改進(jìn)型足踝固定裝置在脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用

連錫蓉，唐潔娟，蔡驊，連小燕，曾麗萍

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院 （福建泉州 362000）

脛腓骨是人體中較為特殊的骨骼，與其他骨骼相比，其分布的組織較少，極易因外界打擊出現(xiàn)開放性粉碎性骨折。該區(qū)域解剖關(guān)系相對復(fù)雜，臨床處理難度較大，同時(shí)骨折常伴有嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)功能障礙，給臨床醫(yī)師手術(shù)方法選擇、護(hù)理方案制訂帶來較大挑戰(zhàn)[1]。另外，當(dāng)脛前部骨膜、骨質(zhì)損傷嚴(yán)重的情況下，若無法較好地固定術(shù)后病灶，易因意外造成繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重者可在一定程度上影響患者愈后[2]。目前，固定類護(hù)具對踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)患者的預(yù)后起到了一定作用，但研究表明，當(dāng)患者的患肢存在開放性傷口或后期康復(fù)治療過程中固定類護(hù)操作不夠便利時(shí)，其存在一定的局限性性[3-4]?；诖?，本研究優(yōu)化設(shè)計(jì)改進(jìn)型足踝固定裝置，取得了良好反饋，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2023 年1 月我院骨科收治的90 例脛腓骨遠(yuǎn)端開放粉碎性骨折患者的臨床資料。根據(jù)患者入組時(shí)間分組，將2021 年1 月至2022 年1 月的47 例患者納入對照組，使用常規(guī)固定裝置；將2022 年2 月至2023 年1 月的43 例患者納入觀察組，使用改進(jìn)型足踝固定裝置。對照組男27 例，女20 例；年齡20～62 歲，平均（42.59±15.66）歲；發(fā)病至入院1～3 h；創(chuàng)傷原因：車禍18 例，墜落14 例，砸傷11 例，其他4 例；踝關(guān)節(jié)脫位情況：半脫位30 例，半脫位17 例；Gustilo-Anderson 骨折類型：ⅢA 型27 例，ⅢB 型20 例。觀察組男25 例，女18 例；年齡17～59 歲，平均（43.40±17.89）歲；發(fā)病至入院1～2 h；創(chuàng)傷原因：車禍14 例，墜落11 例，砸傷15 例，其他3 例；踝關(guān)節(jié)脫位情況：半脫位22 例，半脫位21 例；Gustilo-Anderson 骨折類型：ⅢA 型24 例，ⅢB 型19 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：脛腓骨遠(yuǎn)端開放粉碎性骨參照《實(shí)用骨折治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為開放性粉碎性骨折；骨折部位局限于單側(cè)或單個(gè)部位；生命體征平穩(wěn)；經(jīng)評估商議均采用手術(shù)治療；治療依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能障礙，不宜即時(shí)行手術(shù)；合并精神疾病或心理疾病；病情危急不易納入研究。

1.2 方法

兩組均由相同專家、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)方案確認(rèn)及臨床治療操作。對患者進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)后，行手術(shù)人工復(fù)位腓脛骨。用接骨板對患者未出現(xiàn)骨折的腓骨進(jìn)行固定，人工對脛骨出現(xiàn)粉碎狀態(tài)的骨片進(jìn)行復(fù)位，對未出現(xiàn)粉碎狀態(tài)的使用松質(zhì)骨加壓螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，處理好內(nèi)部后，分別于患者患肢脛骨前內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端放置外固定支架，待影像技術(shù)評判復(fù)位適宜后，對固定支架進(jìn)行固定。術(shù)后兩組均預(yù)防性使用抗生素7 d，采取物理性消腫措施處理局部腫脹?；颊叱霈F(xiàn)疼痛時(shí)，根據(jù)其具體情況使用物理方法（冷熱敷）或按摩方法減輕患者疼痛感，并通過與患者耐心溝通轉(zhuǎn)移其注意力。同時(shí)根據(jù)患者恢復(fù)情況制訂針對性康復(fù)方案，患肢愈合至一定程度即可拆除外固定架進(jìn)行獨(dú)立活動(dòng)。

對照組使用可塑性樹脂聚乙烯支具對患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。觀察組使用改進(jìn)型足踝固定裝置對患者踝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，該裝置設(shè)計(jì)、使用方法如下。（1）裝置設(shè)計(jì)：改進(jìn)型足踝固定裝置見圖1，主要包括腳部固定板、腿部固定板、緊固帶體、輔助連接帶體，在腳部與腿部連接固定板上設(shè)置緊固定帶體，對患者患肢進(jìn)行固定，并在腳部與腿部連接固定板上設(shè)置多個(gè)安裝孔[6]。（2）使用方法：術(shù)后患者保持踝關(guān)節(jié)自然狀態(tài)，初步組裝改進(jìn)型足踝固定裝置，由多名護(hù)理人員協(xié)助下降患者患肢緩慢挪入支架相應(yīng)位置，確保其各部位與裝置相互嵌入；進(jìn)一步調(diào)整腳部固定板、腿部固定板，同時(shí)緊固帶體，確?；颊吣_部、腿部與裝置保持相對固定，而后將患者轉(zhuǎn)移至病床，進(jìn)行后續(xù)治療和休養(yǎng)。

圖1 裝置結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效指標(biāo)：包括下床時(shí)間、住院時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛評分（采用視覺模擬評分法，0～10 分，由患者結(jié)合自身感受主觀判定，評分高低與疼痛程度呈正相關(guān)）；活動(dòng)時(shí)舒適度評分（采用舒適狀況量表評分，范圍0～100 分，由患者結(jié)合自身感受主觀判定，評分高低與舒適度呈正相關(guān)）。（2）患者滿意度情況；包括穿戴舒適、符合體型、固定牢靠3 個(gè)維度，每個(gè)維度設(shè)置2 個(gè)對立選項(xiàng)（滿意和不滿意）；滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）骨折愈合情況和踝關(guān)節(jié)功能情況：術(shù)后90 d 要求患者返院復(fù)查并評估骨折愈合情況和踝關(guān)節(jié)功能情況；骨折愈合情況分為4 個(gè)等級，即優(yōu)、良、一般、差；踝關(guān)節(jié)功能情況分為4 個(gè)等級，即優(yōu)、良、一般、差[7]；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）不良事件發(fā)生情況：包括局部卡壓損傷、過度牽拉損傷、嚴(yán)重腫脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效指標(biāo)比較

觀察組下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，活動(dòng)時(shí)疼痛評分低于對照組，活動(dòng)時(shí)舒適度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床療效指標(biāo)比較（±s）

活動(dòng)時(shí)疼痛評分（分）活動(dòng)時(shí)舒適度評分（分）對照組 47 5.16±1.03 15.27±1.30 3.76±0.34 66.40±1.35觀察組 43 4.07±1.12 10.49±1.14 2.09±0.25 88.76±1.28 t 4.810 18.472 26.341 18.491 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 下床時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

2.2 兩組使用不同裝置滿意度比較

觀察組對裝置穿戴舒適、符合體型、固定牢靠3 個(gè)維度的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組使用不同裝置滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組骨折愈合情況和踝關(guān)節(jié)功能情況比較

觀察組踝關(guān)節(jié)骨折愈合優(yōu)良率（100.00%）高于對照組（97.87%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（100.00%）高于對照組（97.87%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合情況和踝關(guān)節(jié)功能情況比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組不良事件發(fā)生率（6.98%）低于對照組（27.66%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為特殊，其關(guān)節(jié)面小于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，但負(fù)重遠(yuǎn)大于兩者，因此發(fā)生腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折會(huì)對踝關(guān)節(jié)整體功能產(chǎn)生不可逆的嚴(yán)重影響，臨床外科修復(fù)的主旨在于初步恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，但后期恢復(fù)過程中仍需通過輔以相應(yīng)的護(hù)具減少術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。同時(shí)，內(nèi)固定手術(shù)的核心目標(biāo)是重塑固定方式，而踝關(guān)節(jié)功能的長期恢復(fù)依賴術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，也依賴踝關(guān)節(jié)固定裝置對手術(shù)部位的有效保護(hù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組；活動(dòng)時(shí)疼痛評分低于對照組，活動(dòng)時(shí)舒適度評分高于對照組。分析其原因?yàn)?，受益于觀察組裝置使用中的優(yōu)勢，患者能更好地佩戴足踝固定裝置進(jìn)行后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，因而下床時(shí)間相對更短，康復(fù)效果更好，住院時(shí)間更短。同時(shí)，改進(jìn)型足踝固定裝置對患者腳踝進(jìn)行了更有效的包裹，患者日?；顒?dòng)或康復(fù)訓(xùn)練過程中，也能更好地控制局部用力大小，減少用力過猛造成的意外傷害，減輕活動(dòng)時(shí)的疼痛程度。本研究結(jié)果還顯示，觀察組對裝置的滿意度優(yōu)于對照組，證實(shí)了改進(jìn)型足踝固定裝置相比常規(guī)固定裝置，患者使用體驗(yàn)更好。分析其原因?yàn)?，使用改進(jìn)型裝置對患者腿部進(jìn)行固定，可根據(jù)患者患肢實(shí)際情況，調(diào)整裝置上的緊固定帶體進(jìn)行適宜固定，一方面減輕固定患者肢體過程中不當(dāng)操作帶來的疼痛，另一方面減輕固定人員重復(fù)操作的工作量。另外，改進(jìn)型裝置設(shè)有輔助連接帶體，增強(qiáng)了患者患肢的穩(wěn)定性。同時(shí)，改進(jìn)型裝置足部位置為鏤空設(shè)計(jì)，足部有傷患者也可使用[6,10]。改進(jìn)型足踝固定裝置在確保固定牢靠性的基礎(chǔ)上，優(yōu)化了裝置結(jié)構(gòu)和材料，患者使用過程中不會(huì)額外壓傷皮膚，整體舒適度高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組踝關(guān)節(jié)骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能情況相對較好，該兩項(xiàng)指標(biāo)是在患者術(shù)后90 d 隨訪評定，說明兩組雖然采取了總體一致的醫(yī)護(hù)方案，但由于使用的踝關(guān)節(jié)固定裝置不同，患者長期預(yù)后出現(xiàn)差異，具體表現(xiàn)為骨折愈合效果和踝關(guān)節(jié)功能的差異。分析其原因?yàn)?，改進(jìn)型足踝固定裝置可靈活調(diào)整腳部、腿部固定板的相位置，不同于傳統(tǒng)裝置的強(qiáng)力固定方式，有利于踝關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)。觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，說明改進(jìn)型足踝固定裝置對不良風(fēng)險(xiǎn)控制取得了良好效果，分析其原因?yàn)?，改進(jìn)型足踝固定裝置足跟軟墊體能更好地發(fā)揮緩沖作用，減少裝置的強(qiáng)力擠壓，從而減輕局部卡壓損傷，降低嚴(yán)重腫脹發(fā)生率。

綜上所述，脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折患者術(shù)后使用改進(jìn)型足踝固定裝置不僅可提高患者使用滿意度，還能降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者骨折部位臨床恢復(fù)及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其疼痛程度、早期下床時(shí)間或住院時(shí)間亦有更好表現(xiàn)。