神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合感知覺適度刺激干預(yù)對腦出血術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程的影響

王立華，季玉潔，武利鳳

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 （天津 300211）

腦出血是指顱內(nèi)血管在多種因素共同作用下出現(xiàn)破裂出血而引發(fā)的一類神經(jīng)系統(tǒng)病變[1]?；颊吲R床表現(xiàn)為突發(fā)性四肢或面部感知覺障礙、惡心嘔吐及語言功能障礙等[2]。外科手術(shù)清除出血灶是早期治療腦出血的手段，但患者在疾病、麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激影響下，其言語、運(yùn)動及神經(jīng)功能均可能出現(xiàn)障礙，加之需長期對肢體實施制動，易引發(fā)偏癱，臨床預(yù)后效果往往與預(yù)期水平差之甚遠(yuǎn)[3]。故尋找一種積極、有效的康復(fù)措施對改善患者預(yù)后具有重要意義。感知覺適度刺激干預(yù)是指通過視、聽、觸覺等康復(fù)訓(xùn)練發(fā)揮促醒作用，在康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）作為新型康復(fù)干預(yù)手段，已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。鑒于此，本研究分析NMES 聯(lián)合感知覺適度刺激干預(yù)對腦出血患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2023 年2 月我院收治的91 例腦出血術(shù)后患者為研究對象，以電腦隨機(jī)編號法分為試驗組（45 例）與對照組（46 例）。試驗組男28 例，女17 例；年齡44～75 歲，平均（60.02±4.10）歲。對照組男30 例，女16 例；年齡43～76 歲，平均（60.14±4.15）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診為腦出血；均為首次發(fā)病；符合手術(shù)治療指征；年齡＞18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、肺等臟器功能嚴(yán)重受損；神志異常；伴有嚴(yán)重感染、免疫性疾病或惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組予以感知覺適度刺激干預(yù)。（1）組建干預(yù)小組：成員包括1 名神經(jīng)科醫(yī)師，2 名主管護(hù)師，1 名康復(fù)治療師，6 名責(zé)任護(hù)師；開展干預(yù)前，組織小組成員參與培訓(xùn)，內(nèi)容包括疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、預(yù)后效果與注意事項等；采用頭腦風(fēng)暴法分析康復(fù)重點、難點，制訂可行性方案。（2）視覺刺激：在距離患者可視物清晰處20 cm 處放置顏色不同的卡片或（和）小球，指導(dǎo)患者視線隨卡片或（和）小球進(jìn)行上下左右移動，5 ～10 min/ 次；上述刺激結(jié)束后，用手電筒對患者瞳孔實施反復(fù)光刺激，時機(jī)以6:00、22:00 為宜，3～5 次/min，共施行3～5 min。（2）聽覺刺激：根據(jù)患者個人喜好于音頻資料庫內(nèi)選取3～5 首歌曲，之后協(xié)助其佩戴耳機(jī)，音量以20～30 dB 為宜；每天早、中、晚循環(huán)播放歌曲3 次，10～15 min/次；護(hù)理人員遵醫(yī)囑進(jìn)行注射、生命體征監(jiān)測及清潔衛(wèi)生等操作前，主動與患者交流溝通，告知其操作的作用和具體步驟，以通俗易懂的語言為患者解讀腦出血相關(guān)知識。（3）語言刺激：正確指導(dǎo)患者按照口令完成舌、咽功能訓(xùn)練，如最大限度伸展舌體，持續(xù)3～5 s 后收回，10～15 次/組；以舌尖垂直于上顎最大限度伸展，持續(xù)3～5 s 后收回，10～15 次/組；指導(dǎo)其進(jìn)行吮吸、深呼吸及鼓腮等訓(xùn)練，10～15 次/組；一對一指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音動作、口形及唇、舌、齒擺放位置訓(xùn)練，根據(jù)循序漸進(jìn)的原則，從最簡單的單個漢字開始，逐漸過渡到詞組、短句、長句。（4）運(yùn)動刺激：術(shù)后24 h 內(nèi)協(xié)助患者完成上肢、下肢各關(guān)節(jié)部位的被動康復(fù)運(yùn)動，包括趾關(guān)節(jié)背伸放松、踝關(guān)節(jié)逆時針旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸、下肢高抬、髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)斂、手指關(guān)節(jié)握拳、肩關(guān)節(jié)外展、高舉等；25 ～30 min/次，2 ～3 次/d；根據(jù)患者病情康復(fù)及運(yùn)動耐力恢復(fù)等情況，指導(dǎo)其開展早期創(chuàng)傷橋式運(yùn)動、早期下床活動、行走、慢跑等；運(yùn)動過程中至少有1 名照護(hù)者或護(hù)理人員陪同。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用NMES 干預(yù)：選用NMES 治療儀（日本株式會社好瑪公司，型號：Tens-21）完成操作，將電極板分別貼于患者患側(cè)肌肉兩端，設(shè)置刺激強(qiáng)度為20 ～30 mA，脈寬為300 μs，刺激頻率為30 Hz，選擇單向方波，間歇時間為10～15 s，干預(yù)時間15 min/次，2 次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)進(jìn)程：采用修訂版昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）[4]及神經(jīng)功能缺損程度評分（neurological functtion impairment，NFI）[5]進(jìn)行評估。修訂版昏迷恢復(fù)量表內(nèi)容包括言語、聽覺、觸覺、視覺、運(yùn)動及覺醒6 個方面，最高分23 分，評分越高表明意識恢復(fù)越好。神經(jīng)功能缺損程度評分包括步行能力、語言、面談、肌力及意識5 個方面，最高分45 分，評分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（2）運(yùn)動功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）[6]評估，包括上肢與下肢2 個分量表，最高分分別為66 分、34 分，評分越高表明運(yùn)動功能越強(qiáng)。（3）并發(fā)癥：包括感染、靜脈血栓形成、跌倒及嗆咳等。（4）凝血功能指標(biāo)及股靜脈、腘靜脈血流速度：干預(yù)前及干預(yù)10 d 后，檢測患者凝血功能指標(biāo)及股靜脈、腘靜脈血流速度；凝血功能指標(biāo)包括纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）與D-二聚體（D-dimer，D-D）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)進(jìn)程比較

干預(yù)30 d 后兩組CRS-R 及NFI 評分較干預(yù)前均有改善，且試驗組CRS-R 評分高于對照組，NFI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CRS-R 及NFI 評分比較（分，±s）

表1 兩組CRS-R 及NFI 評分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；CRS-R 為修訂版昏迷恢復(fù)量表，NFI 為神經(jīng)功能缺損程度評分

組別 例數(shù) CRS-R NFI干預(yù)前 干預(yù)30 d 后 干預(yù)前 干預(yù)30 d 后試驗組 45 14.02±1.50 18.55±1.92a 18.05±1.23 12.30±1.06a對照組 46 14.07±1.52 16.84±1.73a 18.12±1.25 14.73±1.13a t 0.158 4.465 0.269 10.575 P 0.875 ＜0.001 0.788 ＜0.001

2.2 兩組運(yùn)動功能比較

干預(yù)30 d 后兩組上肢、下肢FMA 評分均高于干預(yù)前，且試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組FMA 評分比較（分，±s）

表2 兩組FMA 評分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；Fugl-Meyer 為 運(yùn)動功能評定量表

組別 例數(shù) 上肢 下肢干預(yù)前 干預(yù)30 d 后 干預(yù)前 干預(yù)30 d 后試驗組 45 37.40±4.67 54.81±6.20a 19.66±1.73 26.51±1.92a對照組 46 37.51±4.62 50.32±5.09a 19.45±1.76 24.90±1.82a t 0.113 3.779 0.574 4.106 P 0.910 ＜0.001 0.568 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)及股靜脈、腘靜脈血流速度比較

干預(yù)30 d 后兩組FIB、D-D 均低于干預(yù)前，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)30 d 后股靜脈、腘靜脈血流速度均高于干預(yù)前，且試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)及股靜脈、腘靜脈血流速度比較（±s）

表4 兩組凝血功能指標(biāo)及股靜脈、腘靜脈血流速度比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；FIB 為纖維蛋白原；D-D為D-二聚體

組別 例數(shù) FIB（g/L） D-D（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)30 d 后 干預(yù)前 干預(yù)30 d 后試驗組 45 4.72±0.61 3.47±0.30a 2.01±0.54 1.15±0.34a對照組 46 4.74±0.62 4.05±0.45a 2.03±0.55 1.69±0.42a t 0.155 7.218 0.175 6.732 P 0.877 ＜0.001 0.862 ＜0.001組別 例數(shù) 股靜脈血流速度（cm/s） 腘靜脈血流速度（cm/s）干預(yù)前 干預(yù)30 d 后 干預(yù)前 干預(yù)30 d 后試驗組 45 17.42±2.03 24.35±4.20a 13.04±2.37 17.82±2.95a對照組 46 17.47±2.05 21.58±3.71a 13.05±2.38 15.61±2.77a t 0.117 3.336 0.020 3.685 P 0.907 0.001 0.984 ＜0.001

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，以及膳食結(jié)構(gòu)與生活作息的持續(xù)改變，腦出血發(fā)病率呈逐年升高趨勢，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速且致殘率、致死率高等特點[7-8]?；颊呓?jīng)手術(shù)治療后往往處于昏迷狀態(tài)，為后續(xù)干預(yù)帶來較大難度，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，有效促進(jìn)患者快速覺醒，對病情康復(fù)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有積極作用。研究表明，高血壓患者術(shù)后普遍存在不同程度的意識、神經(jīng)或肢體功能障礙，如不予以及時、有效的干預(yù)，可能出現(xiàn)深靜脈血栓、感染及跌倒等并發(fā)癥[9-10]。由此可見，開展積極、有效的康復(fù)治療尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)30 d 后兩組CRS-R 及NFI 評分較干預(yù)前均有改善，且試驗組CRS-R 評分高于對照組，NFI 評分低于對照組，提示NMES聯(lián)合感知覺適度刺激干預(yù)促進(jìn)腦出血術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程的效果明顯。其原因為，感知覺適度刺激干預(yù)主要是在術(shù)后早期予以患者多層次促醒刺激，從而有效增強(qiáng)患者器官反應(yīng)能力，促進(jìn)大腦神經(jīng)皮質(zhì)修復(fù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11]。NMES 可直接作用于周圍神經(jīng)與肌肉，促使肌肉節(jié)律性收縮，增強(qiáng)肌肉功能及中樞系統(tǒng)運(yùn)動調(diào)控能力；同時有利于血腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，改善血液循環(huán)，有助于患者術(shù)后康復(fù)[12]。兩者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，對患者病情康復(fù)及神經(jīng)功能恢復(fù)起到積極作用。此外，干預(yù)30 d 后兩組上肢、下肢FMA 評分均高于干預(yù)前，且試驗組高于對照組，表明試驗組干預(yù)方案可促進(jìn)腦出血患者術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)。其原因為，NMES可通過對肢體大肌群進(jìn)行有效電刺激，刺激肌肉收縮運(yùn)動，對患者肢體功能進(jìn)行有效鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明試驗組干預(yù)方案可降低腦出血術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其原因為，NMES 可通過電流反復(fù)刺激高級運(yùn)動中樞，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)通路重建，改善運(yùn)動、吞咽、言語等功能，對相關(guān)并發(fā)癥起到預(yù)防作用[14]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)30 d 后兩組FIB、D-D 及股靜脈、腘靜脈血流速度較干預(yù)前均有改善，且試驗組改善幅度大于對照組。其原因為，NMES 可通過電極發(fā)射脈沖電刺激促進(jìn)肌肉收縮，并通過刺激支配肌肉群的神經(jīng)增強(qiáng)肌肉泵血功能，促進(jìn)靜脈與淋巴回流，有助于局部循環(huán)改善，提升靜脈血流速度。同時，改善局部循環(huán)可減少促凝物質(zhì)聚集，抑制血小板黏附，促進(jìn)D-D代謝，改善凝血功能。葉思思等[15]的研究證實，NMES 可改善急性期腦出血患者的凝血功能，加快下肢深靜脈血流速度，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，NMES 聯(lián)合感知覺適度刺激干預(yù)可加速腦出血患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善凝血功能指標(biāo)及股靜脈、腘靜脈血流速度。