門診類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)炎自我效能感的特征及相關(guān)因素分析

徐延卉?潘婕?陳家應(yīng)?戴冽

【摘要】目的 探討門診類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者關(guān)節(jié)炎自我效能感的特征及相關(guān)因素。方法 采用橫斷面研究納入在風濕免疫科門診經(jīng)過隨訪診治（隨診）的RA患者，收集臨床資料并采用關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8（ASES-8）測量患者的自我效能感。采用線性回歸分析自我效能感的影響因素。結(jié)果 共400例門診RA患者完成調(diào)查，其中女性342例（85.5%），年齡（48.8±12.7）歲，自我效能感中位數(shù)為59（47，70）分。隨著病情活動度的增加，門診RA患者的自我效能感依次降低。多重線性回歸分析顯示總體病情活動度評估（PtGA）、疼痛視覺模擬量表（VAS）、斯坦福健康評估問卷殘疾指數(shù)（HAQ-DI）、過去6個月使用糖皮質(zhì)激素是門診RA患者自我效能感的影響因素（P均< 0.05）。疼痛VAS與專科隨診時長對門診RA患者自我效能感有交互作用。結(jié)論 經(jīng)過隨診的門診RA患者自我效能感良好，其高自我效能感與病情控制、功能障礙輕有關(guān)，應(yīng)關(guān)注對患者早期治療的成功應(yīng)答，長期隨診中應(yīng)關(guān)注患者報告結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】類風濕關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)炎自我效能感；自我管理；病情活動度；門診

Characteristics and associated factors of arthritis self-efficacy in outpatients with rheumatoid arthritis Xu Yanhui△， Pan Jie， Chen Jiaying， Dai Lie. △School of Public Health， Nanjing Medical University， Nanjing 211166， China

Corresponding authors， Dai Lie， E-mail： dailie@mail.sysu.edu.cn; Chen Jiaying， E-mail： jychen@njmu.edu.cn

【Abstract】Objective To investigate the characteristics and associated factors of arthritis self-efficacy in outpatients with rheumatoid arthritis （RA）. Methods A cross-sectional study was conducted. Consecutive patients with RA who received treatment and follow-up in Department of Rheumatology and Immunology were recruited. Clinical data of RA patients were collected. The arthritis self-efficacy of RA patients was investigated by Arthritis Self-efficacy Scale-8 （ASES-8）. The influencing factors of self-efficacy were assessed by linear regression analysis. Results A total of 400 RA outpatients completed the questionnaire， including 342 females （85.5%） with a mean age of （48.8±12.7） years. The median ASES-8 of outpatients with RA was 59 （47， 70）. With the increase of disease activity， the self-efficacy of RA outpatients was decreased? successively. Multivariate linear regression analysis showed that patient global assessment （PtGA）， Visual Analogue Scale （VAS） for pain， the Stanford Health Assessment Questionnaire Disability Index （HAQ-DI）， and use of glucocorticoids in the previous 6 months were associated with the self-efficacy of RA outpatients （all P <

0.05）. VAS for pain and follow-up duration by rheumatism specialist showed interaction effect upon the self-efficacy. ConclusionsOutpatients with RA receiving regular follow-up? have high arthritis self-efficacy， which is associated with disease control and mild dysfunction. Extensive attention should be paid to successful response of patients to early treatment. During long-term follow-up， the outcomes reported by patients should be highlighted.

【Key words】Rheumatoid arthritis； Arthritis self-efficacy； Self-management； Disease activity； Outpatient

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的慢性致殘性自身免疫病，患者需長期用藥治療［1］。自我效能感是個人對自身成功執(zhí)行某一行為的能力的主觀判斷，即患者對自己控制疾病及其預后的能力的信心，是衡量自我管理能力的重要指標［2］。根據(jù)前期文獻［3］梳理，RA患者需要健康管理，但因缺乏合適的健康管理服務(wù)、低水平的依從性和自我管理能力，治療達標率低。用藥依從性是影響RA治療達標的重要因素［4］。低關(guān)節(jié)炎自我效能感是RA患者不堅持用藥的關(guān)鍵之一［5］?；颊邥?qū)刂脐P(guān)節(jié)炎癥狀的能力沒有信心而感受更多痛苦，且隨著患者病情惡化，此狀況會變得根深蒂固，使失能和疼痛一直持續(xù)［2］。有研究顯示，我國住院RA患者自我效能感低，與抑郁、疲勞、疼痛、低賦權(quán)水平、缺乏社會支持相關(guān)［6-7］?？v向研究顯示，早期RA患者在獲得持續(xù)好的治療應(yīng)答會獲得高自我效能感，而治療應(yīng)答失敗則不會獲得高自我效能感［8］。經(jīng)多次重復的健康教育可使其自我效能感得到改善［9］。因此，自我效能感在歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）炎癥性關(guān)節(jié)炎患者實施自我管理策略的建議中被列為優(yōu)先事項［10］。自2015年起，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院風濕免疫科為到院治療的所有RA患者長期提供以個案管理師為主導、以患者為中心的整合型慢性病管理服務(wù)［3］。本研究通過橫斷面研究采用量表調(diào)查門診經(jīng)治的RA患者的自我效能感情況，為改善門診RA長期慢病管理服務(wù)提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

納入2019年1月至2020年1月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院風濕免疫科門診連續(xù)就診的經(jīng)治RA患者，診斷符合1987年美國風濕病學會（ACR）修訂的RA分類標準或2010年ACR與EULAR聯(lián)合修訂的RA分類標準［11-12］。排除合并其他風濕性疾病、惡性腫瘤、認知功能障礙、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。本研究獲得中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準（SYSEC-2009-06，SYSEC-KY-KS-2020-052），參與研究的患者均已簽署知情同意書。

二、臨床資料收集

收集所有RA患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、?？齐S訪就診（隨診）時長（即首次確診并接受抗風濕病藥物治療起至本次調(diào)查的時間）、參加RA病友會、28個壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（28TJC）、28個腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（28SJC）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、患者總體病情活動度評估（PtGA）、醫(yī)生總體病情活動度評估（PrGA）、關(guān)節(jié)功能、實驗室指標、影像學評估及既往6個月的用藥情況［包括糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥（DMARD）、生物制劑等］。功能評估采用斯坦福健康評估問卷（HAQ）計算HAQ殘疾指數(shù)（HAQ-DI）［13］。實驗室檢查包括ESR、CRP、RF及抗環(huán)瓜氨酸肽（抗CCP）抗體。計算簡化的疾病活動指數(shù)（SDAI），并且根據(jù)SDAI將病情活動度分為疾病緩解（SDAI≤3.3）、低度疾病活動度（3.3 < SDAI≤11）、中度疾病活動度（11 < SDAI≤26）和高度疾病活動度（SDAI > 26）［14］。影像學關(guān)節(jié)受累評估采用常規(guī)雙側(cè)手及腕關(guān)節(jié)X線平片計算Sharp/vander Heijde改良評分總分（mTSS）［15］。

三、關(guān)節(jié)炎自我效能感問卷調(diào)查

所有患者現(xiàn)場完成問卷調(diào)查，采用高蕾等［16］中文翻譯的關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8（ASES-8）測量患者的自我效能感，共8個條目，每個條目以1～10分評定，1分表示毫無信心，10分表示完全有信心，總分8～80分，反映其疼痛和其他癥狀管理的自信心程度，得分越高，則自我效能感越高。

四、統(tǒng)計學處理

本研究預計門診RA患者的ASES-8標準差為20，假設(shè)樣本均數(shù)與總體均數(shù)的絕對差值不超過2，雙側(cè)檢驗α=0.05，利用PASS 15軟件計算樣本量至少需387例。所有的統(tǒng)計分析采用R 4.1.3進行。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，無序分類組間比較采用χ 2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。非正態(tài)分布雙連續(xù)變量或與等級資料的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，連續(xù)變量與二分類變量的相關(guān)性分析采用點二列相關(guān)。所有變量納入進行單因素線性回歸分析。將單因素回歸分析中P < 0.10的變量納入以逐步法篩選進行多重線性回歸分析RA患者自我效能感的相關(guān)因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、門診RA患者的基本特征

共發(fā)出問卷407份，實際回收有效問卷407份，剔除7例初治患者，最終納入400例經(jīng)治RA患者。其中女性342例（85.5%），年齡（48.8±12.7）歲，病程72（36，120）個月，?？齐S診時長29（10，39） 個月，?？齐S診時長> 6個月者319例（79.8%），曾參加RA病友會206例（51.5%）。根據(jù)SDAI病情活動度評分，處于高、中、低度活動期的RA患者分別有24例（6.0%）、98例（24.5%）、140例（35.0%），處于緩解期的患者有138例（34.5%）。

二、門診RA患者自我效能感的特征

所有門診RA患者的自我效能感評分為59（47，70）分，根據(jù)病情活動度劃分，高、中、低度活動期及緩解期RA患者的自我效能感評分分別為45（36，54）、48（34，59）、59（48，66）、69（59，76）分；患者根據(jù)?？齐S診時長分組，?？齐S診時長> 6個月組患者的自我效能感高于≤6個月組［60（47，71）分 vs. 57（45，63）分，P < 0.05］。相關(guān)性分析中，ASES-8與多項疾病活動度指標（28TJC、PtGA、PrGA、VAS、SDAI）、功能HAQ-DI呈中度負相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.55～-0.43， P均< 0.05），但與28SJC呈較弱相關(guān)（相關(guān)系數(shù)-0.28，P < 0.001），與其他指標呈極弱相關(guān)或無關(guān)。見表1。

三、RA患者自我效能感的相關(guān)因素分析

1. 單因素分析

單因素線性回歸分析顯示，年齡、疾病活動性（28TJC、28SJC、PtGA、PrGA、疼痛VAS、ESR、CRP）、HAQ-DI、mTSS和糖皮質(zhì)激素使用是患者自我效能感的負相關(guān)因素；?？齐S診時長、曾參加RA病友會是其正相關(guān)因素（P均< 0.05）。見表2。

2. 多因素分析

進一步將單因素回歸分析中P<0.10的參數(shù)（SDAI除外，多因素分析僅納入組成SDAI的具體子項指標）及可能的混雜因素（性別及病程）納入以逐步法進行多重線性回歸分析構(gòu)建模型1，結(jié)果顯示PtGA、VAS、HAQ-DI、過去6個月有使用糖皮質(zhì)激素是患者自我效能感的獨立負相關(guān)因素（P均< 0.05），見表3。進一步將其他所有人口學變量分別與模型1的變量以交互項加進模型1，以逐步法進行多因素線性回歸，得出疼痛VAS與?？齐S診時長對患者自我效能感有交互作用，見表3；與?？齐S診時長短者相比，專科隨診時長長且伴隨疼痛者的自我效能感更低，見圖1。

討論

ASES-8是測量RA患者自我效能感信效度高且便利的工具［17］。本研究納入400例中位?？崎T診隨診時長達29個月的經(jīng)治RA患者，79.5%患者SDAI達到疾病緩解或低活動度目標，總體中位數(shù)ASES-8為59分，經(jīng)過有效診治的門診RA患者能具有較高的自我效能感，且病情控制越好者自我效能感越高。

本研究中，PtGA、疼痛VAS和HAQ-DI是門診RA患者自我效能感的主要影響因素，其均屬于患者報告結(jié)局（PRO）而非客觀指標，指示需關(guān)注PRO。臨床上以關(guān)注臨床檢查、實驗室指標為主，而忽略了PRO，但PRO指標能提醒臨床關(guān)注患者在疼痛、功能和整體健康方面的未被滿足的需求［18］。PGA（PtGA及PrGA）是判斷RA疾病活動度中唯一的PRO且存有爭議的指標，多達45%～61%的RA患者未能達到另一個更嚴格的疾病活動度boolean標準緩解，僅僅因為PGA評分高，這可能使患者因PGA未達標而被過度治療［19］。新ACR/EULAR指南將RA的boolean緩解標準中PGA標準閾值從1增加到2，成為boolean2.0［20］。但也有學者認為，PGA可彌補目前疾病活動度計算中未涉及的28個關(guān)節(jié)以外（如腳、踝關(guān)節(jié)）的受累、功能障礙、疼痛程度、疲勞等患者的行動與感知，并且它能對治療效果有敏感的反應(yīng)，應(yīng)給予重視［21］。Pazmino等［22］也發(fā)現(xiàn)早期RA患者的PRO、臨床指標和實驗室指標不一致時，會影響患者在治療后期的自我效能感及疾病的持續(xù)緩解。

本研究中，專科隨診時長< 6個月的患者也有較好的自我效能感，但值得注意的是，尚未成功停用作為“橋梁”治療的糖皮質(zhì)激素的患者自我效能感偏低，且并非就醫(yī)或病程越久，就自然而然地自我疾病管理信心會越高，交互作用結(jié)果提示若長期的門診就醫(yī)卻仍處于疼痛狀態(tài)下，反而可能降低其自我效能感，這提醒在患者全周期管理中，成功的治療應(yīng)答是關(guān)鍵。對于難治性的患者若僅單純地增加復診次數(shù)或頻率或許會起反作用，應(yīng)額外進行治療調(diào)整。Hewlett等［23］報道，醫(yī)護人員采取認知行為方法及小組課程可減輕患者疲勞及提高自我效能感。2022年EULAR管理指南建議，針對難治性RA患者考慮提供自我管理計劃、相關(guān)教育和心理干預，以優(yōu)化患者自信地管理疾病的能力［24］。

綜上所述，?？崎T診隨診的RA患者的自我效能感處于中上水平，其受包括疾病與社會多種內(nèi)外因素影響，病情活動指標是重要相關(guān)因素，尤其是PtGA、疼痛程度、功能障礙及激素的使用，日常需提高對患者報告結(jié)局的關(guān)注。由于本研究僅為橫斷面研究，無法證明自我效能感的產(chǎn)生與改變的因果關(guān)系及對臨床預后結(jié)局的意義，后續(xù)有待進一步研究。

參 考 文 獻

［1］ Aletaha D， Smolen J S. Diagnosis and management of rheumatoid arthritis： a review. JAMA， 2018， 320（13）： 1360-1372.

［2］ Jackson T， Xu T， Jia X. Arthritis self-efficacy beliefs and functioning among osteoarthritis and rheumatoid arthritis patients： a meta-analytic review. Rheumatology， 2020， 59（5）： 948-958.

［3］ 徐延卉， 戴冽， 陳家應(yīng). 類風濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理服務(wù)研究進展. 中華疾病控制雜志， 2022， 26（6）： 723-727.

［4］ 陳樂鋒， 馬劍達， 李謙華， 等. 生物制劑依從性對類風濕關(guān)節(jié)炎治療達標的影響. 新醫(yī)學， 2019， 50（5）： 313-318.

［5］ Wabe N， Lee A， Wechalekar M， et al. Factors associated with medication adherence in a longitudinal study of rheumatoid arthritis patients. Int J Clin Pract， 2019， 73（7）： e13375.

［6］ 張曉翠， 高蕾， 李苗苗， 等. 類風濕關(guān)節(jié)炎患者自我效能感影響因素的研究. 中華風濕病學雜志， 2016， 20（11）： 734-738.

［7］ 馮紅， 袁理， 丁淑貞， 等. 類風濕關(guān)節(jié)炎患者疲勞與賦權(quán)水平及自我效能的關(guān)系研究. 中國實用護理雜志， 2019， 35（22）： 1690-1694.

［8］ Doumen M， de Cock D， Pazmino S， et al. Treatment response and several patient-reported outcomes are early determinants of future self-efficacy in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther， 2021， 23（1）： 269.

［9］ Zhao S， Chen H. Effectiveness of health education by telephone follow-up on self-efficacy among discharged patients with rheumatoid arthritis： a randomised control trial. J Clin Nurs， 2019， 28（21/22）： 3840-3847.

［10］ Nikiphorou E， Santos E J F， Marques A， et al. 2021 EULAR recommendations for the implementation of self-management strategies in patients with inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis， 2021， 80（10）： 1278-1285.

［11］ Arnett F C， Edworthy S M， Bloch D A， et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum， 1988， 31（3）： 315-324.

［12］ Aletaha D， Neogi T， Silman A J， et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria： an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum， 2010， 62（9）： 2569-2581.

［13］ Zhou Y， Wang X， An Y， et al. Disability and health-related quality of life in Chinese patients with rheumatoid arthritis： a cross-sectional study. Int J Rheum Dis， 2018， 21（9）： 1709-1715.

［14］ 馬劍達， 鄭東輝， 朱浪靜， 等. 病情活動性評分在類風濕關(guān)節(jié)炎患者治療中的應(yīng)用. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（1）： 109-112.

［15］ Baker J F， George M， Baker D G， et al. Associations between body mass， radiographic joint damage， adipokines and risk factors for bone loss in rheumatoid arthritis. Rheumatology， 2011， 50（11）： 2100-2107.

［16］ 高蕾， 張曉翠， 李苗苗， 等. 關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用的信效度研究. 中國全科醫(yī)學， 2016， 19（29）： 3589-3592.

［17］ Silva R V T D， Silva F C， Meireles S M， et al. Translation to Brazilian Portuguese， cultural adaptation and psychometric properties of 8-item ArthritisSelf-Efficacy Scale （ASES-8）. Sao Paulo Med J， 2019， 137（1）： 6-12.

［18］ 李蓉， 馬丹， 張莉蕓. 患者報告結(jié)局在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用的研究進展. 中華風濕病學雜志， 2019， 23（11）： 765-769.

［19］ Ferreira R J O， Welsing P M J， Jacobs J W G， et al. Revisiting the use of remission criteria for rheumatoid arthritis by excluding patient global assessment： an individual meta-analysis of 5792 patients. Ann Rheum Dis， 2021， 80（3）： 293-303.

［20］ Studenic P， Aletaha D， de Wit M， et al. American College of Rheumatology/EULAR remission criteria for rheumatoid arthritis： 2022 revision. Ann Rheum Dis， 2023， 82（1）： 74-80.

［21］ Felson D， Lacaille D， LaValley M P， et al. Re-examining remission definitions in rheumatoid arthritis： considering the 28-Joint Disease Activity Score， C-reactive protein level and patient global assessment. Ann Rheum Dis， 2022， 81（1）： 4-7.

［22］ Pazmino S， Lovik A， Boonen A， et al. New indicator for discordance between patient-reported and traditional disease activity outcomes in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology， 2022， 62（1）： 108-115.

［23］ Hewlett S， Almeida C， Ambler N， et al. Reducing arthritis fatigue impact： two-year randomised controlled trial of cognitive behavioural approaches by rheumatology teams （RAFT）. Ann Rheum Dis， 2019， 78（4）： 465-472.

［24］ Nagy G， Roodenrijs N M T， Welsing P M J， et al. EULAR points to consider for the management of difficult-to-treat rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis， 2022， 81（1）： 20-33.

（收稿日期：2023-08-10）

（本文編輯：林燕薇）