個性化康復聯(lián)合GnRH拮抗劑方案在OHSS高風險患者中的應用

夏彥?謝素嫣?郭素素

【摘要】目的 探討個性化康復聯(lián)合促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）方案在卵巢過度刺激綜合征（OHSS）高風險助孕患者中的應用效果。方法 選擇86例OHSS高風險助孕患者，隨機分為個性化康復組和對照組，每組各43例。2組患者均接受GnRH-A方案促排卵，在此基礎上對照組接受常規(guī)康復方案，個性化康復組接受個性化康復方案。比較2組患者干預后OHSS總發(fā)生率，OHSS患者的住院時間、不適癥狀消退時間，患者焦慮和抑郁狀態(tài)以及康復滿意度。結果 干預后與對照組相比，個性化康復組的OHSS總發(fā)生率、OHSS患者住院時間和不適癥狀消退時間，漢密爾頓抑郁評分和焦慮自評量表評分均低于對照組（P均< 0.05）。干預后，個性化康復組的康復滿意度高于對照組（P< 0.05）。 結論 個性化康復聯(lián)合GnRH-A方案可有效預防OHSS，縮短OHSS患者住院時間及不適癥狀持續(xù)時長，改善患者精神心理狀態(tài)，提高康復滿意度。

【關鍵詞】卵巢過度刺激綜合征；促性腺激素釋放激素拮抗劑方案；預防；個性化；加速康復

Application of individualized rehabilitation combined with GnRH antagonist protocol in patients with high-risk ovarian hyperstimulation syndrome Xia Yan， Xie Suyan， Guo Susu. Obstetrics and Gynecology Center for Reproductive Medicine， General Hospital of Southern Theater Command， Guangzhou 510010， China

Corresponding author， Xia Yan， E-mail： xiayannanzong@163.com

【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of individualized rehabilitation combined with gonadotropin-releasing hormone antagonist （GnRH-A） protocol in women with high-risk ovarian hyperstimulation syndrome （OHSS）. Methods Eighty-six patients with high-risk OHSS were selected and randomly divided into the rehabilitation （n=43） and control groups （n=43）. All patients in both groups were treated with GnRH-A regimen to promote ovulation. On this basis， patients in the control group received routine rehabilitation therapy， and their counterparts in the rehabilitation group were given with individualized rehabilitation regimen. The overall incidence of OHSS， length of hospital stay， time of symptom remission， anxiety and depression status and patients degree of satisfaction with rehabilitation were compared between two groups. Results After corresponding interventions， the overall incidence of OHSS， length of hospital stay， time of symptom remission， the scores of Hamilton Rating Scale for Depression （HAMD） and Self-rating Anxiety Scale （SAS） in the rehabilitation group were significantly lower than those in the control group （all P< 0.05）．The degree of satisfaction in the rehabilitation group was higher compared with that in the control group after corresponding interventions （P <

0.05）. Conclusion Individualized rehabilitation combined with GnRH-A protocol can effectively prevent the incidence of OHSS， shorten the length of hospital stay and the duration of discomfort symptoms， improve the psychological status and enhance the patients degree of satisfaction with rehabilitation.

【Key words】Ovarian hyperstimulation syndrome； GnRH antagonist protocol； Prevention； Individualized；

Accelerated rehabilitation

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是機體對過量激素的過度反應，常見發(fā)生于通過注射激素藥物來刺激卵巢內(nèi)卵子發(fā)育和接受輔助生殖技術促進排卵的女性［1］。研究顯示，年齡、激素水平異常、卵泡數(shù)目過多、既往多囊卵巢綜合征（PCOS）病史等是OHSS的高危因素，對于這類群體，促排卵過程中重度OHSS的發(fā)生率甚至高達20%，明顯高于無風險群體的0.5%～2%［2-3］。2016年，國外指南推薦促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A）方案能在不影響嬰兒出生率的前提下有效降低患者罹患OHSS 的風險［4］。中國優(yōu)生科學協(xié)會隨即提出將快速康復理念應用于圍產(chǎn)期的管理，并建議從孕期開始宣教等康復工作［5］。但臨床中由于患者個體化差異，GnRH-A方案的實施與起效差異明顯［6］。因此，在GnRH-A方案的基礎上從生理、心理和家庭社會關系等層面查找OHSS高風險患者問題清單制定并個性化康復方案，或可有效預防OHSS，提高孕產(chǎn)質量，促進快速康復。本研究探討個性化康復治療聯(lián)合GnRH-A方案在OHSS的應用，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2020年6月至2022年10月在我院就診的伴OHSS高風險因素患者為研究對象。納入標準：①年齡≤35歲；②PCOS病史；③血清抗米勒管激素（AMH）>3.4 μg/L；④竇卵泡計數(shù)（AFC）≥15個，人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日雌二醇（E2）>3 500 ng/L或獲卵數(shù)≥24個；⑤扳機日血清E2 >15 000 nmol/L，扳機日> 12 mm卵泡數(shù)量超過20個［4， 7］。排除標準：①合并有心、腦、肝、腎、肺等重要系統(tǒng)病變者，或合并有精神、認知、心理障礙者；②半年內(nèi)接受藥物等其他干預治療者；③子宮合并影響胚胎著床的其他疾病者；④存在未經(jīng)治療的內(nèi)分泌疾病者；⑤不配合者?；跇颖玖坑嬎愎絅=；N為每組樣本量，α=0.05，雙尾；1-β為檢驗效能，為90%，σ為標準差，為治療組與對照組平均值的差值。Ζα/2=1.96，Ζβ=1.28，參考既往文獻，σ=1.78，=1.3，計算可得N=78，考慮到10%的脫落率，研究最終納入86例，并用隨機數(shù)字表法分為個性化康復組和對照組，每組各43例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：NZLLKZ2022025），所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、方 法

1. GnRH-A

所有患者于月經(jīng)周期第3日予以促性腺激素（Gn）促排卵啟動，第5日通過B超監(jiān)測卵泡的發(fā)育情況，根據(jù)卵泡數(shù)量、大小、同步性、形態(tài)、張力及性激素［E2、睪酮（P）、黃體生成素（LH）］水平調(diào)節(jié)Gn的劑量和扳機時機，同時關注子宮內(nèi)膜的厚度和形態(tài)變化，Gn 使用至扳機前日。根據(jù) LH 水平和卵泡的大小添加 GnRH-A，當主導卵泡達14 mm 或 LH≥10 mIU/mL時添加 GnRH-A至扳機日。本研究使用曲普瑞林0.2 mg 皮下注射，在扳機后36 h B超下取卵。取卵手術前做好注意事項的講解，術中監(jiān)測生命體征及陰道出血，術后記錄排尿及尿量情況。

2. 康復方案

對照組在GnRH-A治療基礎上接受常規(guī)康復方案，包括在患者入組時開展病情評估、促排卵期間用藥及相關知識宣教、營養(yǎng)管理、心理咨詢等。具體為：①病情評估，建立患者病情檔案，記錄患者一般資料、日常習慣、激素水平及促排卵期間卵泡數(shù)量等關鍵信息；②康復宣教，在患者注射HCG夜針日，針對夜針作用及用法進行介紹；③營養(yǎng)管理，指導患者每日所需營養(yǎng)進行搭配，高蛋白飲食，尤其對于并發(fā)重度OHSS患者進行擴容，補充白蛋白及其他膠體，糾正血液濃縮癥狀，維持水、電解質平衡；④心理咨詢，做好患者情緒和自我管理；⑤取卵術后康復管理，包括觀察患者飲食、消化、精神心理癥狀及院外居家康復，患者如出現(xiàn)腹脹不適和尿少、氣促等不適癥狀時，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，B超監(jiān)測腹水及胸腔積液等情況。

個性化康復組在對照組的基礎上開展個性化康復方案，包括行為與應對方式干預、精神與心理干預、理解患者期待與渴望、提高自我管理能力等方面。具體為：①組建包括生殖中心、康復科、營養(yǎng)科在內(nèi)的多學科團隊，提供用藥、營養(yǎng)及心理等支持；②一對一健康教育，針對患者受教育水平、理解和接受能力，借助微信群、手冊與公眾號等載體以醫(yī)學科普及解答形式解釋OHSS病因、發(fā)病機制、癥狀特點、危害以及妊娠相關的宣教；③健康行為培養(yǎng)，強化行為與應對方式干預，鼓勵患者半臥位臥床休息， 避免長期靜坐，同時指導患者進行踝泵動作訓練，20次為1組，每日30組，此外日間穿彈力襪配合夜間抬高下肢睡覺以促進下肢靜脈回流，預防靜脈血栓，并禁止大幅度翻身、起蹲等劇烈運動，避免腹部受壓及碰撞發(fā)生卵巢破裂或扭轉行為；④營養(yǎng)支持，于患者入組時使用《營養(yǎng)風險篩查評分簡表 2002》（NRS2002）進行營養(yǎng)篩查，對于存在營養(yǎng)風險的患者，進一步評估營養(yǎng)狀況，詢問患者飲食喜好、進食量、有無腹瀉等，在對照組基礎上加強飲食管理，鼓勵患者進食，少吃多餐，注意高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、低脂肪的均衡飲食；⑤心理咨詢，充分理解患者期待與渴望，了解患者對疾病所處階段的治療預期以及出院后未來生活的期待，做好患者家屬的溝通工作， 盡可能取得家屬最大的支持和配合，使患者感受到來自家庭的支持與鼓勵；⑥社會參與，幫助患者正確看待自我，提高自我管理能力。

三、觀察指標

1. 輕度、中度、重度OHSS和總OHSS發(fā)生率

治療后比較2組患者OHSS發(fā)生情況。OHSS分度標準參照中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會制定的《輔助生殖技術并發(fā)癥診斷及處理共識》，基于腹脹、腹水、呼吸困難、卵巢等臨床表現(xiàn)結合血細胞比容、白細胞數(shù)等實驗室指標將OHSS分為輕度、中度或重度［8］。

2. 不適癥狀消退時間

比較2組OHSS患者住院時間和不適癥狀消退時間。不適癥狀包括腹水、腹脹、腹瀉、腹部不適、輕度惡心嘔吐、嚴重呼吸困難、暈厥等［7］。

3. 抑郁、焦慮狀態(tài)評價

分別在取卵前和治療后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和Zung焦慮自評量表（SAS）評分評估2組患者的抑郁、焦慮狀態(tài)［9-10］。HAMD評估項目共涉及24項，總分能較好地反映抑郁癥狀的嚴重程度，病情愈重，總分愈高。分別為正常（<８分）、可能有抑郁癥（8～20分）、可確診為抑郁癥（21～35分）、嚴重抑郁癥（> 35分）。SAS廣泛應用于個人的心理保健和心理健康狀況監(jiān)測，按癥狀頻度分為4級評分，評定結束后，將各項目中的各項分數(shù)相加后乘以1.25，得到標準分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮。

4. 康復滿意度

采用我院自行設計的康復滿意度調(diào)查問卷評價康復滿意度，內(nèi)容包括服務態(tài)度、專業(yè)技能、科室環(huán)境、宣傳教育、心理指導等5方面，該問卷Cronbachs α系數(shù)為0.85，重測效度為0.86。最后統(tǒng)計問卷總分，其中< 70分為不滿意、70～90分為基本滿意、≥90分為非常滿意。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用 Shapiro-Wilk 進行正態(tài)性檢驗，對滿足正態(tài)分布的計量資料以表示，組內(nèi)干預前后比較采用配對t檢驗，組間比較用兩獨立樣本t檢驗；不滿足正態(tài)分布用M（P25，P75）描述，采用基于秩次的非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用 2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、個性化康復組與對照組患者的一般資料比較

2組患者的年齡、BMI、不孕病程、基礎E2、基礎LH、基礎卵泡刺激素（FSH）、基礎AMH等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均> 0.05）。見表1。

二、個性化康復組與對照組患者的OHSS發(fā)生情況比較

個性化康復組43例中，發(fā)生輕度、中度、重度OHSS分別有2例（5%）、1例（2%）、2例（5%），OHSS總發(fā)生率為12%。對照組43例中，發(fā)生輕度、中度、重度OHSS分別有6例（14%）、4例（9%）、3例（7%），OHSS總發(fā)生率為30%。2組OHSS總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（ 2=

4.497，P = 0.034）。

三、個性化康復組與對照組OHSS患者的住院時間及不適癥狀消退時間比較

個性化康復組5例OHSS患者的住院時間和不適癥狀消退時間分別為8（6.5，8.5）d和（6.80±

0.87）d，對照組13例患者的住院時間和不適癥狀消退時間分別為10.0（9.5，13.0）d和（9.92±

1.44）d。對照組的住院時間（Z=-3.094，P=0.002）和不適癥狀消退時間（t=-4.509，P < 0.001）均長于個性化康復組。

四、個性化康復組與對照組患者干預前后抑郁和焦慮評分比較

干預前，2組患者的HAMD和SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。干預后，2組患者HAMD和SAS評分均較干預前降低（P < 0.05），且個性化康復組改善情況優(yōu)于對照組（P均< 0.05）。

見表2。

五、個性化康復組與對照組患者的滿意度

比較

2組的滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.001），其中個性化康復組非常滿意者的比例高于對照組。見表3。

討論

OHSS是輔助生殖技術促排卵過程中最常見的并發(fā)癥，可增加周期取消率、降低周期妊娠率、延長患者治療時間，嚴重者可致胸腔積液、急性腎衰竭和靜脈血栓栓塞，甚至危及患者生命［4］。隨著接受輔助生殖技術的人數(shù)增多，OHSS早期預防和干預越來越受到關注［5］。

2016年，美國生殖醫(yī)學協(xié)會實踐委員會在指南中推薦使用 GnRH-A方案降低 OHSS 發(fā)生（A 級證據(jù)）［4］。Mills等［11］也報道了使用GnRH-A可降低中度和重度OHSS的發(fā)生風險，并認為其機制或與降低VEGF的產(chǎn)生和受體反應，從而降低血管通透性有關。雖然目前GnRH-A起效的確切機制尚不清楚，但多數(shù)研究公認與GnRH-A降低血清VEGF水平有關［12］。本研究的OHSS發(fā)生率與Mills等［11］和Kadoura等［13］的報道一致，或可為GnRH-A的臨床應用提供依據(jù)。

快速康復外科是強調(diào)以患者為中心，為加快手術患者術后恢復、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率以及縮短住院時間而采取的一系列圍術期多學科措施，主要目的是盡可能降低手術對患者引起的應激反應，促進快速康復［14］。本研究基于前期文獻報道的OHSS預防和治療措施，在就診時篩查和評估患者OHSS風險，干預過程中通過GnRH-A方案聯(lián)合個性化一對一心理康復治療及飲食營養(yǎng)干預等多學科協(xié)作，達到減少OHSS、縮短住院時間及促進康復的目的。輔助生殖這一特殊群體在術前、術后及家庭生活中普遍經(jīng)歷不同程度的負面情緒，極易受周圍環(huán)境的影響，影響妊娠結局。此外，本研究以患者為中心，注重患者自尊和社會滿足感，針對患者不同文化水平及疾病認知情況，進行針對性的康復管理與宣教，指導患者認識體外生殖輔助技術與OHSS，掌握自我體位、作息行為、活動運動的適宜方法，培養(yǎng)健康的長期生活習慣；同時基于患者平素飲食與作息習慣，對患者進行營養(yǎng)篩查與評估，由營養(yǎng)師制訂適宜的飲食計劃［15］。Hubka等［16］認為，缺乏白蛋白是造成OHSS的原因之一，對于部分重度OHSS患者，可通過靜脈輸注白蛋白來補充集體所需， 但白蛋白可能帶來過敏反應且價格較貴， 造成患者的生理及經(jīng)濟負擔。因此其推薦低鈉飲食、高蛋白飲食作為OHSS的常規(guī)療法。

OHSS高?；颊咂毡榇嬖谛睦碚系K，常表現(xiàn)出自卑、沮喪、愧疚等不良心態(tài)，心理狀況差，降低治療依從性［17］。本研究中，個性化康復組加強對患者精神與心理管理，掌握患者心理變化過程并提供心理疏導，幫助患者消除緊張、恐懼及悲觀心理，樹立治療自信心；同時，增加了家屬溝通與監(jiān)督，鼓勵家屬對患者的情緒理解與關心，讓患者最大程度感受家庭的溫暖，增強內(nèi)心安全感，有利于病情的改善。干預后，個性化康復組患者的焦慮、抑郁癥狀比對照組均有明顯改善。

本研究也存在局限性：首先，樣本量較少，僅納入在本生殖中心就診并篩查為OHSS高風險的患者，未來或需要聯(lián)合多中心進一步擴大樣本量驗證療效。其次，本研究僅觀察OHSS發(fā)生率，而對于遠期妊娠成功率的關注不足。最后，研究僅從拮抗劑方案聯(lián)合康復角度進行觀察，在未來的研究中將考慮激動劑長方案進行個性化康復治療。

綜上所述，OHSS 是促排卵過程中難以完全避免的并發(fā)癥，應提高警惕性，關注高危人群的識別、采取各種措施及早預防尤為重要。GnRH-A聯(lián)合個性化康復方案能有效預防OHSS的發(fā)生率，縮短OHSS患者住院時間和不適癥狀消退時間，減輕患者焦慮及抑郁情緒，提高患者滿意度。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-06-06）

（本文編輯：林燕薇）