度。近年來國內(nèi)外有較多研究認為，超聲彈性成像可以大大降低4a 類結節(jié)不必要的穿刺活檢[13]。本組VTIQ技術評判結果與BI-RADS 對比敏感度較低，但特異度顯著增加。若以SWV 平均值4.34 m/s 或SR 2.32作為截斷值對4a 類結節(jié)進行降級分類，分別有92個（92.9%）和88 個（88.9%）結節(jié)降為3 類，從而避免穿刺活檢等，但其中將可能漏診35.5%和32.3%的惡性病灶。病理上影響病灶硬度的因素較多，VTIQ 成像的影響因素也十分復雜，我們認為VTIQ 技術診斷的收益和風險可能需要重新評估。

本組研究存在以下不足：第一，研究病例中未包括黏液癌等硬度顯著減低的惡性病灶。第二，惡性病灶及部分良性病灶數(shù)量較少，無法對不同組織學類型的良惡性病灶彈性參數(shù)進行對比，今后需進行更大樣本量研究。

綜上所述，良惡性乳腺結節(jié)SWV 各參數(shù)值存在統(tǒng)計學差異，其中SWVmean 和定量SR 與BI-RADS分類聯(lián)合應用可進一步提高超聲診斷乳腺良惡性結節(jié)的特異度。