粒細(xì)胞集落刺激因子動(dòng)員不佳的健康供者使用普樂沙福的療效與安全性

林青青，葉佩佩，陸瀅

外周血造血干細(xì)胞是異基因造血干細(xì)胞移植最常用的移植物來源，足量的CD34+細(xì)胞是移植后造血功能重建的關(guān)鍵，目前普遍認(rèn)為移植需要的最低CD34+細(xì)胞數(shù)為2×106/kg，理想CD34+細(xì)胞數(shù)為5×106/kg。傳統(tǒng)動(dòng)員劑粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）廣泛應(yīng)用于健康供者造血干細(xì)胞動(dòng)員，但仍有部分供者采集不到移植所需的最低CD34+細(xì)胞數(shù)。普樂沙福是一種強(qiáng)效造血干細(xì)胞動(dòng)員劑，目前有研究報(bào)道健康供者聯(lián)合應(yīng)用普樂沙?？商岣逤D34+細(xì)胞的采集效率。本研究回顧性分析了G-CSF 動(dòng)員不佳的健康供者使用普樂沙福的療效與安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 供者與受者 研究納入2021年1月至2022年6月在寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院血液科進(jìn)行外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員及采集的異基因造血干細(xì)胞移植健康供者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型相合或半相合；（2）體檢合格。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠狀態(tài)；（2）對G-CSF 過敏。在對應(yīng)的受者接受預(yù)處理化療前，告知供者以下因素可能增加動(dòng)員不佳的可能性：（1）55 歲以上，（2）體質(zhì)量＜70 kg，（3）受者/供者體質(zhì)量＞130%；并告知?jiǎng)訂T過程中可能需要使用普樂沙福。受者疾病涵蓋有異基因造血干細(xì)胞移植指征的血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員及采集 供者辦理住院，在受者回輸造血干細(xì)胞前3 d起使用G-CSF 5 ～10g·kg-1·d-1，分為2 次皮下注射進(jìn)行造血干細(xì)胞動(dòng)員，動(dòng)員第3 天起每天監(jiān)測外周血白細(xì)胞、CD34+細(xì)胞數(shù)直至采集結(jié)束，動(dòng)員第4 天起采集外周血干細(xì)胞。采集前行頸內(nèi)靜脈雙腔中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)，使用CobeSpectra 或SpectraOptia 血細(xì)胞分離機(jī)的單個(gè)核細(xì)胞采集程序采集外周血干細(xì)胞。

1.3 普樂沙福療效及安全性評估 動(dòng)員不佳定義為采集第1 天外周血CD34+細(xì)胞數(shù)＜10/l，且采集物CD34+細(xì)胞數(shù)＜2×106/kg。對于動(dòng)員不佳的供者當(dāng)晚22 時(shí)皮下注射普樂沙福：供者體質(zhì)量≤83kg時(shí)，使用20 mg；體質(zhì)量＞83 kg 時(shí)，使用24 mg。注射普樂沙福期間及注射后監(jiān)測相關(guān)不良反應(yīng)，在單采結(jié)束后及30d 填寫問卷，不良反應(yīng)參照CTCAE5.0 進(jìn)行分級(jí)。

1.4 受者移植相關(guān)處理 受者接受清髓性或減低強(qiáng)度的預(yù)處理方案，預(yù)防移植物抗宿主病（GVHD）的方案為抗胸腺球蛋白、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素及嗎替麥考酚酯。常規(guī)行細(xì)菌、真菌和病毒的預(yù)防。中性粒細(xì)胞植入時(shí)間為連續(xù)3 d 中性粒細(xì)胞＞0.5×109/L 的第1 天；血小板植入時(shí)間為連續(xù)7 d 血小板＞20×109/L，且脫離輸注的第1 天。急性GVHD 的嚴(yán)重程度采用改良Glucksberg 標(biāo)準(zhǔn)。隨訪時(shí)間截止2022年10月31 日。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)。分類變量比較采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 供者一般資料 納入供者65 例，其中男40 例，女25 例；年齡10 ～60 歲，中位年齡33 歲；體質(zhì)量37～103 kg，中位體質(zhì)量65 kg。其中11 例供者被定義為動(dòng)員不佳，并使用了普樂沙福。G-CSF 聯(lián)合普樂沙福組供者動(dòng)員第3、4 天的外周血及采集第1 天的采集物中CD34+細(xì)胞數(shù)少于對照組（均P ＜0.05），見表1。

2.2 普樂沙福療效及安全性 在使用普樂沙福后，11 例供者外周血及采集物中CD34+細(xì)胞均有一定程度的倍增（圖1）。應(yīng)用普樂沙福動(dòng)員前后外周血中位CD34+細(xì)胞數(shù)分別為4.99/l （[0.29 ～9.54）/l]、36.98/l（[2.05 ～73.94）/l]，中位增加7.0 倍（1.3 ～58.5）；采集物中位CD34+細(xì)胞數(shù)分別為0.59×106/kg（[0.01 ～0.89）/l]、3.14×106/kg（[0.98 ～14.7）/l]，中位增加8.3 倍（2.7 ～226.0）。最終11 例供者中有10 例（90.9%）采集最低要求的CD34+細(xì)胞數(shù)，有4 例（36.4%）采集到理想的CD34+細(xì)胞數(shù)。不同性別、不同體質(zhì)量、不同體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及有無基礎(chǔ)疾病的供者在外周血及采集物中CD34+細(xì)胞倍增數(shù)異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在＜55 歲供者中采集物中倍增數(shù)更高（P ＜0.05），見表2。經(jīng)過2 ～3 d 的采集，GCSF 聯(lián)合普樂沙福組與單用G-CSF組采集到的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)分別為25.10×108/kg [（7.65 ～58.85）×108/kg]、20.10×108/kg[（1.62 ～44.55）×108/kg]，采集到的CD34+細(xì)胞數(shù)分別為3.53×106/kg[（1.29～15.73）×106/kg]、4.17×106/kg[（2.20 ～19.02）×106/kg]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。所有供者對普樂沙福有良好的耐受性，在給藥過程中及給藥后的30min內(nèi)沒有急性事件發(fā)生。在使用當(dāng)晚，1 例（9.1%）供者出現(xiàn)腹痛癥狀，予654-2 注射液治療后癥狀緩解。動(dòng)員不佳的供者在普樂沙福注射后的30d內(nèi)未出現(xiàn)不適。

圖1 G-CSF 聯(lián)合普樂沙福組外周血及采集物中CD34+細(xì)胞增長圖

表2 G-CSF 聯(lián)合使用普樂沙福組外周血及采集物中CD34+細(xì)胞增長情況

2.3 受者分析 盡管G-CSF 聯(lián)合普樂沙福組的受者體質(zhì)量大于單用G-CSF組，但兩組在供受者體質(zhì)量百分比上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。因?yàn)椴糠质苷吆罄m(xù)可能需要回輸供者淋巴細(xì)胞，故在滿足移植的條件下對部分供者多余的外周血干細(xì)胞進(jìn)行凍存，兩組輸注的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)和CD34+細(xì)胞數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。全部受者中性粒細(xì)胞成功植入，4 例（6.2%）受者至最后隨訪日期血小板仍未植入，3 例（4.6%）受者因早期并發(fā)癥死亡。兩組受者在中性粒細(xì)胞、血小板植入時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急性GVHD 發(fā)生率、II ～I(xiàn)V 級(jí)急性GVHD 和III ～I(xiàn)V 級(jí)急性GVHD 發(fā)生率、巨細(xì)胞病毒血癥和EB 病毒血癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表3。

3 討論

目前異基因造血干細(xì)胞移植健康供者動(dòng)員失敗率（采集CD34+細(xì)胞數(shù)＜2×106/kg）高達(dá)5%～10%，不容小覷[1]。既往有研究提出動(dòng)員失敗的多種危險(xiǎn)因素，包括女性、年齡大于55 歲、低BMI、低白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)等[1-3]。本研究有2 例供者沒有上述危險(xiǎn)因素，但仍動(dòng)員不佳。

挽救方案包括增加外周血干細(xì)胞采集次數(shù)和骨髓采集。外周血CD34+細(xì)胞數(shù)＜10/l，可能需要4次以上采集[4]。此外，使用骨髓采集物植入更慢，總生存率較低[5]?；诖耍狙芯吭趧?dòng)員第4 天外周血CD34+細(xì)胞數(shù)不足10/l且首日未能采集足量造血干細(xì)胞的情況下，使用普樂沙福以減少采集次數(shù)，避免延遲植入對受者的影響。

本研究1 例供者在加用普樂沙福后仍動(dòng)員失敗。有研究發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)劑量（240g/kg）普樂沙福動(dòng)員時(shí)，約1/3 供者無法動(dòng)員出所需的最低劑量CD34+細(xì)胞[6]。另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示大劑量（480g/kg）的普樂沙?？梢栽黾油庵苎狢D34+細(xì)胞。這提示增加普樂沙福劑量可提高動(dòng)員成功率[7]。但也有研究顯示，小劑量（120g/kg）普樂沙福不影響動(dòng)員效果[8]。目前普樂沙福在健康供者的使用劑量還存在爭議。

本研究顯示，G-CSF 聯(lián)合普樂沙福組與單用GCSF組受者的血象植入時(shí)間沒有差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。該研究還顯示，使用過普樂沙福組急性和慢性GVHD 的發(fā)生率均低于單用G-CSF組，推測可能是因?yàn)槠諛飞掣？梢詣?dòng)員更多更原始的CD34+細(xì)胞[6，9]。不僅如此，移植物中還有多種淋巴細(xì)胞、NK 細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞，與更快的植入和更優(yōu)的生存相關(guān)[10]。此外，在健康供者中普樂沙福的耐受性良好。60%～70%的供者出現(xiàn)1 ～2 級(jí)不良事件，未出現(xiàn)4 級(jí)不良事件。最常見的事件是疼痛、乏力、惡心、腹瀉、腹脹和注射部位反應(yīng)[9，11]。本研究中1 例供者使用后出現(xiàn)輕微的消化道癥狀，沒有供者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

對于兒童供者動(dòng)員尚缺乏共識(shí)，目前多采取成人方案。高達(dá)33%的兒童供者供受者體質(zhì)量比＜0.75，這意味他們需要更多的采集量[12]。先前有研究顯示，普樂沙福在兒童供者中安全有效，可以克服供受者體質(zhì)量比的影響[12-13]。本研究中有10 例健康兒童供者，2 例動(dòng)員不佳并加用普樂沙福動(dòng)員，最后成功采集所需劑量的CD34+細(xì)胞，無明顯不良反應(yīng)。未來需要更多研究來評估其長期安全性。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突