新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)資金管理的措施探討

張楠

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000）

一、公立醫(yī)院資金管理的重要性

（一）資金管理是醫(yī)院正常運(yùn)營的保證

貨幣資金具有流動性強(qiáng)的特點(diǎn)，是分析判斷償債能力和支付能力的重要指標(biāo)，是醫(yī)院正常開支運(yùn)營的重要保證。公立醫(yī)院是不以營利為目的的公益性醫(yī)院，除少量財政撥款外，資金來源主要依靠門診收入和住院收入，范圍相當(dāng)有限。貨幣資金管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院要在保障人員權(quán)益的基礎(chǔ)上，支付藥品、耗材、維保等各種日常開支。在日常工作中，醫(yī)院需要嚴(yán)控資金的安全，考核資金使用效益，提升資金管理水平，通過不斷完善資金管理保障醫(yī)院得到可持續(xù)發(fā)展。

（二）資金管理能夠減少醫(yī)院風(fēng)險點(diǎn)

良好的資金管理能夠保障資金的安全性和完整性，這就需要建立一套完善的公立醫(yī)院資金管理制度做支撐。通過醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動過程中各種內(nèi)控手段使用，防范會出現(xiàn)挪用、舞弊等行為的風(fēng)險點(diǎn)，以保證醫(yī)院資金安全。醫(yī)院正常運(yùn)營中，需要支付多筆開支，除去合理的人員開支外，還需要支付藥品款、衛(wèi)生材料款、固定資產(chǎn)款、維護(hù)費(fèi)等各項(xiàng)開支，流程眾多，需要多部門配合。加強(qiáng)對資金管理的流程風(fēng)險管控，能夠有效降低風(fēng)險點(diǎn)，減少醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。

（三）資金管理有助于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展

醫(yī)院的管理層做決策，需要依據(jù)可靠的財務(wù)信息，這就要求財務(wù)部門提供的財務(wù)管理信息真實(shí)完整、準(zhǔn)確可靠。隨著新醫(yī)改的逐步推行，取消藥品加成后，醫(yī)院在西藥、中成藥方面已經(jīng)沒有利潤點(diǎn)，收入的渠道集中在醫(yī)療服務(wù)收入和財政撥款收入，而財政撥款收入對于一般三甲醫(yī)院的資金需求而言杯水車薪。

面對資金日漸短缺的現(xiàn)狀，如何利用有限的資金，通過提高運(yùn)營管理水平，以達(dá)到節(jié)能增效的目的，是每一個公立醫(yī)院都要思考的問題。只有做好資金管理，才能確保醫(yī)院的軟硬件實(shí)力，既要保證有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備開展工作，提升病員滿意度，同時人才的培養(yǎng)、學(xué)科的建設(shè)也需要充足的資金做保障。

二、公立醫(yī)院資金管理存在的問題

（一）資金風(fēng)險意識不足，資金管理制度不完善

首先，大多數(shù)公立醫(yī)院的管理層以及相關(guān)財務(wù)人員缺乏財務(wù)風(fēng)險防范意識，對醫(yī)院可能出現(xiàn)的財務(wù)危機(jī)認(rèn)識不足。過分關(guān)注醫(yī)院的高收入，忽略了成本核算，沒有通過業(yè)財融合進(jìn)行成本控制，對結(jié)余資金關(guān)注不夠，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源不能得到合理的利用，形成過度浪費(fèi)，造成醫(yī)院利益流失。

其次，隨著新醫(yī)改的實(shí)施，對公立醫(yī)院財務(wù)管理工作提出了更高的要求。財務(wù)工作人員必須具備相應(yīng)的財務(wù)風(fēng)險管控意識，形成正確的風(fēng)險管理理念，通過對醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的事前、事中、事后的評估，加大監(jiān)督力度，完善評估和預(yù)警機(jī)制，降低存在或潛在存在的風(fēng)險因素。全方位全流程地提高風(fēng)險防范能力和管控能力。

再次，制度建設(shè)是規(guī)范化管理的重要方面，卻沒有引起很多公立醫(yī)院的關(guān)注。按照三級醫(yī)院國考的相關(guān)指標(biāo)，公立醫(yī)院的工作更加關(guān)注醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量，同時注重加大科研方面的投入，相比較而言，制度管理方面的相關(guān)指標(biāo)很少，尤其是資金管理方面。公立醫(yī)院要做好資金管理，需要建立完善的資金管理制度，通過制度細(xì)化財務(wù)人員的職責(zé)權(quán)責(zé)，以免造成權(quán)責(zé)界定不清晰的現(xiàn)象發(fā)生。

最后，很多財務(wù)人員對資金管理的認(rèn)識還僅僅聚焦在對收支情況進(jìn)行記錄和核算的層面，沒有對相關(guān)指標(biāo)研究探討，對預(yù)算執(zhí)行情況和內(nèi)控建設(shè)情況關(guān)注不夠。由此形成的公立醫(yī)院的經(jīng)營狀況分析不能給領(lǐng)導(dǎo)提供更好的決策支持。如果沒有完善的資金管理制度做保障，就會增加制度上的盲點(diǎn)、風(fēng)險點(diǎn)，從而容易滋生違規(guī)違紀(jì)，增加資金管理風(fēng)險。

（二）多樣化的支付方式增加了資金管理的風(fēng)險

在信息技術(shù)的不斷發(fā)展當(dāng)今社會，為了滿足患者的需求，提高患者就診體驗(yàn)，醫(yī)院不斷更新現(xiàn)有的收付款模式，開通微信、支付寶、銀聯(lián)硬POS刷卡、軟POS刷卡、社?？ㄋ⒖?、移動支付平臺等多種渠道收費(fèi)。多元化的結(jié)算模式，在方便患者繳費(fèi)的同時，也增加了單邊賬風(fēng)險。同時，醫(yī)院退費(fèi)制度的不完善也會使醫(yī)院成為POS機(jī)套現(xiàn)的高發(fā)地帶，對資金安全帶來危險。

傳統(tǒng)的醫(yī)療收入管理模式已不再適用新的財務(wù)管理的信息化和智能化。非銀行網(wǎng)絡(luò)信息工程上線初期，存在很多漏洞問題，收入項(xiàng)目來源分類不明確，收入漏計或是虛增收入的情況時常發(fā)生，HIS報表調(diào)整、修改原始數(shù)據(jù)，既不符合醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制制度的要求，也不能保證醫(yī)療收入數(shù)據(jù)統(tǒng)計的真實(shí)性。

（三）DRG、DIP付費(fèi)方式增加了醫(yī)院墊付資金的壓力

公立醫(yī)院醫(yī)保墊付資金在醫(yī)院資金中占相當(dāng)大的比例，如何回籠醫(yī)保資金是公立醫(yī)院需要面對的一大資金問題。

一方面，在醫(yī)保制度逐步完善的現(xiàn)狀下，自費(fèi)病人占比越來越小，醫(yī)院病號主要集中在職工醫(yī)療或居民醫(yī)療上。按照醫(yī)保報銷政策的規(guī)定，患者在出院結(jié)算時只需要支付報銷比例下的自負(fù)和自費(fèi)部分，報銷金額由醫(yī)院先行墊付，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)后期再行撥付，隨著參保人數(shù)的逐年增加，醫(yī)保占用資金越來越多，占用醫(yī)院資金越來越大。

由于醫(yī)院墊付資金被無形占用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)付款滯后，從時間價值考慮，使得這一方面的資金凈現(xiàn)值越來越小，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失。同時，醫(yī)院還需要支付人員、藥品、耗材等費(fèi)用開支，維持醫(yī)院正常運(yùn)營，運(yùn)營需要足量資金支持，結(jié)算滯后性會導(dǎo)致醫(yī)院流動資金不足，增加醫(yī)院資金壓力。

另一方面，由于缺乏醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)院墊付情況的對賬平臺，導(dǎo)致結(jié)算時無法及時核對，醫(yī)保拒付資金增加，直接造成醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失。在DRG、DIP付費(fèi)、總額控制、病種付費(fèi)等多種支付結(jié)算模式相繼落地的情況下，增加了醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險，對醫(yī)院的資金管理提出了更高的要求。

（四）先看病后付費(fèi)模式增加了欠費(fèi)風(fēng)險

目前，很多地區(qū)開展了先看病后付費(fèi)的就醫(yī)模式，病人辦理住院時可以不預(yù)交費(fèi)用，待出院時進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算，這無形之中減少了醫(yī)院的現(xiàn)金流，同時增大了住院病人欠費(fèi)的可能性。患者欠費(fèi)逃費(fèi)現(xiàn)象頻發(fā)，給醫(yī)院直接帶來經(jīng)濟(jì)損失。同時為了催促欠款欠費(fèi)，醫(yī)院還需要安排專人進(jìn)行管理，增加了醫(yī)院的人力成本。

相關(guān)部門先后出臺相關(guān)的健康措施，要求醫(yī)院對患者予以補(bǔ)助的同時，卻并沒有及時將資金撥付給醫(yī)院。有些地區(qū)的相關(guān)部門更是讓醫(yī)院承擔(dān)減免相應(yīng)費(fèi)用，醫(yī)院現(xiàn)金流減少，造成醫(yī)院損失。

（五）全面預(yù)算管理水平不高

全面預(yù)算管理和內(nèi)控管理作為當(dāng)今醫(yī)院管理的兩個重要抓手，在很多公立醫(yī)院并沒有得到很好的落地，沒有開展精細(xì)化預(yù)算管理工作，缺乏事前、事中、事后的預(yù)算監(jiān)督管理考評機(jī)制。目前，很多公立醫(yī)院開展全面預(yù)算的過程中，并沒有形成人員全面覆蓋以及業(yè)務(wù)全面覆蓋。對資金預(yù)算的管理缺乏相應(yīng)的分析考評工作，沒有將執(zhí)行結(jié)果跟年終考核掛鉤，與職工績效掛鉤，預(yù)算體系的缺失會導(dǎo)致預(yù)算監(jiān)督機(jī)制的缺位。

（六）人員素質(zhì)整體不高

管理工作的實(shí)施主體是人，做好資金管理需要醫(yī)院全體職工的參與。目前許多公立醫(yī)院的財務(wù)人員存在學(xué)歷低、年齡大等現(xiàn)象，對財務(wù)知識的更新接受不足，對信息化管理的操作欠缺。同時，由于缺乏持續(xù)有效的員工培訓(xùn)，影響了職工整體素質(zhì)的提升。而人員素質(zhì)的良莠不齊必然會影響工作的開展，影響資金管理的效果。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)資金管理的對策和建議

（一）強(qiáng)化資金風(fēng)險意識，完善資金管理制度

新《政府會計制度》強(qiáng)調(diào)雙會計與雙報告模式，為確保會計報告信息的完整性，真實(shí)反映醫(yī)院的經(jīng)營情況，降低財務(wù)決策偏差，有效規(guī)避財務(wù)管理風(fēng)險，要求公立醫(yī)院同時進(jìn)行預(yù)算會計和財務(wù)會計雙重核算。

一方面，醫(yī)院管理層要從全院層面加強(qiáng)對財務(wù)風(fēng)險控制的認(rèn)識，多效并舉樹立正確的風(fēng)險管理觀念，通過多種方式強(qiáng)化員工財務(wù)管理風(fēng)險意識。要提高財務(wù)人員的風(fēng)險防范能力，需要建立預(yù)警機(jī)制作保障。通過合理科學(xué)的對風(fēng)險預(yù)判，準(zhǔn)確評估，分析存在及潛在風(fēng)險，制定應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化事前管理意識，逐步提高員工抗風(fēng)險能力。

另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)從應(yīng)收賬款和現(xiàn)金管理方面入手，逐步完善資產(chǎn)管理制度。通過對應(yīng)收款各環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，區(qū)分權(quán)責(zé)，分析風(fēng)險點(diǎn)，強(qiáng)化全流程的監(jiān)督管理。同時加強(qiáng)退費(fèi)制度管理，嚴(yán)格禁止亂收費(fèi)、亂開票的現(xiàn)象；確保日清月結(jié)、賬賬相符。

（二）加強(qiáng)對新支付模式的內(nèi)部控制及稽核

為解決醫(yī)療收入稽核過程中存在的各種實(shí)際問題，需要建設(shè)智能對賬平臺。通過獲取各個收費(fèi)渠道的數(shù)據(jù)信息，與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行直接關(guān)聯(lián)、匹配，保障醫(yī)院收入數(shù)據(jù)的完整性。醫(yī)院成立資金管理稽查小組，通過進(jìn)行定期、不定期檢查，切實(shí)保護(hù)醫(yī)院資金財產(chǎn)安全與完整。設(shè)置專人專崗進(jìn)行管理，設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)財務(wù)往來對賬工作，分析異常情況并及時處理，促進(jìn)風(fēng)險防控機(jī)制的建立和完善。

（三）防范醫(yī)保拒付風(fēng)險

首先，為及時回籠醫(yī)保墊付資金，公立醫(yī)院應(yīng)通過培訓(xùn)等方式加大對內(nèi)部職工醫(yī)保政策的宣傳力度，為新醫(yī)改背景下醫(yī)保政策落地，醫(yī)院能夠貫徹實(shí)施醫(yī)保政策營造良好氛圍，加強(qiáng)醫(yī)療保險部門與醫(yī)院的核對工作。借助信息化手段，通過大數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)院近年來的人次變化、墊付金額變化及時匯報，及時申請調(diào)整醫(yī)院結(jié)算額度，保障醫(yī)院利益。

其次，增強(qiáng)HIS系統(tǒng)功能模塊，控費(fèi)模塊，醫(yī)藥比分析模塊，對醫(yī)保飛行檢查中可能會出現(xiàn)的問題提前進(jìn)行管控，提高認(rèn)識，以評促改，以評促建，切實(shí)提高醫(yī)院管理質(zhì)量，減少醫(yī)保拒付比例。

最后，公立醫(yī)院要積極爭取其所在地區(qū)各種報銷定點(diǎn)資質(zhì)，如二類保健、罕見病特藥報銷等，通過提供多樣化的業(yè)務(wù)，以方面病人就醫(yī)為宗旨，提升公立醫(yī)院的影響力，同時擴(kuò)大醫(yī)院的資金來源渠道。良好的醫(yī)療服務(wù)保障工作會贏得患者口碑，從而獲取各級醫(yī)?；鸸芾聿块T的政策傾斜，資金支持。

（四）建立拖欠款管控制度，實(shí)施問責(zé)考核制度

一是醫(yī)院實(shí)行“先看病，后付費(fèi)”原則，但“先看病，后付費(fèi)”不是等于患者全部治療痊愈后再進(jìn)行繳費(fèi)，而是先行看病入院，設(shè)定欠費(fèi)金額提醒，當(dāng)患者入院后首次醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到五千元以后，就要根據(jù)入院患者身份，確定醫(yī)保報銷比例后，進(jìn)行醫(yī)保報銷費(fèi)用后的催費(fèi)。醫(yī)院財務(wù)部應(yīng)與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)療安全部、經(jīng)濟(jì)管理部、住院處聯(lián)合起來，共同制定措施，盡量避免醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

二是實(shí)行問責(zé)考核制度。制定欠款責(zé)任的追究機(jī)制以及催收獎勵機(jī)制，每月月初財務(wù)部將上月所有出院未結(jié)欠費(fèi)名單通知患者所在病區(qū)及管床醫(yī)生，督促病區(qū)催繳欠費(fèi)，每月中下旬將上月出院仍然欠費(fèi)患者上報至醫(yī)務(wù)處進(jìn)行公示，將與其績效獎金掛鉤，進(jìn)行相關(guān)懲罰。

（五）加強(qiáng)資金預(yù)算管理

為充分發(fā)揮預(yù)算的指引作用，需要制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算分析考評制度，增強(qiáng)分析能力，通過對數(shù)據(jù)的分析總結(jié)，充分溝通查明差異原因，并探討出科學(xué)有效的解決方案，保障預(yù)算分析的質(zhì)量，為醫(yī)院發(fā)展提供助力，同時，加強(qiáng)指標(biāo)管理。

公立醫(yī)院要做好全面預(yù)算管理，必須開展績效評價，建立多維度多方位的指標(biāo)體系。公立醫(yī)院成員需要加強(qiáng)對現(xiàn)有資金考核指標(biāo)構(gòu)成情況的分析，合理分析指標(biāo)構(gòu)成，做到指標(biāo)可考量，數(shù)據(jù)可追溯，分析有依據(jù)?？冃Э己酥笜?biāo)的設(shè)計要充分考慮公立醫(yī)院的工作特點(diǎn)，從預(yù)算執(zhí)行率和資金到位率等角度出發(fā)，創(chuàng)新調(diào)整指標(biāo)體系，高水平的設(shè)計公立醫(yī)院資金績效考核指標(biāo)體系。

（六）提升人員素質(zhì)，轉(zhuǎn)變核算觀念

公立醫(yī)院要加強(qiáng)管理水平，需要加大對人才的培養(yǎng)，通過開展定期的培訓(xùn)工作，邀請專家授課教學(xué)，強(qiáng)化資金管理人員職業(yè)道德修養(yǎng)，有計劃針對性地解決現(xiàn)實(shí)工作中存在的問題，切實(shí)提升管理的效率和質(zhì)量。同時通過出臺具有吸引力的待遇來吸引優(yōu)秀人才加盟，切實(shí)提升公立醫(yī)院資金管理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院要得到長遠(yuǎn)的發(fā)展，履行好公共服務(wù)的各項(xiàng)職能，資金是重要保障。公立醫(yī)院如果缺乏足夠的資金管理意識，沒有完善的資金管理機(jī)制，會造成國有資產(chǎn)的浪費(fèi)，增加醫(yī)院成本，減少結(jié)余。新醫(yī)改背景下，原有的粗放式的管理模式已經(jīng)越來越不能滿足公立醫(yī)院的發(fā)展需求，日益嚴(yán)峻的競爭壓力下，迫切要求著公立醫(yī)院資金管理朝著精細(xì)化模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。為提升公立醫(yī)院運(yùn)營管理水平，為資金收支提供良好的環(huán)境基礎(chǔ)和制度依據(jù)，公立醫(yī)院應(yīng)在全院層面樹立科學(xué)的資金管理理念，強(qiáng)化意識，完善資金管理制度、優(yōu)化資金運(yùn)行機(jī)制，助力醫(yī)院長遠(yuǎn)高質(zhì)量發(fā)展。