老年人社區(qū)健康管理現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策研究

陸勤芳

摘要：健康管理對(duì)老年人的慢性非傳染性疾病有明顯的干預(yù)和治療作用，以社區(qū)為單位提供健康管理服務(wù)能夠更有效提升老年人的健康水平，社區(qū)健康管理是老年人促進(jìn)健康水平的重要途徑之一。本文通過專家訪談、資料調(diào)查等方法了解蘇州市各區(qū)老年人社區(qū)健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀，在總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)根據(jù)不足提出一些改進(jìn)和提升的建議和策略，為蘇州市老年人健康管理服務(wù)水平出謀劃策，以地方輻射全國(guó)，為健康中國(guó)建設(shè)提供一些可參考的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：老年人；社區(qū)；健康管理

隨著人口老齡化程度進(jìn)一步加深，我國(guó)已經(jīng)是人口老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一，預(yù)計(jì)到2040年我國(guó)人口老齡化進(jìn)程會(huì)達(dá)到頂峰。[1]2016年10月國(guó)務(wù)院印發(fā)的 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出要加強(qiáng)老年人常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和干預(yù)，強(qiáng)化老年人健康管理。[2]2019年6月國(guó)務(wù)院印發(fā)的 《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》中強(qiáng)調(diào)，要實(shí)施老年人健康教育和健康促進(jìn)行動(dòng)。[3]健康是實(shí)現(xiàn)老年人 “積極老齡化”的重要前提和保障，通過有計(jì)劃、有步驟的系統(tǒng)的健康管理，可以幫助老年人提高健康意識(shí)、獲得健康知識(shí)和技能，從而采取健康行為，最終達(dá)到預(yù)防疾病、提高健康水平、改善生活質(zhì)量的目的。

2016年7月，全國(guó)愛衛(wèi)會(huì)印發(fā)的 《關(guān)于開展健康城市健康村鎮(zhèn)建設(shè)的指導(dǎo)意見》中指出要積極推進(jìn)健康社區(qū)建設(shè)，社區(qū)是居民享有健康并從事相關(guān)活動(dòng)的必需場(chǎng)所，是建設(shè)健康城市的 “重要細(xì)胞”。[4]社區(qū)健康管理是對(duì)社區(qū)內(nèi)居民健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)，提供健康咨詢、教育、干預(yù)和促進(jìn)，以提高居民健康水平，而老年人是社區(qū)健康管理的重點(diǎn)人群。

一、國(guó)內(nèi)外社區(qū)健康管理研究的現(xiàn)狀

（一）國(guó)外現(xiàn)狀

美國(guó)是率先提出和實(shí)踐健康管理的國(guó)家，面對(duì)國(guó)內(nèi)的老齡化問題，美國(guó)設(shè)立了專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行老年人健康管理，主要依托老年醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)，通過生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性疾病管理、殘疾管理、綜合健康管理六個(gè)維度為65歲以上老人提供健康管理服務(wù)。[5]日本主要依靠整合基本衛(wèi)生資源，聯(lián)合相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專業(yè)人員，以社區(qū)為中心，以關(guān)注老年人群身心健康為宗旨，向老年人專門提供預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理、決策支持等綜合生活社區(qū)支援健康管理服務(wù)。[6]

（二）國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

我國(guó)的健康管理發(fā)展較晚，遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，社區(qū)健康管理尚不成熟，存在社區(qū)健康管理人才短缺、考核機(jī)制不合理、職能單一、家庭醫(yī)生制度不健全、基層首診工作落實(shí)不到位、社區(qū)居民信任度不高等問題。目前，人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康服務(wù)需求與不充分的健康服務(wù)供給之間的矛盾日益突出，需要進(jìn)一步思考如何通過社區(qū)進(jìn)行健康維護(hù)的路徑，使居民真正獲得適宜、連續(xù)的整合健康服務(wù)，幫助居民提升自我健康管理意識(shí)和能力。

二、蘇州老年人社區(qū)健康管理情況

位于長(zhǎng)三角核心區(qū)域的蘇州市，在健康管理方面一直走在前列，截至2022年，全市正在建設(shè)中的健康社區(qū)已達(dá)到71家 （詳見表1）。

根據(jù)表1可知，蘇州健康社區(qū)分布在10個(gè)區(qū) （市），昆山最多，為11個(gè)，其次為工業(yè)園區(qū)10個(gè)，吳江區(qū)僅為2個(gè)。通過實(shí)地走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各社區(qū)的老年人健康管理的服務(wù)模式、內(nèi)容有一些共通之處，但各社區(qū)根據(jù)要求、目標(biāo)和人群不同等，有各自的管理特色。

張家港。通過家庭醫(yī)生、網(wǎng)格長(zhǎng)、網(wǎng)格員、黨員志愿者、社區(qū)民警進(jìn)行“五對(duì)一”服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)社區(qū)65周歲及以上老人進(jìn)行電話或上門問診，為其提供健康監(jiān)測(cè)和評(píng)估、用藥咨詢等服務(wù)，對(duì)慢性病患者、80周歲及以上老人等給予關(guān)注；提供免費(fèi)健康檢測(cè)，建立“一人一冊(cè)”健康檔案，定期開展鍛煉、膳食指導(dǎo)等。

常熟。主要對(duì)80周歲以下的老人實(shí)行分層管理。藍(lán)色管理制度：在享受基礎(chǔ)服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供上門服務(wù)；橙色管理制度：建立健康檔案，提供量血壓、把脈等診療服務(wù)，定期為困難人員提供義診、保健咨詢等志愿服務(wù)；紅色管理制度：提供全方位包戶式的健康管理服務(wù)。

太倉。重點(diǎn)探索認(rèn)知癥早期篩查、家庭支持、社區(qū)干預(yù)，打造太倉特色的老年認(rèn)知癥“互聯(lián)體”服務(wù)模式，區(qū)域內(nèi)廣泛開展老年人認(rèn)知癥科普宣教、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)，搭建干預(yù)支持體系、構(gòu)建長(zhǎng)效工作機(jī)制，建立特色老年認(rèn)知癥友好社區(qū)。

昆山。與常熟一樣，同樣實(shí)行“三色健康管理”。為紅色重點(diǎn)人群、黃色次重點(diǎn)人群、綠色一般人群提供免費(fèi)測(cè)量血壓、檢測(cè)血糖、專家免費(fèi)咨詢問診等服務(wù)，對(duì)于檢查有異常的及時(shí)提供合理、科學(xué)的診療建議。

吳江區(qū)。依托當(dāng)?shù)鼐蛹茵B(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊(duì)，在原有的居家上門服務(wù)基礎(chǔ)上延伸智慧健康服務(wù)，依托社區(qū)日間照料中心，提供健康保健和咨詢等健康服務(wù)；更新服務(wù)終端，升級(jí)智能健康體檢設(shè)備，建立電子健康賬戶，形成用戶電子健康檔案，協(xié)助政府及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)掌握慢病發(fā)病及干預(yù)效果。

吳中區(qū)。利用5G智慧健康巡診車，嵌入自主研發(fā)的體檢診療設(shè)備設(shè)施及系統(tǒng)軟件。巡診內(nèi)容包括健康體檢，老年病普查，常見病多發(fā)病診療，慢性病健康咨詢、用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)，特殊人群住院、轉(zhuǎn)診服務(wù)及健康檔案、健康教育等，把全方位健康管理服務(wù)送進(jìn)社區(qū)，送到老人家門口。

相城區(qū)。建設(shè)老年人日間照料中心，進(jìn)行社區(qū)適老化改造；建立居民電子健康檔案，不定期開展義診活動(dòng)，對(duì)患有糖尿病、高血壓等病癥的居民提供問診服務(wù)；每年組織定期體檢，為患者提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)，有效改善患者疾病癥狀；密切關(guān)注有服務(wù)訴求的高齡獨(dú)居老人，對(duì)有就醫(yī)需求的老人，協(xié)助就醫(yī)，對(duì)有緊急醫(yī)療需求的重點(diǎn)人群，及時(shí)指導(dǎo)協(xié)助轉(zhuǎn)診。

姑蘇區(qū)。借助“醫(yī)聯(lián)體”資源，建設(shè)特色中醫(yī)科室，請(qǐng)中醫(yī)專家前來社區(qū)坐診，家庭醫(yī)生工作室利用居民電子健康檔案實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，打造家門口的健康驛站，定期邀請(qǐng)醫(yī)院專家前來講座和義診；通過疾病早期篩查、建立專病檔案、納入動(dòng)態(tài)健康管理、定期隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等方式，為有健康需求的居民提供精準(zhǔn)健康管理服務(wù)。

工業(yè)園區(qū)。主要依托“網(wǎng)格+志愿服務(wù)”模式，由黨群專員、志愿者、健康管理師組建團(tuán)隊(duì)開展“敲門行動(dòng)”，實(shí)行“日聯(lián)系制度”，通過電話慰問或上門走訪的方式及時(shí)掌握老人身體情況；依托大數(shù)據(jù)庫平臺(tái)完善社區(qū)重點(diǎn)人員數(shù)據(jù)庫，形成了分片包干、責(zé)任到人的管理體系，切實(shí)做到重點(diǎn)人員每日一走訪、人員底冊(cè)每日一更新。

高新區(qū)。全區(qū)已建41個(gè)社區(qū)日間照料中心，其中面積超過1 000平方米的有7個(gè)，服務(wù)內(nèi)容為老年人的日間照料、助餐助浴、醫(yī)療康復(fù)等。服務(wù)模式通過建立居家護(hù)理站、社區(qū)嵌入式小型照護(hù)中心，提供“健康管理、康復(fù)護(hù)理、生活照料”的綜合居家社區(qū)健康服務(wù)。全區(qū)建立了10家“醫(yī)養(yǎng)融合”家庭醫(yī)生工作室，以家庭醫(yī)生簽約工作為載體，通過醫(yī)養(yǎng)融合的形式每周安排醫(yī)護(hù)人員為老年人提供居家養(yǎng)老、健康管理等醫(yī)養(yǎng)融合一體化便捷服務(wù)。

三、存在的問題和發(fā)展方向

（一）提升社區(qū)健康監(jiān)測(cè)硬件配置和設(shè)備使用率

社區(qū)大多依托日間照料中心、社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生工作室等為居民提供健康監(jiān)測(cè)服務(wù)，一般常規(guī)配置血壓儀、血糖儀、身高體重計(jì)等設(shè)備。條件好一點(diǎn)的社區(qū)配有體質(zhì)健康測(cè)試儀、骨密度檢測(cè)儀、動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀等設(shè)備，但仍有部分社區(qū)設(shè)備單一不齊全，且現(xiàn)有設(shè)備使用率不高，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)社區(qū)的老人進(jìn)行更完善和全面的健康監(jiān)測(cè)，充分利用硬件資源。

（二）逐步完善社區(qū)老年人智慧化健康管理服務(wù)

各社區(qū)在“醫(yī)養(yǎng)融合”的理念下，充分結(jié)合了各方資源進(jìn)行更全面的健康管理服務(wù)，通過建立健康檔案、疾病篩查、合理用藥、預(yù)約專家、轉(zhuǎn)診等將社區(qū)健康帶到居民身邊，同時(shí)，為有特殊需求和行動(dòng)不便的老年人提供上門診療等。但是由于服務(wù)對(duì)象需求不同，服務(wù)內(nèi)容多樣，還是要充分將服務(wù)管理智慧化，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)資源，建立信息化管理，為老年人提供更為及時(shí)和精準(zhǔn)的健康服務(wù)。

（三）增強(qiáng)老年人健康管理主動(dòng)意識(shí)

社區(qū)通過入戶宣傳、健康知識(shí)講座等活動(dòng)，幫助老年人開展健康自主管理服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)黨員力量進(jìn)行健康教育，使老年人充分了解自己的身體狀況，進(jìn)一步增強(qiáng)老年人的健康意識(shí)，積極配合社區(qū)的健康管理，從被動(dòng)管理到主動(dòng)管理，使健康管理服務(wù)事半功倍。

四、結(jié)束語

老年人社區(qū)健康管理服務(wù)是一項(xiàng)重要的惠民工程，從傳統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)升級(jí)為智慧化的健康管理綜合服務(wù)來滿足后疫情時(shí)代的健康需求，為社區(qū)老年人提供個(gè)性化的健康教育和健康管理服務(wù)，幫助其提高健康水平和健康素養(yǎng)，尤其重視老年人的慢性病管理。社區(qū)通過積極建設(shè)老年人日間照料中心、進(jìn)行社區(qū)適老化環(huán)境改造、調(diào)動(dòng)黨員的先鋒模范作用、定期免費(fèi)體檢、針對(duì)性上門入戶等為老年人提供健康服務(wù)，以建設(shè) “健康社區(qū)”為標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)完善社區(qū)的健康管理服務(wù)，讓更多的老年人受益，為健康中國(guó)和中國(guó)的養(yǎng)老事業(yè)助力。

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