門診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)炎自我效能感的特征及相關(guān)因素分析

徐延卉?潘婕?陳家應(yīng)?戴冽

【摘要】目的 探討門診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者關(guān)節(jié)炎自我效能感的特征及相關(guān)因素。方法 采用橫斷面研究納入在風(fēng)濕免疫科門診經(jīng)過隨訪診治（隨診）的RA患者，收集臨床資料并采用關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8（ASES-8）測(cè)量患者的自我效能感。采用線性回歸分析自我效能感的影響因素。結(jié)果 共400例門診RA患者完成調(diào)查，其中女性342例（85.5%），年齡（48.8±12.7）歲，自我效能感中位數(shù)為59（47，70）分。隨著病情活動(dòng)度的增加，門診RA患者的自我效能感依次降低。多重線性回歸分析顯示總體病情活動(dòng)度評(píng)估（PtGA）、疼痛視覺模擬量表（VAS）、斯坦福健康評(píng)估問卷殘疾指數(shù)（HAQ-DI）、過去6個(gè)月使用糖皮質(zhì)激素是門診RA患者自我效能感的影響因素（P均< 0.05）。疼痛VAS與?？齐S診時(shí)長(zhǎng)對(duì)門診RA患者自我效能感有交互作用。結(jié)論 經(jīng)過隨診的門診RA患者自我效能感良好，其高自我效能感與病情控制、功能障礙輕有關(guān)，應(yīng)關(guān)注對(duì)患者早期治療的成功應(yīng)答，長(zhǎng)期隨診中應(yīng)關(guān)注患者報(bào)告結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)炎自我效能感；自我管理；病情活動(dòng)度；門診

Characteristics and associated factors of arthritis self-efficacy in outpatients with rheumatoid arthritis Xu Yanhui△， Pan Jie， Chen Jiaying， Dai Lie. △School of Public Health， Nanjing Medical University， Nanjing 211166， China

Corresponding authors， Dai Lie， E-mail： dailie@mail.sysu.edu.cn; Chen Jiaying， E-mail： jychen@njmu.edu.cn

【Abstract】Objective To investigate the characteristics and associated factors of arthritis self-efficacy in outpatients with rheumatoid arthritis （RA）. Methods A cross-sectional study was conducted. Consecutive patients with RA who received treatment and follow-up in Department of Rheumatology and Immunology were recruited. Clinical data of RA patients were collected. The arthritis self-efficacy of RA patients was investigated by Arthritis Self-efficacy Scale-8 （ASES-8）. The influencing factors of self-efficacy were assessed by linear regression analysis. Results A total of 400 RA outpatients completed the questionnaire， including 342 females （85.5%） with a mean age of （48.8±12.7） years. The median ASES-8 of outpatients with RA was 59 （47， 70）. With the increase of disease activity， the self-efficacy of RA outpatients was decreased? successively. Multivariate linear regression analysis showed that patient global assessment （PtGA）， Visual Analogue Scale （VAS） for pain， the Stanford Health Assessment Questionnaire Disability Index （HAQ-DI）， and use of glucocorticoids in the previous 6 months were associated with the self-efficacy of RA outpatients （all P <

0.05）. VAS for pain and follow-up duration by rheumatism specialist showed interaction effect upon the self-efficacy. ConclusionsOutpatients with RA receiving regular follow-up? have high arthritis self-efficacy， which is associated with disease control and mild dysfunction. Extensive attention should be paid to successful response of patients to early treatment. During long-term follow-up， the outcomes reported by patients should be highlighted.

【Key words】Rheumatoid arthritis； Arthritis self-efficacy； Self-management； Disease activity； Outpatient

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的慢性致殘性自身免疫病，患者需長(zhǎng)期用藥治療［1］。自我效能感是個(gè)人對(duì)自身成功執(zhí)行某一行為的能力的主觀判斷，即患者對(duì)自己控制疾病及其預(yù)后的能力的信心，是衡量自我管理能力的重要指標(biāo)［2］。根據(jù)前期文獻(xiàn)［3］梳理，RA患者需要健康管理，但因缺乏合適的健康管理服務(wù)、低水平的依從性和自我管理能力，治療達(dá)標(biāo)率低。用藥依從性是影響RA治療達(dá)標(biāo)的重要因素［4］。低關(guān)節(jié)炎自我效能感是RA患者不堅(jiān)持用藥的關(guān)鍵之一［5］?；颊邥?huì)因?qū)刂脐P(guān)節(jié)炎癥狀的能力沒有信心而感受更多痛苦，且隨著患者病情惡化，此狀況會(huì)變得根深蒂固，使失能和疼痛一直持續(xù)［2］。有研究顯示，我國(guó)住院RA患者自我效能感低，與抑郁、疲勞、疼痛、低賦權(quán)水平、缺乏社會(huì)支持相關(guān)［6-7］?？v向研究顯示，早期RA患者在獲得持續(xù)好的治療應(yīng)答會(huì)獲得高自我效能感，而治療應(yīng)答失敗則不會(huì)獲得高自我效能感［8］。經(jīng)多次重復(fù)的健康教育可使其自我效能感得到改善［9］。因此，自我效能感在歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）炎癥性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施自我管理策略的建議中被列為優(yōu)先事項(xiàng)［10］。自2015年起，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科為到院治療的所有RA患者長(zhǎng)期提供以個(gè)案管理師為主導(dǎo)、以患者為中心的整合型慢性病管理服務(wù)［3］。本研究通過橫斷面研究采用量表調(diào)查門診經(jīng)治的RA患者的自我效能感情況，為改善門診RA長(zhǎng)期慢病管理服務(wù)提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2019年1月至2020年1月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診連續(xù)就診的經(jīng)治RA患者，診斷符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)或2010年ACR與EULAR聯(lián)合修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［11-12］。排除合并其他風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。本研究獲得中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SYSEC-2009-06，SYSEC-KY-KS-2020-052），參與研究的患者均已簽署知情同意書。

二、臨床資料收集

收集所有RA患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、?？齐S訪就診（隨診）時(shí)長(zhǎng)（即首次確診并接受抗風(fēng)濕病藥物治療起至本次調(diào)查的時(shí)間）、參加RA病友會(huì)、28個(gè)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（28TJC）、28個(gè)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（28SJC）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、患者總體病情活動(dòng)度評(píng)估（PtGA）、醫(yī)生總體病情活動(dòng)度評(píng)估（PrGA）、關(guān)節(jié)功能、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)評(píng)估及既往6個(gè)月的用藥情況［包括糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）、生物制劑等］。功能評(píng)估采用斯坦福健康評(píng)估問卷（HAQ）計(jì)算HAQ殘疾指數(shù)（HAQ-DI）［13］。實(shí)驗(yàn)室檢查包括ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體。計(jì)算簡(jiǎn)化的疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI），并且根據(jù)SDAI將病情活動(dòng)度分為疾病緩解（SDAI≤3.3）、低度疾病活動(dòng)度（3.3 < SDAI≤11）、中度疾病活動(dòng)度（11 < SDAI≤26）和高度疾病活動(dòng)度（SDAI > 26）［14］。影像學(xué)關(guān)節(jié)受累評(píng)估采用常規(guī)雙側(cè)手及腕關(guān)節(jié)X線平片計(jì)算Sharp/vander Heijde改良評(píng)分總分（mTSS）［15］。

三、關(guān)節(jié)炎自我效能感問卷調(diào)查

所有患者現(xiàn)場(chǎng)完成問卷調(diào)查，采用高蕾等［16］中文翻譯的關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8（ASES-8）測(cè)量患者的自我效能感，共8個(gè)條目，每個(gè)條目以1～10分評(píng)定，1分表示毫無信心，10分表示完全有信心，總分8～80分，反映其疼痛和其他癥狀管理的自信心程度，得分越高，則自我效能感越高。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究預(yù)計(jì)門診RA患者的ASES-8標(biāo)準(zhǔn)差為20，假設(shè)樣本均數(shù)與總體均數(shù)的絕對(duì)差值不超過2，雙側(cè)檢驗(yàn)α=0.05，利用PASS 15軟件計(jì)算樣本量至少需387例。所有的統(tǒng)計(jì)分析采用R 4.1.3進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，無序分類組間比較采用χ 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。非正態(tài)分布雙連續(xù)變量或與等級(jí)資料的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，連續(xù)變量與二分類變量的相關(guān)性分析采用點(diǎn)二列相關(guān)。所有變量納入進(jìn)行單因素線性回歸分析。將單因素回歸分析中P < 0.10的變量納入以逐步法篩選進(jìn)行多重線性回歸分析RA患者自我效能感的相關(guān)因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、門診RA患者的基本特征

共發(fā)出問卷407份，實(shí)際回收有效問卷407份，剔除7例初治患者，最終納入400例經(jīng)治RA患者。其中女性342例（85.5%），年齡（48.8±12.7）歲，病程72（36，120）個(gè)月，?？齐S診時(shí)長(zhǎng)29（10，39） 個(gè)月，?？齐S診時(shí)長(zhǎng)> 6個(gè)月者319例（79.8%），曾參加RA病友會(huì)206例（51.5%）。根據(jù)SDAI病情活動(dòng)度評(píng)分，處于高、中、低度活動(dòng)期的RA患者分別有24例（6.0%）、98例（24.5%）、140例（35.0%），處于緩解期的患者有138例（34.5%）。

二、門診RA患者自我效能感的特征

所有門診RA患者的自我效能感評(píng)分為59（47，70）分，根據(jù)病情活動(dòng)度劃分，高、中、低度活動(dòng)期及緩解期RA患者的自我效能感評(píng)分分別為45（36，54）、48（34，59）、59（48，66）、69（59，76）分；患者根據(jù)?？齐S診時(shí)長(zhǎng)分組，?？齐S診時(shí)長(zhǎng)> 6個(gè)月組患者的自我效能感高于≤6個(gè)月組［60（47，71）分 vs. 57（45，63）分，P < 0.05］。相關(guān)性分析中，ASES-8與多項(xiàng)疾病活動(dòng)度指標(biāo)（28TJC、PtGA、PrGA、VAS、SDAI）、功能HAQ-DI呈中度負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.55～-0.43， P均< 0.05），但與28SJC呈較弱相關(guān)（相關(guān)系數(shù)-0.28，P < 0.001），與其他指標(biāo)呈極弱相關(guān)或無關(guān)。見表1。

三、RA患者自我效能感的相關(guān)因素分析

1. 單因素分析

單因素線性回歸分析顯示，年齡、疾病活動(dòng)性（28TJC、28SJC、PtGA、PrGA、疼痛VAS、ESR、CRP）、HAQ-DI、mTSS和糖皮質(zhì)激素使用是患者自我效能感的負(fù)相關(guān)因素；?？齐S診時(shí)長(zhǎng)、曾參加RA病友會(huì)是其正相關(guān)因素（P均< 0.05）。見表2。

2. 多因素分析

進(jìn)一步將單因素回歸分析中P<0.10的參數(shù)（SDAI除外，多因素分析僅納入組成SDAI的具體子項(xiàng)指標(biāo)）及可能的混雜因素（性別及病程）納入以逐步法進(jìn)行多重線性回歸分析構(gòu)建模型1，結(jié)果顯示PtGA、VAS、HAQ-DI、過去6個(gè)月有使用糖皮質(zhì)激素是患者自我效能感的獨(dú)立負(fù)相關(guān)因素（P均< 0.05），見表3。進(jìn)一步將其他所有人口學(xué)變量分別與模型1的變量以交互項(xiàng)加進(jìn)模型1，以逐步法進(jìn)行多因素線性回歸，得出疼痛VAS與?？齐S診時(shí)長(zhǎng)對(duì)患者自我效能感有交互作用，見表3；與專科隨診時(shí)長(zhǎng)短者相比，?？齐S診時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)且伴隨疼痛者的自我效能感更低，見圖1。

討論

ASES-8是測(cè)量RA患者自我效能感信效度高且便利的工具［17］。本研究納入400例中位專科門診隨診時(shí)長(zhǎng)達(dá)29個(gè)月的經(jīng)治RA患者，79.5%患者SDAI達(dá)到疾病緩解或低活動(dòng)度目標(biāo)，總體中位數(shù)ASES-8為59分，經(jīng)過有效診治的門診RA患者能具有較高的自我效能感，且病情控制越好者自我效能感越高。

本研究中，PtGA、疼痛VAS和HAQ-DI是門診RA患者自我效能感的主要影響因素，其均屬于患者報(bào)告結(jié)局（PRO）而非客觀指標(biāo)，指示需關(guān)注PRO。臨床上以關(guān)注臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為主，而忽略了PRO，但PRO指標(biāo)能提醒臨床關(guān)注患者在疼痛、功能和整體健康方面的未被滿足的需求［18］。PGA（PtGA及PrGA）是判斷RA疾病活動(dòng)度中唯一的PRO且存有爭(zhēng)議的指標(biāo)，多達(dá)45%～61%的RA患者未能達(dá)到另一個(gè)更嚴(yán)格的疾病活動(dòng)度boolean標(biāo)準(zhǔn)緩解，僅僅因?yàn)镻GA評(píng)分高，這可能使患者因PGA未達(dá)標(biāo)而被過度治療［19］。新ACR/EULAR指南將RA的boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)中PGA標(biāo)準(zhǔn)閾值從1增加到2，成為boolean2.0［20］。但也有學(xué)者認(rèn)為，PGA可彌補(bǔ)目前疾病活動(dòng)度計(jì)算中未涉及的28個(gè)關(guān)節(jié)以外（如腳、踝關(guān)節(jié)）的受累、功能障礙、疼痛程度、疲勞等患者的行動(dòng)與感知，并且它能對(duì)治療效果有敏感的反應(yīng)，應(yīng)給予重視［21］。Pazmino等［22］也發(fā)現(xiàn)早期RA患者的PRO、臨床指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不一致時(shí)，會(huì)影響患者在治療后期的自我效能感及疾病的持續(xù)緩解。

本研究中，?？齐S診時(shí)長(zhǎng)< 6個(gè)月的患者也有較好的自我效能感，但值得注意的是，尚未成功停用作為“橋梁”治療的糖皮質(zhì)激素的患者自我效能感偏低，且并非就醫(yī)或病程越久，就自然而然地自我疾病管理信心會(huì)越高，交互作用結(jié)果提示若長(zhǎng)期的門診就醫(yī)卻仍處于疼痛狀態(tài)下，反而可能降低其自我效能感，這提醒在患者全周期管理中，成功的治療應(yīng)答是關(guān)鍵。對(duì)于難治性的患者若僅單純地增加復(fù)診次數(shù)或頻率或許會(huì)起反作用，應(yīng)額外進(jìn)行治療調(diào)整。Hewlett等［23］報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員采取認(rèn)知行為方法及小組課程可減輕患者疲勞及提高自我效能感。2022年EULAR管理指南建議，針對(duì)難治性RA患者考慮提供自我管理計(jì)劃、相關(guān)教育和心理干預(yù)，以優(yōu)化患者自信地管理疾病的能力［24］。

綜上所述，專科門診隨診的RA患者的自我效能感處于中上水平，其受包括疾病與社會(huì)多種內(nèi)外因素影響，病情活動(dòng)指標(biāo)是重要相關(guān)因素，尤其是PtGA、疼痛程度、功能障礙及激素的使用，日常需提高對(duì)患者報(bào)告結(jié)局的關(guān)注。由于本研究?jī)H為橫斷面研究，無法證明自我效能感的產(chǎn)生與改變的因果關(guān)系及對(duì)臨床預(yù)后結(jié)局的意義，后續(xù)有待進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Aletaha D， Smolen J S. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis： a review. JAMA， 2018， 320（13）： 1360-1372.

［2］ Jackson T， Xu T， Jia X. Arthritis self-efficacy beliefs and functioning among osteoarthritis and rheumatoid arthritis patients： a meta-analytic review. Rheumatology， 2020， 59（5）： 948-958.

［3］ 徐延卉， 戴冽， 陳家應(yīng). 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理服務(wù)研究進(jìn)展. 中華疾病控制雜志， 2022， 26（6）： 723-727.

［4］ 陳樂鋒， 馬劍達(dá)， 李謙華， 等. 生物制劑依從性對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療達(dá)標(biāo)的影響. 新醫(yī)學(xué)， 2019， 50（5）： 313-318.

［5］ Wabe N， Lee A， Wechalekar M， et al. Factors associated with medication adherence in a longitudinal study of rheumatoid arthritis patients. Int J Clin Pract， 2019， 73（7）： e13375.

［6］ 張曉翠， 高蕾， 李苗苗， 等. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我效能感影響因素的研究. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2016， 20（11）： 734-738.

［7］ 馮紅， 袁理， 丁淑貞， 等. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疲勞與賦權(quán)水平及自我效能的關(guān)系研究. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2019， 35（22）： 1690-1694.

［8］ Doumen M， de Cock D， Pazmino S， et al. Treatment response and several patient-reported outcomes are early determinants of future self-efficacy in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther， 2021， 23（1）： 269.

［9］ Zhao S， Chen H. Effectiveness of health education by telephone follow-up on self-efficacy among discharged patients with rheumatoid arthritis： a randomised control trial. J Clin Nurs， 2019， 28（21/22）： 3840-3847.

［10］ Nikiphorou E， Santos E J F， Marques A， et al. 2021 EULAR recommendations for the implementation of self-management strategies in patients with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis， 2021， 80（10）： 1278-1285.

［11］ Arnett F C， Edworthy S M， Bloch D A， et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum， 1988， 31（3）： 315-324.

［12］ Aletaha D， Neogi T， Silman A J， et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria： an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum， 2010， 62（9）： 2569-2581.

［13］ Zhou Y， Wang X， An Y， et al. Disability and health-related quality of life in Chinese patients with rheumatoid arthritis： a cross-sectional study. Int J Rheum Dis， 2018， 21（9）： 1709-1715.

［14］ 馬劍達(dá)， 鄭東輝， 朱浪靜， 等. 病情活動(dòng)性評(píng)分在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療中的應(yīng)用. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（1）： 109-112.

［15］ Baker J F， George M， Baker D G， et al. Associations between body mass， radiographic joint damage， adipokines and risk factors for bone loss in rheumatoid arthritis. Rheumatology， 2011， 50（11）： 2100-2107.

［16］ 高蕾， 張曉翠， 李苗苗， 等. 關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用的信效度研究. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（29）： 3589-3592.

［17］ Silva R V T D， Silva F C， Meireles S M， et al. Translation to Brazilian Portuguese， cultural adaptation and psychometric properties of 8-item ArthritisSelf-Efficacy Scale （ASES-8）. Sao Paulo Med J， 2019， 137（1）： 6-12.

［18］ 李蓉， 馬丹， 張莉蕓. 患者報(bào)告結(jié)局在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用的研究進(jìn)展. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2019， 23（11）： 765-769.

［19］ Ferreira R J O， Welsing P M J， Jacobs J W G， et al. Revisiting the use of remission criteria for rheumatoid arthritis by excluding patient global assessment： an individual meta-analysis of 5792 patients. Ann Rheum Dis， 2021， 80（3）： 293-303.

［20］ Studenic P， Aletaha D， de Wit M， et al. American College of Rheumatology/EULAR remission criteria for rheumatoid arthritis： 2022 revision. Ann Rheum Dis， 2023， 82（1）： 74-80.

［21］ Felson D， Lacaille D， LaValley M P， et al. Re-examining remission definitions in rheumatoid arthritis： considering the 28-Joint Disease Activity Score， C-reactive protein level and patient global assessment. Ann Rheum Dis， 2022， 81（1）： 4-7.

［22］ Pazmino S， Lovik A， Boonen A， et al. New indicator for discordance between patient-reported and traditional disease activity outcomes in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology， 2022， 62（1）： 108-115.

［23］ Hewlett S， Almeida C， Ambler N， et al. Reducing arthritis fatigue impact： two-year randomised controlled trial of cognitive behavioural approaches by rheumatology teams （RAFT）. Ann Rheum Dis， 2019， 78（4）： 465-472.

［24］ Nagy G， Roodenrijs N M T， Welsing P M J， et al. EULAR points to consider for the management of difficult-to-treat rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis， 2022， 81（1）： 20-33.

（收稿日期：2023-08-10）

（本文編輯：林燕薇）