撬撥杠桿輔助復(fù)位在難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折的應(yīng)用*

蘇聯(lián)彬 王承云 劉 琦 王斯晟 陳永法 劉茂升

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒骨科,廈門 361003)

肱骨髁上是兒童肘部最常見的骨折部位,有較高的肘部畸形及功能障礙發(fā)生率[1～3],按受傷機(jī)制分為伸直型和屈曲型。Gartland[4]將其中伸直型分為三型:Ⅰ型,無移位骨折(移位<2 mm);Ⅱ型,輕微移位,肱骨后側(cè)皮質(zhì)仍然完整;Ⅲ型,完全移位骨折,肱骨后側(cè)皮質(zhì)不完整。Leitch等[5]在Gartland分型基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型,即矢狀位、冠狀位均不穩(wěn)定型骨折。手法復(fù)位結(jié)合克氏針固定是治療移位的肱骨髁上骨折的首選[1,6,7]。然而,軟組織腫脹明顯、受傷時(shí)間長(zhǎng)、骨折端不穩(wěn)定、短縮明顯、軟組織嵌頓的骨折,閉合復(fù)位難度增加。Sawaizumi等[8]2003年報(bào)道對(duì)兒童肱骨髁上骨折采用撬撥杠桿技術(shù)輔助復(fù)位。為提高閉合復(fù)位成功率,避免行切開復(fù)位內(nèi)固定,我院自2020年7月引入撬撥杠桿技術(shù),即當(dāng)閉合復(fù)位存在困難時(shí),借助經(jīng)肘后側(cè)入路克氏針作為撬撥杠桿輔助骨折復(fù)位。本文回顧性分析2019年7月～2021年12月30例難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折資料(我們以麻醉下2次手法閉合復(fù)位失敗定義為難復(fù)性肱骨髁上骨折),其中2020年7月前15例繼續(xù)嘗試閉合復(fù)位為對(duì)照組,2020年7月后撬撥杠桿輔助復(fù)位15例為觀察組,探討其應(yīng)用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):2～14歲,X線片診斷伸直型完全移位肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ或Ⅳ型);術(shù)中嘗試手法閉合復(fù)位2次不能達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn);完成術(shù)后6個(gè)月隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前即有明顯血管、神經(jīng)癥狀;開放性骨折;病理性骨折。

共納入30例,年齡2～11歲,平均6.2歲。伸直型外傷,左側(cè)16例,右側(cè)14例。均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查診斷肱骨髁上骨折,其中Gartland Ⅲ型19例,Ⅳ型11例。無其他合并傷。傷后至手術(shù)時(shí)間6～340 h,平均97.2 h。2組一般資料比較見表1,有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=15)

1.2 手術(shù)方法及觀察指標(biāo)

所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。均先嘗試手法閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定:全麻,仰臥于手術(shù)床邊緣,患肢外展放置于C臂平臺(tái),用鉛衣保護(hù)重要腺體,消毒鋪巾。屈肘30°～50°下牽引患肢1～2 min,先后糾正冠狀位及矢狀位移位。手法復(fù)位滿意標(biāo)準(zhǔn):①肱骨旋轉(zhuǎn)、分離移位和短縮移位完全糾正;②正位Baumann角>64°,<81°。透視見對(duì)位、對(duì)線及Baumann角滿意后,采用經(jīng)皮外側(cè)克氏針扇形固定。

對(duì)照組:2次手法復(fù)位失敗后,延長(zhǎng)手法復(fù)位牽引時(shí)間,待肌肉松弛后再次嘗試骨折整復(fù),透視確認(rèn)骨折位置,直到骨折位置滿意。行肱骨外側(cè)3枚克氏針扇形固定。如手法復(fù)位失敗,則中轉(zhuǎn)切開復(fù)位后克氏針固定。

觀察組:2次手法復(fù)位失敗后,取直徑2.0 mm克氏針作為撬撥杠桿,透視下定位骨折線水平,一般選擇近側(cè)骨折端的骨折線水平,肘后中線位置,如有難以糾正的內(nèi)外翻畸形,則偏向短縮明顯的一側(cè)穿入撬撥克氏針。如骨折短縮明顯,撬撥杠桿穿入皮下后可借助皮膚活動(dòng)度,適當(dāng)向近端移行同時(shí)反折骨折端,可降低撬撥杠桿進(jìn)入兩骨折端的難度。撬撥杠桿經(jīng)肱三頭肌越過遠(yuǎn)側(cè)骨折塊的近側(cè)緣,經(jīng)遠(yuǎn)近端骨折塊之間至肱骨近端前緣皮質(zhì),以遠(yuǎn)端骨折塊近側(cè)皮質(zhì)作為杠桿支點(diǎn),下壓操縱桿,糾正短縮移位,前推遠(yuǎn)端骨折塊,糾正矢狀位及冠狀位移位,經(jīng)皮肱骨外側(cè)克氏針扇形固定(圖1)。如仍復(fù)位困難,則改為切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。

圖1 男,7歲,Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折:A.骨折端短縮明顯;B.經(jīng)2次手法復(fù)位,遠(yuǎn)端骨折塊向前倒,但仍不能完全糾正短縮移位;C.經(jīng)肘后于骨折線水平置入克氏針;D.向遠(yuǎn)端下壓克氏針,糾正短縮移位;E.向前推骨折塊,獲得解剖復(fù)位;F、G.骨折位置及內(nèi)固定位置滿意;H、I.術(shù)后5周拔除克氏針前拍片,見骨折端周圍大量骨痂形成

骨折固定后再次正側(cè)位透視,檢查克氏針置入位置滿意后剪短、折彎克氏針,并于針尾行套管固定,酒精紗布包繞針眼,石膏固定于肘關(guān)節(jié)屈曲80°位置。

術(shù)后第1天手部功能鍛煉,脫水、冰敷、抬高患肢等措施減輕患肢腫脹,病情穩(wěn)定后予出院(無局部難以忍受的疼痛,無其他不適,腫脹不再加重)。術(shù)后1、2周復(fù)查,根據(jù)腫脹情況調(diào)整石膏松緊;術(shù)后4～6周復(fù)查X線片,檢視骨折對(duì)位和骨痂形成情況、克氏針是否在位,如骨折周圍見骨痂形成、骨折線模糊,則拆除克氏針及石膏(骨痂形成不滿意時(shí)先行石膏拆除,2周后拆除克氏針);術(shù)后2、3、6個(gè)月復(fù)查,了解肘關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)程度(如肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,拔除克氏針后一般不反復(fù)拍片檢查)。

觀察指標(biāo):記錄手術(shù)時(shí)間,術(shù)中透視次數(shù),是否中轉(zhuǎn)切開復(fù)位,術(shù)后6周Baumann角,術(shù)后6個(gè)月采用Flynn標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能(表2)。

表2 Flynn標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)峰度及偏度檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示,2組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組觀察指標(biāo)比較見表3,觀察組手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中透視次數(shù)少(P<0.05),2組閉合復(fù)位成功率、術(shù)后6周Baumann角、術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均在4～6周內(nèi)愈合,拔除克氏針,術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率100%(30/30)。無血管、神經(jīng)并發(fā)癥,無深部感染、骨不愈合,無骨筋膜室及骨化性肌炎。

表3 2組觀察指標(biāo)比較(n=15)

3 討論

由于兒童肱骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)尚未完全成熟、硬化,該處為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界部位,且遠(yuǎn)端存在前傾角,同時(shí)鷹嘴窩與冠突窩的存在使肱骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)菲薄,因此肱骨髁上成為4～8歲兒童肘部最容易骨折的解剖薄弱區(qū)[1,2,10]。當(dāng)外傷肘關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí),尺骨鷹嘴在鷹嘴窩遠(yuǎn)端及近端之間形成杠桿支點(diǎn),過伸的力量易致肱骨髁上骨折。移位明顯、腫脹嚴(yán)重、多方向不穩(wěn)定、軟組織嵌頓時(shí),閉合復(fù)位存在困難,需反復(fù)多次牽引復(fù)位,甚至中轉(zhuǎn)切開復(fù)位,其創(chuàng)傷大,醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、傷口感染以及骨化性肌炎形成等風(fēng)險(xiǎn)高[11～14]。為提高閉合復(fù)位成功率,Sawaizumi等[8]2003年報(bào)道對(duì)35例(36肘)兒童肱骨髁上骨折(Ⅲ型24例,Ⅱ型12例,術(shù)前平均住院時(shí)間5.2 d)采用撬撥杠桿技術(shù)輔助復(fù)位,32例成功,根據(jù)Flynn標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率100%。Pei等[12]2016年報(bào)道撬撥杠桿技術(shù)治療27例Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折,優(yōu)良率96.3%,滿意率100%。劉方等[15]報(bào)道該法治療46例Gartland Ⅳ型兒童肱骨髁上骨折,優(yōu)良率96.7%。

本研究2組術(shù)后優(yōu)良率100%,2組間術(shù)后6周Baumann角、術(shù)后6個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能無顯著差異。撬撥杠桿技術(shù)的應(yīng)用使閉合復(fù)位更容易成功,避免因反復(fù)暴力牽引復(fù)位及其帶來的醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、骨化性肌炎等并發(fā)癥[11],同時(shí)撬撥杠桿技術(shù)操作經(jīng)骨折線進(jìn)行撬撥,對(duì)骨質(zhì)無新的損傷,不傷及骨骺。血管神經(jīng)損傷是肱骨髁上骨折常見的并發(fā)癥[16],術(shù)中應(yīng)盡量精準(zhǔn)操作,減少非必要的反復(fù)操作;操作時(shí)應(yīng)在透視定位骨折線水平,進(jìn)針時(shí)確?？耸厢橆^部不超過肱骨前緣線,避免橫向的撬撥杠桿動(dòng)作。Pei等[12]建議撬撥杠桿穿入皮膚后改用鈍頭進(jìn)行撬撥操作,以降低損傷血管的可能。此外,小切口在理論上增加術(shù)后感染的可能性,在撬撥杠桿穿入皮膚前應(yīng)再次用酒精紗布消毒局部皮膚。本研究中撬撥杠桿切口僅長(zhǎng)2～3 mm,未行縫合,隨訪中未見切口感染及針道感染。我們采用外側(cè)3枚克氏針扇形固定也可能是醫(yī)源性神經(jīng)并發(fā)癥較少的原因之一[10,17,18],Brauer等[19]報(bào)道交叉克氏針固定導(dǎo)致的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷是單純外側(cè)固定的4.86倍。

我們對(duì)15例麻醉下2次手法閉合復(fù)位失敗者采用撬撥杠桿技術(shù),并與繼續(xù)手法復(fù)位的15例進(jìn)行歷史對(duì)照,結(jié)果顯示撬撥杠桿技術(shù)能輔助快速復(fù)位,縮短手術(shù)時(shí)間,減少透視次數(shù)。分析原因我們考慮,撬撥下壓杠桿的力量可以直接精準(zhǔn)作用于骨折端短縮部位,避免骨折周圍肌肉軟組織對(duì)牽引力量的吸收,可快速糾正骨折短縮畸形,配合向前推遠(yuǎn)骨折塊的力量,可快速復(fù)位骨折。而傳統(tǒng)的再次及多次嘗試手法復(fù)位需要更長(zhǎng)的牽引時(shí)間、更大的牽引力量克服骨折周圍的短縮力量才能糾正骨折短縮畸形,當(dāng)肌肉發(fā)達(dá)時(shí),需要力量更強(qiáng)大的助手協(xié)助牽引復(fù)位,多次術(shù)中透視,直至骨折位置滿意。

我們認(rèn)為在各型閉合復(fù)位困難時(shí)均可嘗試使用該技術(shù),尤其對(duì)于完全移位、受傷后至手術(shù)間隔時(shí)間較長(zhǎng)、骨折短縮移位者,此時(shí)腫脹較為明顯,軟組織較為僵硬,牽引難以糾正短縮畸形,從而阻礙復(fù)位。對(duì)于大齡兒童及肌肉發(fā)達(dá)者可適當(dāng)選用直徑較粗的克氏針,以提供更大的撬撥杠桿力量。Sawaizumi等[8]報(bào)道36例撬撥杠桿技術(shù),失敗的4例均為大齡男性兒童(13～15歲),作者認(rèn)為肱三頭肌緊張是無法復(fù)位的原因。本研究觀察組1例撬撥杠桿技術(shù)復(fù)位失敗,患兒男,10歲,體重31 kg,受傷至手術(shù)間隔時(shí)間47 h,撬撥杠桿輔助復(fù)位失敗,中轉(zhuǎn)切開復(fù)位,見骨折端肱肌及周圍軟組織嵌入并在近側(cè)骨折尖端形成“鎖扣”結(jié)構(gòu)阻礙骨折復(fù)位。因此,當(dāng)撬撥杠桿輔助閉合復(fù)位存在困難時(shí),應(yīng)考慮軟組織嵌頓或骨折端碎塊阻擋復(fù)位,應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)切開復(fù)位,避免反復(fù)撬撥杠桿復(fù)位帶來的醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷。

本研究的局限性:由于絕大多數(shù)肱骨髁上骨折初次閉合復(fù)位即取得成功,本研究納入的病例為2次復(fù)位失敗者,故樣本量較少。此外,研究設(shè)計(jì)為歷史對(duì)照研究,觀察組與對(duì)照組病例非同期完成,雖然為同一操作者,但也存在技術(shù)成熟及經(jīng)驗(yàn)積累等因素。

總之,對(duì)兒童肱骨髁上骨折,當(dāng)手法復(fù)位失敗時(shí),合理使用撬撥杠桿技術(shù)輔助閉合復(fù)位可靠、安全,能縮短手術(shù)時(shí)間,減少透視次數(shù),減少反復(fù)手法復(fù)位帶來的損傷,操作簡(jiǎn)單,微創(chuàng)治療效果滿意。期待納入更多病例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。