外周置入中心靜脈導(dǎo)管改良送鞘技術(shù)聯(lián)合Orem理論延伸護(hù)理在血液腫瘤患者中的應(yīng)用

徐菊玲（通信作者），李芳芳

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 （浙江臺(tái)州 317000）

血液腫瘤一般原發(fā)于淋巴系統(tǒng)或骨髓，并可能隨時(shí)間擴(kuò)散至其他器官或組織[1]。血液腫瘤治療可采用化療、放療、干細(xì)胞移植或靶向治療等方法，治療過(guò)程中會(huì)有藥物與輸血制品等治療，需使用外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管。PICC 置管是一種在外周血管穿刺后，將導(dǎo)管沿血管推進(jìn)至中心靜脈的操作。PICC 置管可為患者提供長(zhǎng)期、穩(wěn)定、安全的靜脈通路，避免反復(fù)穿刺帶來(lái)的疼痛和感染風(fēng)險(xiǎn)。然而PICC 置管也存在如導(dǎo)管滑出、堵塞、感染、血栓等問題，影響患者的治療效果，并增加醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間[2]。因此，護(hù)理人員在PICC 置管的操作和管理方面還有待提高。而Orem 理論延伸護(hù)理能為出院患者提供必要的護(hù)理服務(wù)與支持[3]。目前，對(duì)PICC 改良送鞘技術(shù)聯(lián)合Orem 理論延伸護(hù)理在血液腫瘤患者的應(yīng)用研究?；诖耍狙芯窟x取102 例血液腫瘤患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2023 年1 月我院收治的102 例血液腫瘤患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各51 例。對(duì)照組男27 例，女24 例；年齡41～77 歲，平均（62.2±3.0）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.3±3.3）kg/m2；觀察組男28 例，女23 例；年齡42～78 歲，平均（63.2±3.8）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（22.1±3.2）kg/m2。兩組由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行PICC 穿刺，由1 名固定助手進(jìn)行輔助與記錄（穿刺護(hù)士須成功置管300 例以上，助手須有5 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，2 名護(hù)士的培訓(xùn)經(jīng)歷均包括PICC 置入技術(shù)培訓(xùn)、穿刺相關(guān)的先進(jìn)技術(shù)培訓(xùn)、患者溝通和護(hù)理技巧培訓(xùn)、緊急情況處理培訓(xùn)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院確診為血液腫瘤[4]，接受PICC 置管化療，出院后帶有PICC；無(wú)精神類或傳染類疾??；無(wú)器官功能衰竭；凝血功能正常；智力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：住院行PICC 置管，出院后拔管；非初次置管；近期服用抗抑郁類藥物；合并其他類型腫瘤；存在靜脈綜合征或周圍血管病變；意識(shí)障礙或資料不全。

1.2 方法

PICC 選取美國(guó)巴德企業(yè)生產(chǎn)的4Fr 三向瓣膜式單腔管，置管使用SonoTouch30 型全數(shù)字便攜式超聲儀（無(wú)錫祥生醫(yī)療科技股份有限公司）進(jìn)行引導(dǎo)，PICC 置管規(guī)范參照WS/T 433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[6]，賽丁格技術(shù)參照美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2021 年版）[7]進(jìn)行。兩組置管部位按ZIM 穿刺法進(jìn)行，取患者上臂中部?jī)?nèi)側(cè)作為穿刺點(diǎn)。

兩組均給予Orem 理論延伸護(hù)理。根據(jù)Orem 理論對(duì)患者自我照顧能力與需求進(jìn)行評(píng)估，確定患者是否需要額外護(hù)理；根據(jù)患者情況予以護(hù)理支持，包括但不限于藥物治療、傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)等；護(hù)理人員協(xié)同并鼓勵(lì)患者自我照顧，并隨時(shí)給予心理支持；建立團(tuán)隊(duì)合作[8]，護(hù)理人員與患者、家屬建立團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系，針對(duì)患者情況提供全面的護(hù)理措施；護(hù)理人員對(duì)出院后患者健康教育和自我管理情況進(jìn)行問詢，并做好護(hù)理管理和指導(dǎo)。

對(duì)照組采用隧道置管法[9]。選定合適靜脈穿刺部位及隧道出口進(jìn)行標(biāo)記，通過(guò)“一字法”預(yù)估PICC 置入長(zhǎng)度，皮膚穿刺點(diǎn)（隧道出口處）近心端2～4 cm 處作為皮下隧道長(zhǎng)度。對(duì)穿刺位點(diǎn)消毒后鋪巾，預(yù)沖導(dǎo)管與配件，準(zhǔn)備無(wú)菌探頭和保護(hù)套在超聲引導(dǎo)下行穿刺術(shù)，穿刺成功后順沿穿刺針置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針后進(jìn)行局部麻醉（0.5%利多卡因），抽取6 ml 0.9%氯化鈉注射液分別注入穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)（2 處分別注入3 ml）。用擴(kuò)皮刀對(duì)穿刺點(diǎn)位擴(kuò)皮，用手術(shù)刀沿導(dǎo)絲方向進(jìn)入皮膚后順延靜脈角度切3 mm 深度的切口，然后沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，插管鞘緩慢扭轉(zhuǎn)，推進(jìn)至血管后將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器內(nèi)芯撤出，均勻、緩慢地由插管鞘置入適宜導(dǎo)管長(zhǎng)度，撤出插管鞘后撕裂，再撤出支撐導(dǎo)絲。沿5°～10°角將隧道針鈍端刺入，穿刺點(diǎn)位向靜脈穿刺點(diǎn)位處取2～4 cm 皮下隧道，連接隧道針螺紋和導(dǎo)管尾部，助手一只手按住穿刺導(dǎo)管后另一只手將皮下隧道中導(dǎo)管牽拉出適宜長(zhǎng)度。修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度后安裝連接器套進(jìn)行沖管，使用醫(yī)用紗布按壓并用貼膜固定粘貼，患者應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)10 min 左右，勿劇烈扭動(dòng)。

觀察組采用PICC 改良送鞘技術(shù)[10]。對(duì)患者靜脈情況進(jìn)行超聲檢查和評(píng)估，一般選取上臂中段內(nèi)測(cè)1/3 處作為穿刺位點(diǎn)。引導(dǎo)患者取仰臥位后連接心電圖機(jī)，通過(guò)“一字法”確定導(dǎo)管長(zhǎng)度，按規(guī)范對(duì)穿刺部位予以消毒，穿刺點(diǎn)處鋪無(wú)菌洞巾并預(yù)沖導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)下用改良賽丁格組件中的穿刺針進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)絲后退出穿刺針。對(duì)穿刺部位進(jìn)行局部麻醉，分離導(dǎo)管鞘和擴(kuò)張器，擴(kuò)張器送至皮下2 cm 處后撤出導(dǎo)絲。重新組裝擴(kuò)張器和外鞘，穿過(guò)導(dǎo)絲緩慢扭轉(zhuǎn)置入2 ～4 cm 血管中。導(dǎo)管鞘留在血管中，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器撤出，導(dǎo)管一端連接鱷魚夾并與PICC 導(dǎo)管導(dǎo)絲末端連接，另一端連接心電圖機(jī)，緩慢沖管。接著打開導(dǎo)管瓣膜，觀察心電圖波形變化并確定導(dǎo)管位置。撤出導(dǎo)絲后修剪導(dǎo)管，與連接器相連，若回抽有回血，說(shuō)明置管成功，可進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。取醫(yī)用紗布按壓和膠布固定，患者按壓穿刺位點(diǎn)10 min 左右，勿劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不同PICC 送鞘置管情況[11]，包括一次性穿刺成功率、一次性送鞘成功率、置管成功、置管時(shí)間和滲血、滲液情況。（2）干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管感染和機(jī)械系靜脈炎。（3）采用自護(hù)能力測(cè)定量表，對(duì)干預(yù)前后兩組的自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)4 方面進(jìn)行評(píng)估[11]，共43 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分172 分，評(píng)分越高表明自護(hù)能力越強(qiáng)。（4）評(píng)價(jià)患者對(duì)PICC 送鞘置管方式與護(hù)理過(guò)程的滿意度[12]，包括PICC 送鞘置管方式、操作性護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、干預(yù)效果4 方面，從不滿意到非常滿意計(jì)0～4 分，評(píng)分越高表明患者對(duì)送鞘置管術(shù)及護(hù)理的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同PICC 送鞘置管情況比較

觀察組一次性穿刺成功、一次性送鞘成功、置管成功情況優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組置管時(shí)間、滲血發(fā)生率、滲液發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同穿刺方法的穿刺置管情況比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力比較

干預(yù)前兩組自護(hù)能力評(píng)估均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組自護(hù)能力水平均提升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組自護(hù)能力比較[分，±s]

表3 干預(yù)前后兩組自護(hù)能力比較[分，±s]

組別 例數(shù) 自我護(hù)理技能 健康知識(shí)水平干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 51 24.61±2.82 30.28±4.04 48.79±4.90 55.30±5.21觀察組 51 24.98±3.05 34.74±3.90 49.48±5.22 58.27±5.03 t 1.442 7.568 0.891 3.812 P 0.161 ＜0.001 0.342 ＜0.001組別 例數(shù) 自我責(zé)任感 自我概念干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 51 17.26±1.88 22.15±4.29 16.29±1.82 24.87±2.96觀察組 51 16.81±1.96 28.88±2.77 16.83±1.90 25.48±2.78 t 1.502 8.410 1.512 9.363 P 0.134 ＜0.001 0.133 ＜0.001組別 例數(shù) 總分干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 51 108.09±12.27 135.60±14.43觀察組 51 108.23±11.87 148.37±13.96 t 0.081 6.816 P 0.935 ＜0.001

2.4 兩組滿意度比較

觀察組對(duì)PICC 送鞘置管方式與護(hù)理過(guò)程的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組對(duì)PICC 送鞘置管方式與護(hù)理過(guò)程的滿意度比較（分，±s）

表4 兩組對(duì)PICC 送鞘置管方式與護(hù)理過(guò)程的滿意度比較（分，±s）

組別 例數(shù) PICC 送鞘置管方式操作性護(hù)理 服務(wù)態(tài)度 干預(yù)效果對(duì)照組 51 2.88±0.50 3.12±0.19 3.50±0.45 2.67±0.47觀察組 51 3.62±0.45 3.38±0.37 3.78±0.51 3.96±0.49 t 10.202 3.354 3.506 3.016 P＜0.001 0.001 0.001 0.003

3 討論

靜脈化療是血液腫瘤患者治療的重要方式之一，化療藥物對(duì)血管的損傷最為常見，PICC 置管可減少反復(fù)穿刺的痛苦，也可保護(hù)外周血管免受損傷[13]。Orem 理論的核心是保證患者出院后仍具有專業(yè)、科學(xué)的自我照顧能力，這對(duì)血液腫瘤患者預(yù)后至關(guān)重要。周燕等[14]發(fā)現(xiàn)，Orem 理論指導(dǎo)下的延伸護(hù)理干預(yù)是自我照顧模式的進(jìn)一步優(yōu)化，能最大限度提升和保持患者自理能力。

本研究結(jié)果顯示，觀察組置管時(shí)間、滲血、滲液少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PICC 改良送鞘技術(shù)一次性穿刺成功率更高，聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能減輕患者損傷。白艷妮等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，改良送鞘技術(shù)能有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，減輕滲血程度、疼痛度，縮短操作時(shí)間，對(duì)患者身心起到良好的保護(hù)效果。劉琴[16]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下改良賽丁格穿刺術(shù)效果更佳，穿刺效率更高，疼痛評(píng)分更低，舒適度也高，與本研究結(jié)果相似。其原因?yàn)?，PICC 改良送鞘技術(shù)只需使用1 個(gè)鞘管，操作步驟比傳統(tǒng)方法更簡(jiǎn)單。且PICC 改良送鞘技術(shù)的皮膚組織創(chuàng)傷面積更小，無(wú)須切開或擴(kuò)張，一定程度上可減少置管時(shí)間和滲血、滲液等狀況，利于順利、高效穿刺，減輕患者疼痛并縮短疼痛時(shí)間。因此，使用PICC 置管可減少對(duì)人體血管或皮膚的刺激，保護(hù)靜脈組織與皮膚軟組織，還可避免頻繁靜脈穿刺，提升患者治療舒適度與依從性[2]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。鄭清月[17]的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組置管后第5 天出現(xiàn)靜脈炎、穿刺點(diǎn)滲血、手指腫脹、局部的情況優(yōu)于對(duì)照組，PICC 改良送鞘技術(shù)能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步佐證了本研究中PICC改良送鞘技術(shù)的優(yōu)越性和可行性。主要原因?yàn)椋琍ICC 改良送鞘技術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，能精準(zhǔn)定位目標(biāo)血管，避免操作不當(dāng)帶來(lái)的血管內(nèi)壁損傷、凝血系統(tǒng)激活、內(nèi)皮細(xì)胞組織受損等現(xiàn)象，對(duì)各類并發(fā)癥有較好的預(yù)防作用，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高；同時(shí)，Orem 理論延伸護(hù)理能幫助患者出院后更好地管理自身健康，更科學(xué)地管理導(dǎo)管和處理突發(fā)事件，抑制了穿刺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果另顯示，干預(yù)后觀察組和對(duì)照組自護(hù)能力水平均提升，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢奝ICC 改良送鞘技術(shù)聯(lián)合Orem 理論延伸護(hù)理能有效提升患者的自護(hù)能力。劉佳佳等[18]的結(jié)果表明，Orem 理論延伸護(hù)理對(duì)患者術(shù)后負(fù)性情緒的緩解和患者出院后自護(hù)能力的提高有積極作用。本研究結(jié)果還顯示，觀察組PICC 送鞘置管方式、操作性護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、干預(yù)效果的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明PICC 改良送鞘技術(shù)聯(lián)合Orem 理論延伸護(hù)理能能滿足患者需求。樊俊玲等[19]發(fā)現(xiàn)Orem 組對(duì)護(hù)理工作的滿意度遠(yuǎn)高于常規(guī)延伸護(hù)理組，與本研究結(jié)果相似。其原因?yàn)椋琌rem 理論延伸護(hù)理能分級(jí)干預(yù)患者功能恢復(fù)，更具人性化。聯(lián)合護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，穿刺術(shù)前后患者會(huì)接收到各種相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)和說(shuō)明，聯(lián)合護(hù)理干預(yù)過(guò)程體現(xiàn)了專業(yè)護(hù)理價(jià)值[20]。

綜上所述，PICC 改良送鞘技術(shù)聯(lián)合Orem 理論延伸護(hù)理應(yīng)用于血液腫瘤患者的穿刺成功率、效果及患者滿意度均較高，可提升患者出院后的自我健康管理水平及整體生存質(zhì)量。