老年原發(fā)性肝癌患者血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平變化及臨床意義

金映川

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院,吉林 長春 130000)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤,死亡率僅低于胃癌和食道癌〔1〕,手術(shù)是延長原發(fā)性肝癌患者生存期的主要手段,但術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率,是不良預(yù)后的主要原因,對身體功能衰退的老年患者影響更為明顯〔2〕。準(zhǔn)確預(yù)測原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后對合理制定治療方案具有重要的參考價值。甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L)3是甲胎蛋白的異構(gòu)體,作為肝癌的標(biāo)志物在輔助診斷和預(yù)后評估中具有較高的應(yīng)用價值〔3〕。維生素K拮抗劑誘導(dǎo)蛋白(PIVKA)-Ⅱ是一種無凝血活性的異常凝血酶原,由肝臟合成且對肝癌具有較高的診斷價值〔4〕。生長分化因子(GDF)-15參與調(diào)控多種惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展〔5〕。循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)是腫瘤病灶脫落或診療過程中脫落進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞,可反映人體內(nèi)腫瘤細(xì)胞特點(diǎn),用于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移〔6〕。本研究探討了老年原發(fā)性肝癌患者血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平變化及臨床意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年4月至2021年7月吉林省前衛(wèi)醫(yī)院收治的老年原發(fā)性肝癌患者73例。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲,符合2017年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范〔7〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②有手術(shù)指征,自愿接受手術(shù)治療,術(shù)后病理檢查確診為肝癌;③初次診斷病例,預(yù)期生存時間6個月以上;④交流溝通能力正常,能夠配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有放療、化療等抗腫瘤治療史;②合并嚴(yán)重感染性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、免疫系統(tǒng)功能異常、凝血功能異常的患者。原發(fā)性肝癌組中男49例,女24例;年齡60～74歲,平均年齡(65.81±5.16)歲。另選取同期收治的肝硬化患者30例為肝硬化組;健康志愿者30名為健康對照組。肝硬化組中男20例,女10例;年齡60～76歲,平均年齡(66.29±4.73)歲。健康對照組中男19例,女11例;年齡60～72歲,平均年齡(65.17±5.49)歲。性別、年齡在各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

1.2治療方案和資料收集 老年原發(fā)性肝癌患者均接受手術(shù)切除治療,根據(jù)患者情況在手術(shù)治療基礎(chǔ)上給予射頻消融、放化療、靶向藥物等。收集患者的人口學(xué)特征、體質(zhì)量指數(shù)、合并慢性病(糖尿病、高血壓)、飲酒史、Child-Pugh肝功能分級、門靜脈高壓、多發(fā)腫瘤情況及谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.3血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平檢測 老年原發(fā)性肝癌患者和肝硬化患者于入院48 h內(nèi)抽取清晨空腹外周靜脈血9 ml,健康對照組志愿者體檢時抽取清晨空腹外周靜脈血9 ml,分為2份,其中1份4 ml血液標(biāo)本3 000 r/min離心10 min、離心半徑12 cm、溫度4 ℃恒溫,收集血清,-20 ℃保存待測。免疫熒光法測定血清AFP-L3%,化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清PIVKA-Ⅱ水平,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清GDF-15水平。取另1份5 ml血液標(biāo)本,3 000 r/min離心5 min、離心半徑12 cm、溫度4 ℃恒溫,棄去上清,過濾管內(nèi)剩余液體,甲醛溶液固定1 h,加入紅細(xì)胞裂解液,室溫下靜置30 min,放入濾膜去除液體,磷酸緩沖液反復(fù)洗滌3次。濾膜放于含探針工作液的培養(yǎng)板中(24孔),40 ℃孵育2 h,棄去液體后加入擴(kuò)增緩沖液,40 ℃孵育30 min,棄去液體后加入顯色工作液,40 ℃孵育30 min,棄去液體。將濾膜細(xì)胞面向上放于載玻片上,滴加抗熒光淬滅封片液,室溫下靜置10 min,光學(xué)顯微鏡下CTCs計數(shù)。

1.4隨訪 以老年原發(fā)性肝癌患者出院時日期為隨訪起點(diǎn),進(jìn)行1年隨訪,術(shù)后3個月每周復(fù)查甲胎蛋白水平,若異常升高則進(jìn)一步查胸腹部CT;術(shù)后4～6個月每2 w復(fù)查甲胎蛋白水平和肝臟彩超,若異常則進(jìn)一步查胸腹部CT;術(shù)后7個月至1年每月復(fù)查甲胎蛋白水平和胸腹部CT。當(dāng)高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)時則通過病理檢查確診,將復(fù)發(fā)的患者納入預(yù)后不良組。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件,多組間樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,進(jìn)行曼-惠特尼U檢驗(yàn);計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。同時進(jìn)行多因素Cox回歸分析和受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1各組血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平比較 原發(fā)性肝癌組血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平明顯高于肝硬化組、健康對照組(均P<0.01);血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平在肝硬化組與健康對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平比較

2.2老年原發(fā)性肝癌患者術(shù)后預(yù)后情況 術(shù)后1年隨訪期間,73例老年原發(fā)性肝癌患者中復(fù)發(fā)12例(16.44%)納入預(yù)后不良組,另外無復(fù)發(fā)的61例(83.56%)納入預(yù)后良好組。

2.3不同預(yù)后的老年原發(fā)性肝癌患者人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)比較 Child-Pugh肝功能分級、多發(fā)腫瘤比例在預(yù)后不良組與預(yù)后良好組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);男性比例、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并糖尿病、合并高血壓、飲酒史、門靜脈高壓比例及谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4不同預(yù)后老年原發(fā)性肝癌患者血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平比較 預(yù)后不良組血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平明顯高于預(yù)后良好組(均P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后的老年原發(fā)性肝癌患者人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)、血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平比較〔n(%)〕

2.5老年原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后影響因素的多因素Cox回歸分析 以老年原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后情況為因變量(預(yù)后良好=1,預(yù)后不良=0),以血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平及Child-Pugh肝功能分級、多發(fā)腫瘤比例為自變量,進(jìn)行多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs水平是老年原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 老年原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后影響因素的多因素Cox回歸分析

2.6血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs對老年原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后的預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果顯示,血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs對老年原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后均具有較高的預(yù)測價值(P<0.05)。將血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs納入Logistic回歸模型,結(jié)果顯示血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs聯(lián)合檢測的預(yù)測價值最高〔曲線下面積(AUC)=0.950〕。見表4、圖1。

表4 血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs對老年原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后的預(yù)測價值

圖1 血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs對老年原發(fā)性肝癌患者手術(shù)預(yù)后預(yù)測價值的ROC曲線

3 討 論

原發(fā)性肝癌是常見的消化道腫瘤,發(fā)病機(jī)制目前仍未完全明確,相關(guān)研究認(rèn)為是多種因素共同參與的復(fù)雜過程,包括脂肪性肝病、肝炎病毒感染、酒精性肝病、生活環(huán)境等〔8〕。肝癌起病隱匿,具有很高的轉(zhuǎn)移、侵襲力,發(fā)病早期即可侵犯血管〔9〕。手術(shù)是臨床治療原發(fā)性肝癌的首選方案,但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率是患者不良預(yù)后的主要原因。本研究納入的患者術(shù)后1年隨訪期間復(fù)發(fā)率高于相關(guān)研究(14.80%)〔10〕,可能與本研究納入患者年齡偏高,身體各方面功能出現(xiàn)不同程度衰退有關(guān),探尋有效預(yù)測老年原發(fā)性肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)志物對治療方案的制定具有重要指導(dǎo)意義。

甲胎蛋白是肝細(xì)胞合成并分泌的糖蛋白,當(dāng)肝臟受損時其分泌量明顯增加,是臨床診斷和評估原發(fā)性肝癌的常用指標(biāo);但部分原發(fā)性肝癌患者發(fā)病早期血清甲胎蛋白水平較低,造成早期診斷敏感度較低,需要聯(lián)合其他標(biāo)志物進(jìn)行診斷〔11〕。甲胎蛋白的糖鏈結(jié)構(gòu)存在變異性,當(dāng)肝細(xì)胞癌變時部分甲胎蛋白糖鏈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,包括L1、L2、L3三種分型。相關(guān)研究顯示,AFP-L3與腫瘤細(xì)胞惡性程度密切相關(guān),能夠反映腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移及血管浸潤等情況〔12〕。PIVKA-Ⅱ是由肝細(xì)胞合成的一種凝血酶原前體蛋白,分泌至細(xì)胞外后進(jìn)入血漿。PIVKA-Ⅱ具有與凝血酶原相似的理化特征,但缺乏生物學(xué)活性,可用于原發(fā)性肝癌的診斷〔13〕。GDF-15參與腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過程,正常生理狀態(tài)下分布于人體多種細(xì)胞中,主要為前列腺、胎盤,在肝臟中含量較低,當(dāng)出現(xiàn)惡性病變時GDF-15水平明顯升高〔14〕。GDF-15在不同類型的惡性腫瘤中發(fā)揮抑癌或促癌的雙向作用〔15〕;近年來研究證實(shí)GDF-15在肝癌中發(fā)揮促癌作用〔16〕。CTCs是評估腫瘤患者治療效果的新工具,臨床研究發(fā)現(xiàn),肝癌患者在手術(shù)治療前部分腫瘤細(xì)胞已脫落進(jìn)入到外周血,可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因之一〔17〕。

本研究結(jié)果提示,原發(fā)性肝癌患者血清AFP-L3%、PIVKA-Ⅱ、GDF-15、CTCs高表達(dá)且與手術(shù)預(yù)后相關(guān)。AFP-L3%在肝癌診斷中屬于高特異性指標(biāo),特異性超過95%,在肝癌診斷和預(yù)后評估中具有較高的應(yīng)用價值〔18〕。肝癌患者體內(nèi)凝血功能異常,凝血酶異常合成會導(dǎo)致前體羧基化不足,PIVKA-Ⅱ大量合成,血清PIVKA-Ⅱ濃度異常升高〔19〕。GDF-15能夠激活蛋白激酶B(Akt)/糖原合成酶激酶(GSK)-3β信號通路,改變細(xì)胞生長周期,促進(jìn)增殖與侵襲;GDF-15能夠促進(jìn)新生血管形成,提高腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險〔20〕。CTCs在體現(xiàn)腫瘤病灶的同時還與腫瘤轉(zhuǎn)移病灶密切相關(guān),當(dāng)外周血脫落的腫瘤細(xì)胞數(shù)較多時會轉(zhuǎn)移到組織器官,提高術(shù)后復(fù)發(fā)率。