關(guān)于醫(yī)院臨床教學(xué)檔案的特點(diǎn)及規(guī)范化管理的思考

摘 要：文章介紹了醫(yī)院臨床教學(xué)檔案的特點(diǎn)和重要性，分析了目前醫(yī)院臨床教學(xué)檔案管理中存在的問題和挑戰(zhàn)，包括檔案收集不全、檔案保管不規(guī)范和檔案利用不充分等。隨后，從規(guī)范化管理的角度出發(fā)，提出加強(qiáng)檔案管理的有效途徑，希望能為醫(yī)院臨床教學(xué)檔案管理提供一些有益的思考和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；臨床教學(xué)檔案；規(guī)范化管理；制度建設(shè)；信息化管理

醫(yī)院臨床教學(xué)檔案是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的重要組成部分，具有重要的教學(xué)、科研和管理等功能，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的重要記錄和證明，也是醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院評(píng)估、認(rèn)證的必備材料。但是，目前醫(yī)院臨床教學(xué)檔案管理存在一些問題，如檔案收集不全、檔案保管不規(guī)范和檔案利用不充分等，影響了教學(xué)質(zhì)量和管理效率。因此，規(guī)范化管理醫(yī)院臨床教學(xué)檔案顯得尤為重要。

一、臨床教學(xué)檔案的特點(diǎn)

1.醫(yī)學(xué)教育的特殊性

醫(yī)學(xué)教育是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，與實(shí)踐密切相關(guān)。因此，醫(yī)院臨床教學(xué)檔案包含大量的實(shí)踐性內(nèi)容，包括醫(yī)生的臨床實(shí)習(xí)記錄、病歷記錄等。醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展速度極快，醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新?lián)Q代也十分迅速，醫(yī)院臨床教學(xué)檔案包含的醫(yī)學(xué)知識(shí)也需要隨之更新。醫(yī)學(xué)教育屬于一種專業(yè)性很強(qiáng)的教育，需要專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育背景和知識(shí)儲(chǔ)備。醫(yī)院臨床教學(xué)檔案中的醫(yī)學(xué)知識(shí)需要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下管理和維護(hù)。

2.臨床教學(xué)檔案的綜合性特點(diǎn)

臨床教學(xué)檔案不僅包括學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、師生互動(dòng)情況和教學(xué)質(zhì)量等教學(xué)方面的內(nèi)容，還包括患者病歷、檢查結(jié)果和治療方案等臨床方面的內(nèi)容。因此，臨床教學(xué)檔案具有綜合性的特點(diǎn)，是醫(yī)院管理的重要組成部分。臨床教學(xué)檔案的綜合性特點(diǎn)，要求檔案管理人員要具備多方面的知識(shí)和技能，如醫(yī)學(xué)知識(shí)、檔案管理知識(shí)和信息技術(shù)等方面的知識(shí)和技能。同時(shí)，要求醫(yī)院建立完善的檔案管理制度，保證各類檔案的統(tǒng)一管理和利用，避免因信息孤島而導(dǎo)致的數(shù)據(jù)冗余和不一致。此外，還要建立健全信息化檔案管理系統(tǒng)，以便實(shí)現(xiàn)檔案信息的全面共享和查詢，提高檔案的利用價(jià)值和管理效率。

3.臨床教學(xué)檔案的時(shí)效性

臨床教學(xué)過程中形成的各類記錄和資料應(yīng)在課程結(jié)束后及時(shí)歸檔，確保教學(xué)檔案的完整性和準(zhǔn)確性。臨床教學(xué)檔案中的內(nèi)容包括教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教學(xué)進(jìn)度、教學(xué)課件以及教學(xué)評(píng)價(jià)等多個(gè)方面，這些內(nèi)容應(yīng)根據(jù)教學(xué)需要及時(shí)更新，以反映教學(xué)內(nèi)容和效果的最新變化。臨床教學(xué)檔案中的各類資料和記錄應(yīng)按照一定的規(guī)則和格式整理，以便于日后的查詢和使用。

二、規(guī)范化管理的必要性

1.提高檔案利用價(jià)值

（1）規(guī)范化管理后的臨床教學(xué)檔案可以提供教學(xué)參考和依據(jù)，幫助教師更好地開展教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量和效果；（2）規(guī)范化管理后的臨床教學(xué)檔案可以為醫(yī)院的科研工作提供有力支持，有助于提高科研成果的質(zhì)量和水平；（3）規(guī)范化管理后的臨床教學(xué)檔案可以幫助醫(yī)院更好地開展醫(yī)療工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平；（4）規(guī)范化管理后的臨床教學(xué)檔案可以作為醫(yī)院知識(shí)管理的重要載體，幫助醫(yī)院更好地展開知識(shí)管理，提高知識(shí)管理的效率和效果。

2.保證檔案安全性和完整性

首先，保證檔案的安全性是規(guī)范化管理的前提和基礎(chǔ)。醫(yī)院臨床教學(xué)檔案包含大量的教學(xué)資料和病歷信息，如果檔案安全性得不到保證，可能會(huì)導(dǎo)致檔案被泄露、篡改或者遺失，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)和患者的權(quán)益造成重大影響。因此，保證檔案的安全性是規(guī)范化管理的基本要求；其次，保證檔案的完整性可以提高檔案的利用價(jià)值。醫(yī)院臨床教學(xué)檔案中包含豐富的病歷資料和教學(xué)信息，這些信息可以為醫(yī)院的臨床教學(xué)和科研提供重要的參考依據(jù)。而檔案的完整性則是保證這些資料能夠真實(shí)、完整地反映當(dāng)時(shí)的情況，從而為教學(xué)和科研提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

3.符合法律法規(guī)要求

首先，醫(yī)療事故的發(fā)生常常涉及醫(yī)療記錄的問題，如果醫(yī)院臨床教學(xué)檔案規(guī)范化管理，就可以更好地保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，避免不必要的法律糾紛；其次，醫(yī)院臨床教學(xué)檔案的規(guī)范化管理可以提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)院的聲譽(yù)和形象；再次，醫(yī)學(xué)研究需要充分的醫(yī)療記錄來支撐，如果醫(yī)院臨床教學(xué)檔案規(guī)范化管理，就可以提升醫(yī)學(xué)研究的質(zhì)量和價(jià)值；最后，醫(yī)院臨床教學(xué)檔案包含大量的患者隱私信息，規(guī)范化管理可以保護(hù)患者的隱私信息，防止被泄露和濫用。

三、醫(yī)院臨床教學(xué)檔案管理中存在的問題和挑戰(zhàn)

1.檔案收集不全

有些教師可能認(rèn)為教學(xué)檔案只是一種形式上的要求，對(duì)于教學(xué)質(zhì)量的提升沒有太大的幫助，忽視教學(xué)檔案的重要性。醫(yī)院對(duì)于教學(xué)檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求等方面缺少統(tǒng)一的規(guī)定和制度，沒有形成有效的教學(xué)檔案收集機(jī)制。有的醫(yī)院在教學(xué)檔案管理方面缺少專門的檔案管理人員，由教師或者辦公室工作人員兼職管理，容易造成管理不到位。此外，缺乏完整的教學(xué)檔案，導(dǎo)致教師難以有效的教學(xué)反思和教學(xué)改進(jìn)，影響教學(xué)質(zhì)量的提升。同時(shí)，沒有完整的教學(xué)檔案，醫(yī)院管理人員無法全面了解教學(xué)情況，無法對(duì)教學(xué)實(shí)施全面的監(jiān)管和管理。

2.檔案保管不規(guī)范

醫(yī)院檔案管理需要專業(yè)人員，如果醫(yī)院沒有配備專業(yè)的檔案管理人員或者檔案管理人員的培訓(xùn)不足，可能會(huì)導(dǎo)致檔案保管不規(guī)范。醫(yī)院需要建立規(guī)范的檔案管理制度，規(guī)范化管理檔案的保管、存放和查閱等方面。醫(yī)院缺乏相應(yīng)的檔案管理制度，檔案保管不規(guī)范就會(huì)成為問題。例如，檔案保管需要有一個(gè)適宜的環(huán)境，如溫度、濕度和通風(fēng)等方面需要控制。如果將檔案存放在潮濕的地下室或暴露在陽光下等將會(huì)導(dǎo)致檔案破損、腐朽等問題，影響了檔案的可讀性和保存時(shí)效。因此，檔案保管需要有專門的檔案室或者檔案柜存放，且需要分類存放、標(biāo)識(shí)清晰。此外，醫(yī)院沒有足夠的檔案存放空間，或者檔案沒有分類、標(biāo)識(shí)不清晰，將會(huì)導(dǎo)致檔案保管不到位的問題，可能會(huì)影響醫(yī)院的臨床教學(xué)和科研工作。同時(shí)，分類、標(biāo)識(shí)不清晰也會(huì)導(dǎo)致檔案查閱困難，影響醫(yī)院的臨床教學(xué)和科研工作。

3.檔案利用不充分

導(dǎo)致醫(yī)院臨床教學(xué)檔案利用不充分的原因有多方面，其中一個(gè)主要原因是管理部門和醫(yī)務(wù)人員對(duì)檔案的重要性認(rèn)識(shí)不足。許多管理部門將檔案管理視為一項(xiàng)低級(jí)別的任務(wù)，缺乏對(duì)檔案保管、整理和利用等環(huán)節(jié)的足夠關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員也普遍缺乏對(duì)檔案管理的重視，使得檔案的利用率不高。醫(yī)院臨床教學(xué)檔案的利用不充分也與檔案整理和管理不規(guī)范有關(guān)。許多醫(yī)院沒有建立健全檔案管理體系和規(guī)范化的檔案管理制度，導(dǎo)致檔案整理混亂，信息不全，難以利用和查詢，甚至部分檔案因存放不當(dāng)而被遺失或損壞。醫(yī)院臨床教學(xué)檔案利用不充分還與醫(yī)院信息化建設(shè)不足有關(guān)。許多醫(yī)院沒有建立完善的電子檔案管理系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員難以通過網(wǎng)絡(luò)查詢、利用檔案，也無法及時(shí)更新檔案內(nèi)容，進(jìn)一步影響了檔案的利用率。醫(yī)院臨床教學(xué)檔案利用不充分，導(dǎo)致教學(xué)工作的延誤和低效，教學(xué)效果難以得到有效保障，阻礙了醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，影響醫(yī)院的整體競爭力。

四、規(guī)范化管理醫(yī)院臨床教學(xué)檔案的有效途徑

1.建立健全檔案管理制度

首先，建立健全醫(yī)院臨床教學(xué)檔案管理制度，需要明確管理職責(zé)和管理流程，包括檔案的管理、歸檔、借閱、保管和銷毀等各個(gè)環(huán)節(jié)的職責(zé)和流程。管理職責(zé)有利于明確各個(gè)職責(zé)部門的工作重點(diǎn)和責(zé)任，規(guī)范管理流程則有利于保證各個(gè)環(huán)節(jié)的順利開展，確保檔案的完整性和真實(shí)性。其次，建立完善的檔案管理制度和操作規(guī)程是保證檔案管理規(guī)范化的重要手段。在制定制度和規(guī)程時(shí)，要考慮實(shí)際情況，明確具體操作步驟和管理要求，如檔案的歸檔、查詢、借閱、移交和保管等方面，要有具體的規(guī)定和操作步驟。最后，加強(qiáng)檔案管理人員的培訓(xùn)和考核是保證檔案管理規(guī)范化的重要手段。定期培訓(xùn)檔案管理人員，提高其檔案管理能力，建立考核機(jī)制，激勵(lì)其積極性和責(zé)任心。

2.加強(qiáng)檔案保管和利用

一是醫(yī)院應(yīng)建立健全檔案管理制度，包括檔案收集、整理、保管、利用和銷毀等各個(gè)方面的規(guī)定，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的責(zé)任人和具體操作流程，保證檔案管理的科學(xué)性和規(guī)范性；二是醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)檔案管理人員的培訓(xùn)和管理，提高他們的檔案管理專業(yè)知識(shí)和技能，加強(qiáng)其工作紀(jì)律性和責(zé)任感，確保檔案管理工作順利開展。

3.電子病歷系統(tǒng)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，檔案信息化已成為當(dāng)前檔案管理的重要趨勢。建立醫(yī)院臨床教學(xué)檔案信息化管理系統(tǒng)，有利于提高檔案管理的效率和管理水平。系統(tǒng)可將檔案數(shù)字化，建立檔案庫，實(shí)現(xiàn)檔案信息的自動(dòng)化采集、存儲(chǔ)、檢索和共享。利用電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以記錄和管理臨床病歷信息，包括患者的基本信息、病情診斷、治療方案和醫(yī)療效果等信息。電子病歷系統(tǒng)還可以自動(dòng)生成臨床路徑、醫(yī)囑和檢驗(yàn)檢查等醫(yī)療文書，提高醫(yī)療工作效率。在教學(xué)檔案管理中，電子病歷系統(tǒng)可以幫助醫(yī)院記錄教學(xué)課程、評(píng)價(jià)教學(xué)效果、管理教學(xué)資源等信息，實(shí)現(xiàn)教學(xué)檔案的規(guī)范化管理。同時(shí)，電子病歷系統(tǒng)還可以提供在線教學(xué)資源和教學(xué)平臺(tái)，方便醫(yī)生和學(xué)生在線學(xué)習(xí)和交流。因此，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用可以提高醫(yī)院臨床教學(xué)檔案管理的效率和質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)和教學(xué)改革。

4.智能化數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)

在醫(yī)院臨床教學(xué)檔案規(guī)范化管理過程中，智能化數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)的應(yīng)用途徑可以包括以下幾個(gè)方面：一是通過采集和整合各個(gè)醫(yī)院內(nèi)部的教學(xué)檔案和臨床數(shù)據(jù)，建立全面、完整、準(zhǔn)確的臨床教學(xué)檔案數(shù)據(jù)庫；二是應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘和機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)深入分析采集到的數(shù)據(jù)，挖掘潛在的規(guī)律和趨勢，并展開分類、整理和統(tǒng)計(jì)等處理；三是將分析得到的數(shù)據(jù)結(jié)果通過可視化手段展示出來，如柱狀圖、折線圖和餅圖等，使得數(shù)據(jù)更加易于理解和識(shí)別；四是構(gòu)建基于智能搜索技術(shù)的信息查詢系統(tǒng)，使用戶可以方便、快捷地檢索到所需的教學(xué)檔案和臨床數(shù)據(jù)；五是基于數(shù)據(jù)挖掘和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，建立智能推薦系統(tǒng)，為醫(yī)生和教師提供個(gè)性化的推薦服務(wù)，包括課程推薦、臨床操作技能推薦等，提高教學(xué)效果和臨床治療水平。

5.云存儲(chǔ)和共享平臺(tái)

在醫(yī)院臨床教學(xué)檔案規(guī)范化管理過程中，云存儲(chǔ)和共享平臺(tái)是一種非常有效的信息技術(shù)應(yīng)用途徑，可以通過以下幾個(gè)方面幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)檔案的規(guī)范化管理：第一，醫(yī)院可以將臨床教學(xué)檔案存儲(chǔ)在云端，通過加密等安全措施，確保檔案的安全性和隱私性；第二，將教學(xué)檔案共享到云平臺(tái)，便于臨床醫(yī)學(xué)教師、研究生、醫(yī)學(xué)生等相關(guān)人員查看、修改和下載等操作；第三，提供跨地域的訪問服務(wù)，不受時(shí)間和地域限制，方便開展教學(xué)和研究工作；第四，提供數(shù)據(jù)管理和分析功能，醫(yī)院可以通過分析臨床教學(xué)檔案數(shù)據(jù)，優(yōu)化臨床教學(xué)管理，提高教學(xué)質(zhì)量和效果。

6.人工智能技術(shù)

在醫(yī)院臨床教學(xué)檔案規(guī)范化管理過程中，具體應(yīng)用途徑包括以下幾個(gè)方面：（1）利用人工智能技術(shù)挖掘和分析大量的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患者病情和治療效果之間的關(guān)聯(lián)性，提高醫(yī)生的診斷水平和治療效果；（2）基于人工智能技術(shù)開發(fā)的醫(yī)療診斷軟件，可以綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果等，提供快速、準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，協(xié)助醫(yī)生制定治療方案；（3）基于自然語言處理和人工智能技術(shù)，開發(fā)醫(yī)療聊天機(jī)器人，可以為患者提供在線咨詢服務(wù)，解答常見問題，指導(dǎo)患者就醫(yī)，減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)；（4）通過人工智能技術(shù)分析大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和臨床數(shù)據(jù)，開發(fā)臨床智能決策支持系統(tǒng)，可以為醫(yī)生提供個(gè)性化、精準(zhǔn)的治療建議，幫助醫(yī)生提高診療水平；（5）利用人工智能技術(shù)分析和預(yù)測臨床數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的瓶頸和問題，優(yōu)化醫(yī)療流程和服務(wù)模式，提高醫(yī)院的績效和服務(wù)質(zhì)量。

7.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

在醫(yī)院臨床教學(xué)檔案規(guī)范化管理過程中，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以被應(yīng)用于多種方面，如利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)構(gòu)建臨床情境，讓學(xué)生通過虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備體驗(yàn)操作和診療過程，增強(qiáng)臨床操作技能和實(shí)際應(yīng)用能力。還可以將臨床病例通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)呈現(xiàn)出來，讓學(xué)生在虛擬的世界里學(xué)習(xí)病例，通過觀察、分析和判斷等方式學(xué)習(xí)。利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)構(gòu)建虛擬課堂，讓學(xué)生和教師在虛擬空間中互動(dòng)交流，讓學(xué)生觀察和分析人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)臨床診斷和治療有更深入的理解和認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了教學(xué)效果。同時(shí)，利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)還可以展開教學(xué)評(píng)估，對(duì)學(xué)生實(shí)時(shí)監(jiān)控和反饋，幫助他們更好地掌握臨床技能和知識(shí)。

五、結(jié)束語

醫(yī)院臨床教學(xué)檔案作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要工具，具有極其重要的作用。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)教育也在不斷改進(jìn)，未來醫(yī)院臨床教學(xué)檔案的管理也將面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新管理方式，不斷提高管理水平，以更好地服務(wù)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

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（作者單位：福建省立醫(yī)院）

作者簡介：馮丹丹（1984—），女，漢族，福建福安人，本科，助理館員，研究方向：醫(yī)院檔案管理。