羥考酮與右美托咪定復(fù)合腰方肌阻滯在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

林曉東 郭 雨 李文玲 范春潮 徐 剛 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科,長(zhǎng)春 130012)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已普遍應(yīng)用,但若麻醉方案執(zhí)行不完善,尤其鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng),會(huì)在誘導(dǎo)期和氣腹等環(huán)節(jié)出現(xiàn)血壓和心率上下波動(dòng),蘇醒期躁動(dòng)等不良事件時(shí)有發(fā)生,有些高齡患者需要帶氣管插管送入重癥監(jiān)護(hù)室。近年來(lái),超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)逐漸用于腹部外科手術(shù)中,取得較好的鎮(zhèn)痛效果[1～3]。一方面利用羅哌卡因?yàn)橹鞯拈L(zhǎng)效局麻藥注入腰方肌三角間隙來(lái)阻斷經(jīng)過(guò)該平面的感覺(jué)神經(jīng),從而解決軀體痛,另一方面應(yīng)用羥考酮解決內(nèi)臟痛,可保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,避免很多圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生。但隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),阻滯效果會(huì)逐漸下降。適量的右美托咪定復(fù)合局麻藥物可降低術(shù)中全麻藥物用量,更能強(qiáng)化并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的效果[4]。2020年1月～2022年12月,我們對(duì)25例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)采用羥考酮與右美托咪定復(fù)合QLB鎮(zhèn)痛的全身麻醉,并與同期25例芬太尼族鎮(zhèn)痛的全身麻醉進(jìn)行回顧性比較,探討其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①符合《外科學(xué)》(第9版)[5]中直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)增強(qiáng)CT、多參數(shù)MRI、電子結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性直腸癌,腫物距肛緣距離≥6.0 cm;②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);④無(wú)新輔助化療或放療史;⑤預(yù)計(jì)存活時(shí)間≥1年。

排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重肝腎功能不全;②依從性極低;③穿刺點(diǎn)有感染傾向;④局部麻醉藥過(guò)敏史;⑤術(shù)前新輔助化療史。

選擇2020年1月～2022年12月符合以上標(biāo)準(zhǔn)的擇期腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(直腸低位前切除術(shù))50例,男32例,女18例。年齡37～102歲,中位數(shù)71歲。排便困難26例,排便帶血21例,不全腸梗阻3例,行結(jié)腸鏡檢查,發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤,活檢病理診斷腺癌,按國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)標(biāo)準(zhǔn)[6],高位13例,中位29例,低位8例;低分化21例,高、中分化29例;Ⅰ期21例,Ⅱ期26例,Ⅲ期3例。ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)36例,Ⅲ級(jí)14例。合并原發(fā)性高血壓16例,冠心病9例,心房纖顫3例,慢性阻塞性肺疾病5例。掌握QLB操作技術(shù)和羥考酮在全身麻醉誘導(dǎo)及維持使用方法的麻醉醫(yī)生采用羥考酮與右美托咪定復(fù)合QLB鎮(zhèn)痛的全身麻醉(觀察組25例),否則采用芬太尼族鎮(zhèn)痛的全身麻醉(對(duì)照組25例)。2組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=25)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 基于快速康復(fù)理念,術(shù)前禁食6 h,術(shù)前3 h飲用10%葡萄糖300 ml。進(jìn)入手術(shù)室后低流量吸氧>5 min,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末CO2分壓、體溫,連續(xù)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)即時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。復(fù)方利多卡因乳膏配合無(wú)痛開(kāi)放上肢靜脈通路。超聲引導(dǎo)開(kāi)放優(yōu)勢(shì)側(cè)頸內(nèi)靜脈通路。雙下肢戴間歇充氣加壓裝置預(yù)防深靜脈血栓。加溫毯溫度調(diào)至36～37 ℃。

對(duì)照組:靜脈麻醉誘導(dǎo),依次靜脈注射利多可因20 mg(預(yù)防注射痛)、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,少次數(shù)、低壓力、弱密閉性麻醉面罩通氣3 min,藥物起效后行可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管(深度20～22 cm),潮氣量6～8 ml/kg,呼吸頻率10～12次/min,氧濃度40%～60%,容量控制通氣(volume-controlled ventilation,VCV)模式通氣,如氣道壓力過(guò)高,選擇壓力控制通氣(pressure-controlled ventilation,PCV)。個(gè)體化呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)4～7 mm Hg,術(shù)畢采取肺復(fù)張策略。麻醉維持采用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)反饋調(diào)控丙泊酚血漿靶控輸注(target controlled infusion,TCI),切皮前靜脈給予舒芬太尼5 μg,術(shù)中根據(jù)情況間斷追加肌松藥,手術(shù)結(jié)束前30 min追加10 μg舒芬太尼。根據(jù)血壓變化酌情輸注液體,給予去甲腎上腺素或硝酸甘油,將術(shù)中血壓維持在基礎(chǔ)值±30%。根據(jù)術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)值調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼輸注速度,維持BIS在40～60。手術(shù)結(jié)束后停止輸注維持藥。

觀察組:靜脈麻醉誘導(dǎo),依次靜脈注射羥考酮0.05～0.1 mg/kg、利多可因20 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、右美托咪定0.01 μg/kg。整個(gè)麻醉期間不應(yīng)用芬太尼族鎮(zhèn)痛藥(舒芬太尼和瑞芬太尼),其余同對(duì)照組。氣管插管后進(jìn)行QLB。①Q(mào)LB藥液準(zhǔn)備:將鹽酸羅哌卡因200 mg(20 ml)、利多卡因300 mg(15 ml)、生理鹽水45 ml配置成0.25%羅哌卡因80 ml。按理想體重(kg)=[身高(cm)-105],每側(cè)0.4 ml/kg,雙側(cè)總量不超過(guò)60 ml。一側(cè)藥液內(nèi)加入右美托咪定0.5 μg/kg,另一側(cè)藥液內(nèi)加入羥考酮0.025 mg/kg。②QLB操作:消毒鋪巾后將線陣超聲探頭垂直于腋中線、臍與髂嵴水平面之間尋找腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌相交的腹橫筋膜處,向背側(cè)滑動(dòng)超聲探頭,尋找腰方肌、腰大肌、豎脊肌、L3或L4橫突及胸腰筋膜中層和后層。腰方肌、豎脊肌和背闊肌三塊肌肉之間形成的三角形結(jié)構(gòu)稱(chēng)為胸腰筋膜三角(lumbar interfascial triangle,LIFT),為QLB的進(jìn)針位點(diǎn),采用平面內(nèi)穿刺技術(shù),水分離確定正確的針尖位置,回抽無(wú)血后緩慢注入藥液。同法完成對(duì)側(cè)注射。

1.2.2 手術(shù)方法 均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(直腸低位前切除術(shù),Dixon)。截石位。結(jié)腸鏡定位腫瘤位置。頭低足高,五孔法,氣腹壓力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。①充分暴露乙狀結(jié)腸,沿乙狀結(jié)腸系膜根部切開(kāi)系膜,分離、裸化腸系膜下動(dòng)脈并清除其根部淋巴結(jié)。②在左結(jié)腸動(dòng)脈分叉處遠(yuǎn)端離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈;從外側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜和側(cè)腹壁,并與Toldt間隙貫通;向下游離,進(jìn)入直腸后間隙,并經(jīng)此間隙向兩側(cè)擴(kuò)展,進(jìn)入Denonvilliers筋膜前間隙,完整游離直腸系膜。③結(jié)腸鏡定位腫瘤下2 cm為遠(yuǎn)切緣,腹腔內(nèi)切割縫合器離斷腸管;左下腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做長(zhǎng)約6 cm切口,在切口保護(hù)器保護(hù)下將乙狀結(jié)腸拉出,于腫瘤上10 cm左右裸化并切斷乙狀結(jié)腸;殘端荷包縫合,置入吻合器抵釘座并固定,擴(kuò)肛,碘伏沖洗直腸殘端,置入管型吻合器,行直腸-結(jié)腸端端吻合。④關(guān)閉右側(cè)結(jié)腸系膜,以防小腸內(nèi)疝。⑤結(jié)腸鏡檢查吻合口情況。如有吻合口出血,在結(jié)腸鏡下用可脫落血管夾止血;如有吻合口漏,定位縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):進(jìn)入手術(shù)室(T0)、麻醉誘導(dǎo)結(jié)束氣管插管前(T1)、建立氣腹(T2)、結(jié)-直腸端端吻合(T3)以及手術(shù)結(jié)束后(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP),心率(HR);②不良事件:蘇醒延遲(全身麻醉結(jié)束后30～60 min不能恢復(fù)意識(shí)),蘇醒期躁動(dòng),呼吸遺忘(麻醉蘇醒期間,雖然意識(shí)已清醒,但出現(xiàn)呼吸暫停現(xiàn)象,表現(xiàn)為全麻清醒后突然出現(xiàn)自主呼吸停止、無(wú)呼吸動(dòng)作,很快出現(xiàn)缺氧癥狀,通過(guò)呼喚或刺激能很快恢復(fù)自主呼吸),惡心嘔吐,氧合指數(shù)低于300 mm Hg,延遲拔管(帶氣管插管出手術(shù)室);③手術(shù)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間,出血量,術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間,排氣時(shí)間。

表2 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較(n=25)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化

2組在麻醉手術(shù)各時(shí)間段維持同級(jí)麻醉深度。與T0時(shí)的基礎(chǔ)MAP和HR比較,觀察組T1時(shí)MAP下降幅度低于對(duì)照組(P<0.05),T2時(shí)MAP升高幅度低于對(duì)照組(P<0.05),T2、T3時(shí)HR升高幅度低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.2 2組麻醉不良事件

與對(duì)照組比較,觀察組麻醉不良事件如蘇醒延遲、蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸遺忘少(P<0.05),術(shù)后氧合指數(shù)<300 mm Hg以及延遲拔管少,但差異無(wú)顯著性(P=0.05),見(jiàn)表3。

2.3 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量、下地活動(dòng)時(shí)間和排氣時(shí)間比較。

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)顯著性(P>0.05),觀察組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間和排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間和排氣時(shí)間比較(n=25)

3 討論

根治性腫瘤切除術(shù)是直腸癌重要的治療手段,腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是首選治療方法。但切口痛、人工氣腹或牽拉腸管引起的內(nèi)臟痛及擴(kuò)肛等手術(shù)步驟均會(huì)對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)造成一定的影響。傳統(tǒng)的全身麻醉以芬太尼族鎮(zhèn)痛為主解決上述問(wèn)題,但由此引起的嗆咳、肌肉強(qiáng)直、圍術(shù)期心血管不良事件、術(shù)后肺不張、爆發(fā)痛以及藥物依賴(lài)等不良事件時(shí)有發(fā)生[7,8]。中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021版)[9]指出,全麻復(fù)合周?chē)窠?jīng)阻滯不僅能有效減少手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng),還能減少阿片類(lèi)藥物用量,并減輕阿片類(lèi)藥物對(duì)蘇醒質(zhì)量及術(shù)后腸功能的負(fù)面影響。

羥考酮是μ、κ受體激動(dòng)劑,保護(hù)和增強(qiáng)免疫與外周鎮(zhèn)痛作用的聯(lián)系,小劑量羥考酮對(duì)內(nèi)臟痛有很好的鎮(zhèn)痛作用,常規(guī)劑量應(yīng)用基本無(wú)循環(huán)抑制作用,同時(shí)又明顯降低術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、瘙癢甚至阿片成癮等不良反應(yīng)的發(fā)生率[10,11]。由于其對(duì)軀體痛沒(méi)有明顯的鎮(zhèn)痛作用,因此蘇醒期的切口痛限制其常規(guī)劑量的應(yīng)用范圍。

麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)后路Q(chēng)LB,局部麻醉藥可以擴(kuò)散到更多節(jié)段,鎮(zhèn)痛作用更持續(xù)、廣泛,且對(duì)內(nèi)臟痛有一定的阻滯作用,可輔助全麻術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜;考慮避免誤傷臟器,不阻滯腰叢,對(duì)下肢肌力影響小。因此,本研究選擇后路Q(chēng)LB作為神經(jīng)阻滯路徑。為了使局麻藥能夠通過(guò)筋膜間隙擴(kuò)散到神經(jīng)周?chē)?并避免局麻藥的毒性反應(yīng),我們體會(huì)一側(cè)使用15～20 ml局麻藥能達(dá)到良好的阻滯效果。局麻藥在不同BMI患者中的擴(kuò)散存在較大差異。綜合考慮,本研究采用0.25%羅哌卡因每側(cè)0.4 ml/kg理想體重進(jìn)行雙側(cè)QLB,局麻藥總量不超過(guò)60 ml。

用右美托咪定作為佐劑,可通過(guò)其激動(dòng)外周及中樞α2受體,抑制兒茶酚胺釋放,阻止疼痛信號(hào)傳導(dǎo),對(duì)于全麻效果有更好的促進(jìn)作用。在保證足夠的局部軀體鎮(zhèn)痛作用的基礎(chǔ)上可避免使用芬太尼族鎮(zhèn)痛藥,并能延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間,進(jìn)而降低圍術(shù)期不良事件的發(fā)生,達(dá)到快速康復(fù)的目的[12,13]。用羥考酮作為佐劑以達(dá)到持續(xù)平衡有效的血藥濃度為目的,同時(shí)能夠延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯作用時(shí)間,避免隨著腸道手術(shù)的進(jìn)行,人工氣腹、牽拉內(nèi)臟、開(kāi)放腸道、端端吻合等手術(shù)步驟和不恰當(dāng)靜脈輸注芬太尼族鎮(zhèn)痛藥等引起的血壓、心率大范圍上下波動(dòng),保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)下完成手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組氣管插管前MAP降低及建立氣腹后MAP和HR增加較對(duì)照組更不明顯(P<0.05),說(shuō)明以羥考酮作為全麻誘導(dǎo)及維持,患者在圍麻醉期,尤其是在消毒期過(guò)渡到手術(shù)期時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,無(wú)需做過(guò)多升壓、降心率等處理,而QLB有效避免人工氣腹引起的血壓異常升高,尤其對(duì)80歲以上的心肺代償功能差的患者更加安全。觀察組蘇醒延遲、蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸遺忘發(fā)生率低,術(shù)后下床活動(dòng)和排氣早(P<0.05),進(jìn)一步體現(xiàn)了羥考酮與右美托咪定復(fù)合QLB為主的麻醉鎮(zhèn)痛模式的優(yōu)勢(shì),達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的最佳鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述,羥考酮與右美托咪定復(fù)合QLB的麻醉鎮(zhèn)痛模式滿足快速康復(fù)要求,是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的安全有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式,優(yōu)于用芬太尼族鎮(zhèn)痛的全身麻醉。