膿毒性休克患者并發(fā)靜脈血栓栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素

王海燕，習(xí)蘇園（通信作者），王燕玲

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

膿毒癥是臨床常見的急危重癥，可誘發(fā)循環(huán)功能障礙，致患者呼吸衰竭，引發(fā)休克，危及患者生命[1]。膿毒癥患者發(fā)病期間機(jī)體常伴有凝血功能障礙，凝血因子活性增加，且患者治療期間活動(dòng)受限，影響機(jī)體血液循環(huán)，增加靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而靜脈血栓一旦脫落，極易誘發(fā)靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。故臨床有效預(yù)防膿毒性休克患者VTE 的發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義?；诖?，本研究收集32 例膿毒性休克并發(fā)VTE 患者的臨床資料，進(jìn)一步分析其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月至2022 年4 月我院收治的32 例膿毒性休克并發(fā)VTE 患者的臨床資料，將其納入發(fā)生組，另將同期收治的膿毒性休克未并發(fā)VTE 的32 例患者的臨床資料，納入未發(fā)生組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組均符合膿毒癥性休克[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)生組VTE 診斷經(jīng)多普勒超聲或靜脈造影確診，肺栓塞則通過CT 肺動(dòng)脈造影，核素肺通氣等檢查確診；年齡≥18 歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、臟器功能障礙；伴有血液系統(tǒng)疾病；伴有凝血功能障礙；既往有血栓發(fā)生史；治療中途轉(zhuǎn)院。

1.2 方法

（1）基線資料收集：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、感染、氣管插管、24 h 液體凈入量、身體健康狀況[采用急性生理與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[5]評(píng)估，共3 部分，總分0 ～71 分，評(píng)分越高表明病情越嚴(yán)重]、血栓預(yù)防治療、住院時(shí)間。（2）實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)采集：抽取患者入院時(shí)靜脈血5 ml，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min，半徑10 cm）取血清，采用ELISA 檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析膿毒性休克患者并發(fā)VTE 的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 膿毒性休克患者并發(fā)VTE 的影響因素分析

將膿毒性休克患者是否并發(fā)VTE 作為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），將表1 中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、APACHE Ⅱ評(píng)分高、住院時(shí)間長(zhǎng)是影響膿毒性休克患者并發(fā)VTE 的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 膿毒性休克患者并發(fā)VTE 的多元Logistic 回歸分析

3 討論

膿毒癥患者多伴有凝血功能異常情況，治療期間常并發(fā)深靜脈血栓，而血栓的形成不僅增加患者四肢疼痛程度，還可能因血栓脫落阻塞肺靜脈，誘發(fā)嚴(yán)重的肺靜脈栓塞，增加治療難度，導(dǎo)致不良預(yù)后[6-7]。

進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、APACHE Ⅱ評(píng)分高、住院時(shí)間長(zhǎng)是影響膿毒性休克患者并發(fā)VTE 的危險(xiǎn)因素，分析原因如下。（1）年齡大：年齡越大的膿毒性休克患者機(jī)體功能減退越嚴(yán)重，血液流速變緩，血液黏稠度往往較高，加之疾病造成的凝血功能異常，年長(zhǎng)患者血管內(nèi)皮功能下降，極易導(dǎo)致血栓自血管內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落，阻塞血管，誘發(fā)栓塞[8]。因此臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年齡大患者的凝血功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)實(shí)施血栓預(yù)防治療，并幫助患者進(jìn)行床上被動(dòng)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防VTE 發(fā)生[9]。（2）機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)：機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)的患者制動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，血液循環(huán)情況越差，血液黏稠度較高，極易誘發(fā)深靜脈血栓，而長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療的患者需長(zhǎng)期保持平臥位，在血栓發(fā)生脫落后易發(fā)生肺栓塞[10]。因此應(yīng)定期幫助醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者進(jìn)行下肢抬高運(yùn)動(dòng)，高度需保持與心臟平面20～30 cm 位置，以實(shí)現(xiàn)靜脈回流，降低靜脈壓效果，并對(duì)四肢進(jìn)行輕按摩處理，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免血液凝聚，降低VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。（3）APACHE Ⅱ評(píng)分高：APACHE Ⅱ是評(píng)估人體急性健康狀況的有效指標(biāo)，評(píng)分越高表明患者病情越嚴(yán)重，身體各項(xiàng)功能衰退越嚴(yán)重，凝血功能障礙情況也更嚴(yán)重，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，最終增加VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此患者入院后應(yīng)積極進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化早期預(yù)防措施，以降低VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）住院時(shí)間長(zhǎng)：住院時(shí)間越長(zhǎng)的膿毒性休克患者病情越嚴(yán)重，且長(zhǎng)期住院治療可能導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，下肢長(zhǎng)期保持制動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致下肢血液微循環(huán)受阻，血液呈高凝狀態(tài)，易誘發(fā)靜脈血栓，而形成的血栓極易脫落，可誘發(fā)VTE[12]。因此針對(duì)長(zhǎng)期住院治療患者，護(hù)理人員應(yīng)積極給予早期被動(dòng)鍛煉及下肢按摩干預(yù)，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善長(zhǎng)期凝滯情況，預(yù)防早期VTE發(fā)生[15]。

綜上所述，膿毒性休克患者并發(fā)VTE 可能受患者年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、APACHE Ⅱ評(píng)分高、住院時(shí)間長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素影響。