頸動(dòng)脈超聲對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及急性冠脈綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉毅，賴江瓊，劉國(guó)安，何志安，余麗萍

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院 （福建泉州 362000）

冠心病主要包括急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）與穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）2 種臨床表現(xiàn)。ACS 是一種由心肌缺血引發(fā)的臨床綜合征，病情較為嚴(yán)重[1]。SAP 同樣屬于心肌缺血引發(fā)的臨床綜合征，但其發(fā)病癥狀較為穩(wěn)定[2]。兩者的發(fā)病機(jī)制均與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，因此判斷患者斑塊狀態(tài)，對(duì)其治療及預(yù)后有重要意義[3]。何衛(wèi)斌等[4]以血清指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果區(qū)分ACS 與SAP 患者，但血清指標(biāo)標(biāo)志物受干擾較多，相關(guān)研究報(bào)道尚未有明確定論。因此，尋找操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)小、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕的早期診斷方式是臨床重要研究方向。頸動(dòng)脈超聲具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性且可反復(fù)操作的優(yōu)勢(shì)，加之頸動(dòng)脈位置表淺且固定，因此可通過(guò)頸動(dòng)脈超聲評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣斑塊，從而反映冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊情況。既往學(xué)者研究多使用頸動(dòng)脈超聲檢查患者有無(wú)斑塊，常以斑塊的體積大小進(jìn)行判斷，但該方法可能導(dǎo)致誤診、漏診[5]。本研究將斑塊形態(tài)、血流信號(hào)、回聲等超聲參數(shù)總結(jié)為斑塊是否易損的指標(biāo)，可在斑塊體積之外對(duì)其進(jìn)行區(qū)分，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2022 年12 月我院收治的60 例冠心病患者的臨床資料。按照疾病類型不同將上述患者分為SAP 組與ACS 組，各30 例。SAP 組男17 例，女13 例；年齡54～77 歲，平均（62.37±4.12）歲；有吸煙史18 例；合并高血壓21 例。ACS 組男16 例，女14 例；年齡57 ～79 歲，平均（63.46±4.34）歲；有吸煙史16 例；合并高血壓20 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（倫理字201901205 號(hào)），患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心肌酶譜、心臟彩超、冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診為ACS 或SAP，且符合相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；年齡為30～80 歲；均在我院接受頸動(dòng)脈超聲檢查；臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重疾??；合并心力衰竭、心肌炎、先天性心臟病等；合并精神類疾病或認(rèn)知功能障礙；有相關(guān)檢查禁忌證；有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、全身炎癥性疾病。

1.2 方法

使用飛利浦iU22 型號(hào)彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)及配套軟件，取線陣探頭，頻率設(shè)置為7～11.2 MHz。患者取仰臥位，頭部偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部，檢測(cè)患者兩側(cè)頸總動(dòng)脈的遠(yuǎn)端部位、頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部位、頸總動(dòng)脈的分叉處及頸外動(dòng)脈，觀察各部位狀況，包含回聲、形態(tài)、管壁是否光滑、斑塊狀態(tài)等。測(cè)定左右頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）、頸動(dòng)脈硬化指數(shù)（atherosclerosis index，AI）、頸動(dòng)脈順應(yīng)性（carotid artery compl-iance，CAC）和脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）等超聲參數(shù)，將IMT ≥1.3 mm定義為存在斑塊，并記錄斑塊狀況[8]。將形態(tài)規(guī)則、表面較光滑、纖維帽完整且呈中強(qiáng)等均質(zhì)回聲定義為穩(wěn)定斑塊，包含硬斑和扁平斑；將形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整、內(nèi)部出血并伴有血流信號(hào)且呈低等非均質(zhì)回聲定義為易損斑塊，包含軟斑和混合斑。分別測(cè)量?jī)蓚?cè)頸動(dòng)脈所有斑塊最大厚度，相加得到Crouse 積分[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較SAP 組與ACS 組的超聲參數(shù)（IMT、AI、CAC、PWV）；（2）比較SAP 組與ACS 組的斑塊檢出率、Crouse 積分和斑塊易損性；（3）應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析IMT 診斷不同程度冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)ROC 曲線分析IMT 診斷不同程度冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP 組與ACS 組超聲參數(shù)比較

SAP 組IMT、AI、PWV 低于ACS 組，CAC 高于ACS 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組超聲參數(shù)比較（±s）

注：IMT 為內(nèi)膜中層厚度，AI 為頸動(dòng)脈硬化指數(shù)，CAC 為頸動(dòng)脈順應(yīng)性，PWV 為脈搏波傳導(dǎo)速度

PWV（m/s）SAP 組 30 1.39±0.41 7.85±0.67 0.76±0.12 7.34±0.86 ACS 組 30 1.87±0.62 9.16±1.24 0.49±0.09 11.05±1.39 t 3.537 5.091 9.859 12.432 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) IMT（mm） AI CAC（mm2/kPa）

2.2 SAP 組與ACS 組斑塊情況比較

SAP 組斑塊檢出率、Crouse 積分低于ACS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間斑塊易損性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 兩組斑塊檢出率、Crouse 積分比較

表3 兩組斑塊易損性比較[例（%）]

2.3 IMT 診斷不同程度冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

ROC 曲線分析顯示，IMT 診斷不同程度冠心病的最佳截?cái)嘀担?.636，曲線下面積（area under the curve，AUC）值為0.770，SE為0.062，95%置信區(qū)間為0.649～0.891，靈敏度、特異度分別為73.33%、70.00%，對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)圖1。

圖1 IMT 診斷冠心病冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

ACS 屬于臨床常見(jiàn)的冠心病類型，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛與ST 段抬高型心肌梗死，患者通常冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，危險(xiǎn)系數(shù)較高，因而早期鑒別診斷對(duì)于患者預(yù)后極其重要[10]。ACS 臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影，但其屬于有創(chuàng)操作，故不作為臨床首選方式[11]。血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變可使血管管腔狹窄或堵塞，導(dǎo)致心肌供血不足，屬于冠心病的基本病理特征。而動(dòng)脈粥樣硬化屬于全身性病變，因而臨床常用頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化情況，評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[12-13]。但目前頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系未有明確結(jié)論，因此本研究旨在提高臨床冠狀動(dòng)脈粥樣硬化檢查效果，為臨床提供更多依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，SAP 組的IMT、AI、PWV、斑塊檢出率、Crouse 積分均低于ACS 組，SAP 組CAC高于ACS 組。表明頸動(dòng)脈粥樣硬化情況可作為判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化情況的參考，輔助臨床評(píng)估冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。鐘世根等[14]的研究表明，冠狀動(dòng)脈與頸動(dòng)脈均屬于機(jī)體循環(huán)的較大動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變導(dǎo)致冠心病，會(huì)累及頸動(dòng)脈，形成頸動(dòng)脈粥樣硬化。有研究進(jìn)一步表明，頸動(dòng)脈是最易被冠狀動(dòng)脈粥樣硬化累及的部位，且頸動(dòng)脈位置表淺，為超聲檢查提供了良好條件[15]。國(guó)外研究指出，頸動(dòng)脈超聲可反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化情況，能作為反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的無(wú)創(chuàng)性參考指標(biāo)，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化強(qiáng)相關(guān)[16]。因此，頸動(dòng)脈超聲檢查可作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度的參考。

ROC 曲線分析顯示，IMT 診斷不同程度冠心病的AUC值為0.770，表明IMT 對(duì)不同程度冠心病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可通過(guò)頸動(dòng)脈超聲測(cè)量IMT 判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化，從而評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。但有研究認(rèn)為，雖然不同冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者伴隨不同IMT 的增厚，但仍不能確定其對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，斑塊更能反映冠狀動(dòng)脈病變程度[17]。本研究中SAP 組易損斑塊占比低于ACS 組，表明冠心病患者的病情進(jìn)展與粥樣硬化斑塊易損性密切相關(guān)。易損斑塊即容易發(fā)生破裂、脫落從而導(dǎo)致形成血栓的斑塊，隨著病情的加重，患者易損斑塊占比升高。其原因?yàn)?，斑塊易損性與頸動(dòng)脈的管壁變化及血管彈性密切相關(guān)，IMT、AI、PWV 指標(biāo)升高表明患者頸動(dòng)脈管壁變窄，血管彈性降低，因而促使易損斑塊形成，并反映冠狀動(dòng)脈病變情況。

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲可用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況，可作為SAP、ACS 患者臨床診斷與病情評(píng)估的參考。