全流程一次性輸尿管軟鏡負(fù)壓清石術(shù)的初步應(yīng)用*

黎勇林 劉 明 劉玉明 蔣麗芳 傅發(fā)軍

(長沙市中心醫(yī)院泌尿外科,長沙 410004)

泌尿系結(jié)石是泌尿系常見疾病,在我國患病率高達(dá)6.5%[1]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)流程需要反復(fù)更換軟/硬鏡、反復(fù)進(jìn)鏡,操作繁瑣不便,且常規(guī)軟鏡激光碎石后結(jié)石碎片需要通過取石網(wǎng)籃反復(fù)夾取或需患者術(shù)后等待排石,即刻清石率不高。近年來,可負(fù)壓吸引的鏡鞘聯(lián)合軟鏡逐漸顯示出優(yōu)勢[2～10]。2021年1月～2022年11月我們充分利用負(fù)壓軟鏡的優(yōu)勢,對輸尿管軟鏡手術(shù)操作流程進(jìn)行改進(jìn),簡化操作,采用一次性輸尿管軟鏡負(fù)壓清石術(shù)治療45例上尿路結(jié)石,取得滿意的治療效果,并與50例一次性輸尿管軟鏡配取石網(wǎng)籃取石術(shù)進(jìn)行比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究95例,男64例,女31例。年齡 19～72歲,(42.2±14.4)歲。BMI 18.50～39.00,(24.05±3.74)。因患側(cè)腰痛或超聲/CT檢查發(fā)現(xiàn)腎輸尿管結(jié)石就診我科。均為單側(cè)輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石,左側(cè)53例,右側(cè)42例;結(jié)石位置輸尿管上段46例,輸尿管上段合并腎下盞結(jié)石14例,腎盂及中上盞35例。結(jié)石長徑10～20 mm,(15.8±3.4)mm。無腎積水15例,輕度腎積水51例,重度腎積水29例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級84例,Ⅲ級11例。合并糖尿病11例,原發(fā)性高血壓12例。術(shù)前充分告知患者2種術(shù)式的操作和費用差別,由患者選擇術(shù)式,按術(shù)式分為治療組(全流程一次性輸尿管軟鏡負(fù)壓清石術(shù))45例和對照組(一次性輸尿管軟鏡配取石網(wǎng)籃取石術(shù))50例。2組一般資料差異無顯著性(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②術(shù)前泌尿系超聲+螺旋CT平掃診斷為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石和(或)腎結(jié)石;③無活動性泌尿系感染;④結(jié)石總長徑10～20 mm;⑤手術(shù)均一次性進(jìn)鞘成功并碎石。排除標(biāo)準(zhǔn):①有明確手術(shù)禁忌證;②輸尿管-腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvic angle,IPA)<30°的腎下盞結(jié)石;③尿培養(yǎng)陽性或活動性泌尿系感染未控制者;④合并重度腎積水或腎無功能;⑤影像學(xué)提示合并上尿路解剖結(jié)構(gòu)異常。

1.2 方法

治療組:全麻后取截石位。無需輸尿管硬鏡,用PUSEN一次性使用電子輸尿管腎盂內(nèi)窺鏡導(dǎo)管F7.5(珠海普生醫(yī)療科技有限公司,批文號:粵械注準(zhǔn)20212060834,以下簡稱PUSEN軟鏡)連接灌注水泵(壓力120～200 mm Hg,流量0.2～0.5 L/min,根據(jù)術(shù)中視野情況調(diào)整)。直接將PUSEN軟鏡套入F14可彎曲負(fù)壓吸引鞘,在鞘的輔助下將軟鏡經(jīng)尿道送至膀胱內(nèi),找到患側(cè)輸尿管,鞘輔助下通過調(diào)整軟鏡角度留置導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管內(nèi),沿導(dǎo)絲將負(fù)壓吸引鞘繼續(xù)緩慢擴(kuò)張輸尿管直至輸尿管結(jié)石下方,退出導(dǎo)絲及鞘芯,鞘內(nèi)置入軟鏡。負(fù)壓吸引鞘到位后連接中心負(fù)壓(150～200 mm Hg),灌注下尋及結(jié)石并碎石。使用200 μm鈥激光碎石(功率0.8～1.0 J/16 Hz),從結(jié)石邊緣粉末化。負(fù)壓下吸引出碎石粉末,較大的結(jié)石粉末則按用手指壓住負(fù)壓吸引鞘壓力控制孔,緩慢退鏡至鞘的入口端,加大負(fù)壓下將結(jié)石吸出,清石完成后重新置入導(dǎo)絲,拔除可彎曲負(fù)壓吸引鞘,沿導(dǎo)絲留置F6雙J管1根,留置導(dǎo)尿管。術(shù)后3 d復(fù)查KUB,術(shù)后4周返院拔雙J管前復(fù)查CT。

對照組:全麻后取截石位。導(dǎo)絲引導(dǎo)下F8/9.8輸尿管硬鏡上鏡至腎盂或輸尿管上段結(jié)石下方,留置導(dǎo)絲,退硬鏡。沿導(dǎo)絲逆行留置F12/14輸尿管輔助鞘至腎盂或結(jié)石下方,更換PUSEN軟鏡,使用50 ml 注射器連接軟鏡,人工手動灌注,尋及結(jié)石并碎石。使用200 μm鈥激光碎石(功率0.8～1.0 J/16 Hz),從結(jié)石邊緣粉末化,較大結(jié)石碎塊使用取石網(wǎng)籃取出,清石完成后,重新置入導(dǎo)絲,拔除輸尿管輔助鞘,再次更換硬鏡,沿導(dǎo)絲留置F6雙J管1根,留置導(dǎo)尿管。術(shù)后3 d復(fù)查KUB,術(shù)后4周返院拔雙J管前復(fù)查CT。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)、降鈣素等炎性指標(biāo),術(shù)后第3天復(fù)查KUB(患者結(jié)石成分分析為陰性結(jié)石行CT平掃檢查),判斷結(jié)石清除率。術(shù)后4周復(fù)查CT并拔除雙J管。拔除雙J管后如果出現(xiàn)腰痛癥狀或根據(jù)術(shù)中輸尿管嵌頓、損傷情況選擇定期復(fù)查CT。

1.4 觀察指標(biāo)

清石率(一期進(jìn)輸尿管鞘碎石成功,且術(shù)后復(fù)查CT平掃未見殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤2 mm且無臨床癥狀判定為手術(shù)成功)、手術(shù)時間(經(jīng)尿道進(jìn)鏡操作開始至留置雙J管結(jié)束)、并發(fā)癥(輸尿管損傷、感染)及住院費用。輸尿管損傷界定為2020年EAU指南中輸尿管損傷量表(PULS)3～5級損傷,即輸尿管黏膜穿孔、部分離斷或完全離斷[11]。術(shù)后感染判斷為符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》并同時出現(xiàn)術(shù)后畏寒、發(fā)熱且血常規(guī)白細(xì)胞、降鈣素原異常[12,13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

95例均手術(shù)成功,治療組手術(shù)時間明顯短于對照組(P<0.05)。2組患者術(shù)前均未留置雙J管做預(yù)擴(kuò)張,一次性置鞘成功率均為100%,進(jìn)鞘和退鞘過程中導(dǎo)致輸尿管3級以上損傷治療組6例(5例輸尿管穿孔,1例輸尿管部分離斷),對照組3例(1例輸尿管穿孔,2例輸尿管部分離斷),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即刻清石率治療組顯著高于對照組(P<0.05),2組術(shù)后4周清石率差異無顯著性(P>0.05)。治療組住院費用明顯少于對照組(P<0.05),見表2。95例隨訪1個月,治療組2例、對照組3例雙J管拔除后腰痛,復(fù)查CT示輸尿管狹窄合并腎積水:治療組1例考慮為輸尿管部分離斷導(dǎo)致術(shù)后狹窄,雙J管拔除后腰痛合并中度積水,再次行腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除斷端吻合手術(shù)后腰痛緩解,輕度腎積水;治療組1例為輸尿管結(jié)石嵌頓中度積水導(dǎo)致狹窄,雙J管拔除后腰痛合并輕度腎積水,再次腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除斷端吻合術(shù)后腰痛緩解,無腎積水;對照組2例為輸尿管部分離斷導(dǎo)致術(shù)后狹窄,雙J管拔除后腰痛合并中度腎積水,再次腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除斷端吻合術(shù)后腰痛緩解,輕度腎積水;對照組1例為結(jié)石嵌頓導(dǎo)致狹窄,雙J管拔除后腰痛合并輕度腎積水,再次腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除斷端吻合手術(shù)后腰痛緩解,無腎積水。見表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一,輸尿管軟鏡取石術(shù)因優(yōu)勢日益凸顯,成為治療上尿路結(jié)石的重要手段[14,15]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)流程操作繁瑣不便,需要應(yīng)用多套設(shè)備,術(shù)中需要反復(fù)更換軟/硬鏡,經(jīng)尿道進(jìn)鏡、退鏡。這種反復(fù)操作容易損傷患者的尿道,增加術(shù)中物品污染及手術(shù)感染風(fēng)險,同時也增加醫(yī)護(hù)人員的工作量,耗費時間?！叭鞒桃淮涡暂斈蚬苘涚R負(fù)壓清石技術(shù)”是對傳統(tǒng)輸尿管軟鏡技術(shù)的改良,術(shù)中不需反復(fù)交替換鏡、反復(fù)進(jìn)出尿道,簡化輸尿管軟鏡的操作流程,省去使用大量設(shè)備的麻煩,可以減少損傷患者的尿道、縮短手術(shù)時間、減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量、提高手術(shù)效率和成功率。由于軟鏡的操控性不如硬鏡,如操作不當(dāng)容易造成輸尿管損傷,因此,本法對軟鏡操作者的經(jīng)驗技術(shù)要求較高,對于基層或初學(xué)者較難快速掌握。本方法可省去輸尿管硬鏡的使用、節(jié)省取石網(wǎng)籃、降低住院費用,適應(yīng)目前醫(yī)保改革政策方向。

負(fù)壓吸引提高清石率的原理在于安全而適量的水流速度和清晰的視野,沖走殘石,通過粉末化碎石并在負(fù)壓吸引下即刻清石,節(jié)省術(shù)中反復(fù)進(jìn)出軟鏡的操作流程,但術(shù)中水泵灌注壓和中心負(fù)壓的設(shè)定需要根據(jù)患者術(shù)中具體情況而調(diào)節(jié),從而達(dá)到理想的清石效果和手術(shù)視野。治療組輸尿管損傷率高于對照組,雖無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.753,P=0.385),但考慮由于可彎曲負(fù)壓吸引鞘較普通輸尿管鞘軟,有時因鞘的支撐性不夠,在進(jìn)輸尿管過程中可導(dǎo)致鞘扭曲而損傷輸尿管,因此,需要在直視下緩慢擴(kuò)張進(jìn)鞘,切忌盲目用力擴(kuò)張。術(shù)后感染率2組差異無顯著性[治療組1例(2.2%)vs.對照組4例(8.0%),χ2=0.639,P=0.424],但理論上負(fù)壓吸引下碎石感染率較傳統(tǒng)軟鏡低[16,17],更適合感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染患者。多數(shù)研究將影像學(xué)無結(jié)石或殘留結(jié)石直徑<4 mm且無臨床癥狀者定義為清石成功[18～20],我們參照最新專家共識將結(jié)石清除率定義為CT平掃未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤2 mm且無臨床癥狀[21]。由于治療組是通過粉末化碎石并即刻負(fù)壓清石,相對于對照組,術(shù)后即刻清石率明顯更高(χ2=5.084,P=0.024)。要取得滿意的負(fù)壓清石效果,關(guān)鍵點是將可彎曲負(fù)壓吸引鞘的前端對準(zhǔn)結(jié)石正下方或通過軟鏡輔助彎曲進(jìn)入結(jié)石所在腎盞,如果鞘放置到位,基本可以完全實現(xiàn)即刻清石。治療組術(shù)后3 d復(fù)查KUB殘余碎石患者多為腎下盞結(jié)石沉積,因無法將鞘前端滿意彎曲到下盞,通過留置雙J管4周,復(fù)查CT 38例已完全排凈結(jié)石,7例結(jié)石殘留(3例結(jié)石直徑≥4 mm,4例結(jié)石直徑≤2 mm且無臨床癥狀),除2例為結(jié)石碎片嵌頓于中、上盞腎乳頭邊緣處外,其余5例均沉積于腎下盞。

綜上所述,本改良術(shù)式治療上尿路結(jié)石安全、有效,有望為大體積(>2 cm)上尿路結(jié)石、結(jié)石合并感染患者的治療提供新的選擇。由于本研究病例數(shù)較少,隨訪時間較短,還需要多中心、大樣本、長期隨訪的隨機(jī)對照研究驗證療效。