疾病診斷相關(guān)分組精益管理結(jié)合病案質(zhì)控系統(tǒng)對病案編碼及質(zhì)量的影響

李璐璐，金崇輝，李菊紅

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 318050）

醫(yī)院病案是反映醫(yī)療行為過程的重要資料，是醫(yī)療付費與保險、臨床科研、醫(yī)院績效考核等的主要依據(jù)。病案首頁是病案最核心的部分，其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性直接影響疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費的實施。既往研究表明，大部分醫(yī)院病案首頁資料存在漏填、錯填、填寫不規(guī)范等問題，導(dǎo)致病案信息失真[1-3]。隨著DRG 付費模式在全國范圍的推廣，病案首頁主要診斷的選擇與編碼成為醫(yī)院病案質(zhì)控管理工作的重點[4]。精益管理是一種新型管理理念，其遵循精細(xì)化思路，在工作中完善各項薄弱環(huán)節(jié)，從而提高管理質(zhì)量[5]。醫(yī)院信息化管理是目前醫(yī)院發(fā)展的新趨勢，以病案質(zhì)控系統(tǒng)為基礎(chǔ)的病案質(zhì)控管理已開始在醫(yī)院實施，借助病案質(zhì)控系統(tǒng)可及時排查病案資料的不足與缺陷，提升病案首頁質(zhì)量[6]。本研究探討DRG 精益管理結(jié)合病案質(zhì)控對病案編碼與病案質(zhì)量的影響，為改善醫(yī)院病案質(zhì)控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2022 年1 月起實施DRG 精益管理結(jié)合病案質(zhì)控系統(tǒng)的質(zhì)控措施，從醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中選取質(zhì)控實施前（2021 年1—12 月）病案號尾號為3、5、8 的病案13 256 例，將其中涉及手術(shù)的病案7 214 例設(shè)為對照組；選取質(zhì)控實施后（2022 年1—12 月）病案號尾號為3、5、8 的住院病案17 331 例，將其中涉及手術(shù)的病案8 523 例設(shè)為觀察組。

1.2 方法

（1）建立病案編碼管理質(zhì)控小組：由3 名國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼質(zhì)控員、2 名質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員、1 名院級質(zhì)控員組成，每月對住院病案首頁開展質(zhì)控工作。（2）建立精益管理工作流程：基于《DRG/DIP病種（組）精益運(yùn)營管理實操手冊》[7]中病案首頁與醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行深度解讀，對臨床醫(yī)師進(jìn)行病案編碼培訓(xùn)；ICD 編碼質(zhì)控員負(fù)責(zé)全面核查病案編碼有無漏填、錯填等情況，確保手術(shù)與診斷一致；質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)將病案錯漏問題反饋給臨床醫(yī)師，就疑難病案問題與臨床醫(yī)師溝通，督促及時整改；質(zhì)控小組每周對病案進(jìn)行抽查，重點審查病案首頁內(nèi)容與編碼情況，對病案的形成、運(yùn)行過程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控；對病案質(zhì)控中經(jīng)常出現(xiàn)的問題進(jìn)行分類，分析其原因，制訂改進(jìn)方案，以實現(xiàn)管理最優(yōu)化。（3）采用電子化管理：結(jié)合病案質(zhì)控系統(tǒng)，在電子病歷管理系統(tǒng)中設(shè)置科室模板，病案書寫、修改專用編輯器等，設(shè)置必填項、在線提醒等多項功能；醫(yī)師提交的病案會在系統(tǒng)中形成電子病案，質(zhì)控小組及時進(jìn)行檢查，如質(zhì)控未通過，則進(jìn)行反饋和修改。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）病案基本信息與編碼情況：根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》[8]中關(guān)于病案填寫的要求，檢查病案首頁基本信息填寫及主要診斷編碼、主要手術(shù)編碼的錯漏情況，計算錯誤率。比較質(zhì)控前后病案基本信息情況、病案編碼錯誤率。（2）病案管理優(yōu)良率：采用自制病案質(zhì)控調(diào)查表評估病案質(zhì)量，調(diào)查表按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》[8]和《病歷書寫基本規(guī)范》[9]編制，包括病案書寫、重要檢查記錄、診療行為記錄、歸檔時間4 個方面，共20 個項目，總分為100 分，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為一般，＜70 分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁基本信息錯誤情況

觀察組基本信息錯誤率、住院過程信息錯誤率、診療信息錯誤率、費用信息錯誤率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 質(zhì)控前后兩組病案首頁基本信息錯誤情況[例（%）]

2.2 主要診斷編碼錯誤情況

觀察組ICD 中合并編碼未合并、疾病編碼未明確到具體部位、以附加編碼為主要診斷編碼、以腫瘤形態(tài)學(xué)編碼為主要診斷編碼的錯誤率均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組主要診斷編碼錯誤情況[例（%）]

2.3 主要手術(shù)編碼錯誤情況

對照組13 256份病案中設(shè)計手術(shù)的病案7 214例，觀察組17 331 份病案中涉及手術(shù)的病案8 523 例，觀察組主要手術(shù)編碼錯誤率（4.06%）低于對照組（14.90%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 質(zhì)控前后兩組主要手術(shù)編碼錯誤情況[例（%）]

2.4 病案管理優(yōu)良率

觀察組病案管理優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 質(zhì)控前后兩組病案管理優(yōu)良率比較

3 討論

病案編碼是病案管理的重要內(nèi)容。隨著DRG付費模式在各醫(yī)院的推廣實施，病案首頁中疾病與手術(shù)操作編碼作為DRG 付費入組的依據(jù)，其出現(xiàn)錯誤不僅影響病案質(zhì)控，還關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展[10]。因此，提高病案編碼準(zhǔn)確性與病案質(zhì)量變得越來越重要。本研究結(jié)果顯示，對照組主要診斷編碼錯誤率為16.91%，主要錯誤類型包括ICD中合并編碼未合并（5.34%）、疾病編碼未明確到具體部位（4.02%）、以附加編碼為主要診斷編碼（3.82%）、以腫瘤形態(tài)學(xué)編碼為主要診斷編碼（3.73%）；主要手術(shù)編碼錯誤類型包括主要手術(shù)選擇錯誤（5.92%）、合并編碼未合并（5.02%）、編碼與手術(shù)不匹配（3.96%）。其表明病案首頁編碼錯誤的問題仍較為突出，主要與編碼人員ICD 知識欠缺、管理質(zhì)控流程不完善等因素有關(guān)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，通過改進(jìn)質(zhì)控措施、實施DRG 精益管理，同時應(yīng)用病案質(zhì)控系統(tǒng)后，患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息分別從質(zhì)控前的15.02%、13.04%、16.06%、8.49%降至5.99%、5.03%、6.95%、1.36%，主要診斷編碼錯誤率從質(zhì)控前的16.91%降至6.48%，主要手術(shù)編碼錯誤率從質(zhì)控前的14.90%降至4.06%，而病案管理優(yōu)良率從質(zhì)控前的83.57%提高至96.05%，證明DRG 精益管理結(jié)合病案質(zhì)控系統(tǒng)可提升病案編碼的正確性及病案質(zhì)量。精益管理是通過人的行為改變操作流程，從而提升管理水平[13]。已有研究報道，精益管理在醫(yī)院案質(zhì)控工作中應(yīng)用價值較高，病案的形成、審核、運(yùn)行、終末環(huán)節(jié)都可運(yùn)用精益化管理，實現(xiàn)全面精益化管理，提高病案管理工作效率、服務(wù)質(zhì)量與滿意度[14-17]。本研究通過成立專門質(zhì)控小組、完善工作流程、改善質(zhì)控措施，跟進(jìn)、監(jiān)督病案形成的各流程，從而提升病案填寫的準(zhǔn)確性。病案質(zhì)控系統(tǒng)可從數(shù)據(jù)源頭對病案的填寫進(jìn)行實時管控，有效提高病案審核效率[18-19]；同時為編碼質(zhì)控人員與臨床醫(yī)師溝通搭建了橋梁，質(zhì)控人員可將存在問題的病案及時反饋給臨床醫(yī)師，雙方相互學(xué)習(xí)、交流，共同促進(jìn)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的改進(jìn)[20-21]。從本研究結(jié)果看，DRG 精益管理結(jié)合病案質(zhì)控系統(tǒng)具有積極的應(yīng)用效果，但仍存在一定問題，為更高效地提升病案質(zhì)量，未來還需從以下方面改進(jìn)質(zhì)控措施。（1）完善電子病歷填寫提示及輔助系統(tǒng)功能：通過采用示例、分類、相關(guān)說明等多種指引方式，使醫(yī)師在線填寫電子病歷時進(jìn)行正確的選擇；同時，質(zhì)控工作人員還可根據(jù)常見錯誤問題，對病案首頁關(guān)聯(lián)信息進(jìn)行邏輯關(guān)聯(lián)與引導(dǎo)，最大程度減少信息錯誤，逐步實現(xiàn)在線質(zhì)量控制零缺陷目標(biāo)。（2）改進(jìn)編碼質(zhì)控方式：雖然對臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)可提升其ICD 編碼準(zhǔn)確性，但鑒于ICD 編碼分類術(shù)語與臨床術(shù)語的差異，編碼準(zhǔn)確性仍難以保障，因此編碼的審核與糾錯應(yīng)成為質(zhì)控人員的工作重點，才能更有效保障病案首頁質(zhì)量，這需要在現(xiàn)有電子病案首頁的基礎(chǔ)上增加疾病診斷、手術(shù)操作、ICD 編碼之間的分類信息銜接，將編碼質(zhì)控人員的工作職能由“編碼”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶畔徍恕保⑼ㄟ^后臺實現(xiàn)整體、分類抽查，從而提高監(jiān)管效率[22]。

綜上所述，DRG 精益管理結(jié)合病案質(zhì)控系統(tǒng)能有效降低病案編碼錯誤率，提高病案管理質(zhì)量。未來將通過完善電子病歷填寫與輔助系統(tǒng)功能、改進(jìn)編碼質(zhì)控方式，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量。