放療前預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)對(duì)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

向碧松,鄭素芬,陳 嫻

中山大學(xué)腫瘤防治中心,廣東510080

鼻咽癌是臨床高發(fā)性惡性腫瘤,早期病人缺乏任何癥狀,隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)耳部、鼻部及顱腦癥狀等[1]。放療是臨床治療鼻咽癌的首選根治性治療方法,能有效緩解病情,但受毒副作用影響,病人多伴有相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]?？谇火つぱ资潜茄拾┓暖煵∪酥械母甙l(fā)性并發(fā)癥,病人多伴有口干、疼痛及吞咽困難等癥狀,可造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降,是放療期臨床護(hù)理的重點(diǎn)[3]。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index,PNI)是臨床評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo),在臨床篩選個(gè)體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中得到廣泛應(yīng)用,且系列研究證實(shí)了放療前PNI與惡性腫瘤預(yù)后的相關(guān)性[4-5]。但鮮有文獻(xiàn)分析其與鼻咽癌放療口腔黏膜炎的相關(guān)性及預(yù)測(cè)效能。為明確PNI對(duì)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能,以期為臨床預(yù)測(cè)鼻咽癌放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。本研究選擇我院2020年7月—2022年6月收治的108例鼻咽癌放療病人為研究對(duì)象,分析篩選鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素,并繪制受試者工作特征曲線,分析放療前PNI對(duì)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2020年7月—2022年6月收治的108例鼻咽癌放療病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合鼻咽癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],首次確診;2)確定行放療;3)臨床分期為1～3期,無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;4)認(rèn)知正常、能有效溝通;5)自愿參與研究,已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月;2)既往有精神疾病史;3)放療前有慢性口腔潰瘍等口腔疾病;4)合并其他惡性腫瘤或重要臟器功能異常;5)合并嚴(yán)重感染性疾病;6)臨床資料缺失;7)因轉(zhuǎn)院或死亡退出研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

問卷包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、臨床分期、病理類型、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并糖尿病、口腔pH值、口腔衛(wèi)生狀況、放療前PNI、同步化療、口腔黏膜保護(hù)劑使用情況。

1.2.2 口腔黏膜炎診斷分級(jí)

根據(jù)放療腫瘤協(xié)作組發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎狀況實(shí)施評(píng)價(jià),分為0～4級(jí)。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下:0級(jí)為口腔黏膜正常,無明顯炎癥變化;1級(jí)為口腔黏膜有充血情況,且有輕度疼痛,可忍受;2級(jí)為有片狀口腔黏膜炎或黏膜有炎性分泌物,且有中度疼痛感,需采取藥物鎮(zhèn)痛;3級(jí)為口腔黏膜有可見融合的纖維性剝脫炎,且有中度疼痛感,需采取藥物鎮(zhèn)痛;4級(jí)為有口腔潰瘍出血情況,或存在明顯的壞死組織,有劇烈疼痛感。0級(jí)為未發(fā)生口腔黏膜炎,1級(jí)、2級(jí)為輕度口腔黏膜炎,3級(jí)、4級(jí)為重度口腔黏膜炎。

1.2.3 放療前PNI

放療前3 d測(cè)定病人血清清蛋白水平、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù),據(jù)此計(jì)算PNI指數(shù),PNI=血清清蛋白(ALB,g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L),總分以45為臨界值,≥45為營(yíng)養(yǎng)狀況正常或輕度異常,<45為中重度營(yíng)養(yǎng)不良[8]。

1.3 調(diào)查方法

采用一般資料問卷調(diào)查病人信息,評(píng)估口腔黏膜炎診斷分級(jí)、放療前PNI。通過雙人核對(duì)原則核查問卷信息的準(zhǔn)確性,如完全準(zhǔn)確,則可實(shí)施數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎的單因素分析

放療期出現(xiàn)口腔黏膜炎病人共63例,其中1級(jí)、2級(jí)34例,3級(jí)、4級(jí)29例。單因素分析顯示,鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎的影響因素為年齡、吸煙史、合并糖尿病、同步化療、口腔衛(wèi)生狀況、口腔pH值、口腔黏膜保護(hù)劑使用情況、放療前PNI(P<0.05),見表1。

表1 鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎影響因素的單因素分析 單位:例

2.2 鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎影響因素的多因素Logistic回歸分析

以放療后口腔黏膜炎為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,自變量賦值方式見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素為吸煙史、同步化療、口腔衛(wèi)生狀況較差、口腔pH值≤7、未使用口腔黏膜保護(hù)劑、放療前PNI<45,見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

2.3 放療前PNI預(yù)測(cè)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC

繪制ROC,分析放療前PNI對(duì)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,ROC下面積為0.751,95%CI(0.647,0.855),約登指數(shù)最大值為0.684,放療前PNI最佳截?cái)嘀禐?8.64,靈敏度、特異度分別為0.827,0.857,見圖1。

圖1 放療前PNI預(yù)測(cè)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

3.1 鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3.1.1 吸煙史

本研究結(jié)果顯示,有吸煙史病人并發(fā)口腔黏膜炎風(fēng)險(xiǎn)大于無吸煙史者。究其原因,煙草中含有酚類等刺激性物質(zhì),吸煙可對(duì)口腔黏膜形成刺激,且吸煙時(shí)口腔內(nèi)溫度升高,對(duì)口腔黏膜局部血液循環(huán)有影響,導(dǎo)致口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大;同時(shí),吸煙還會(huì)影響口腔黏膜上皮細(xì)胞增殖,導(dǎo)致細(xì)胞自我修復(fù)能力下降,放療易造成黏膜細(xì)胞損傷,誘發(fā)口腔黏膜炎。徐芳等[9]研究顯示,吸煙史是鼻咽癌病人放療后放射性口腔黏膜炎發(fā)生的相關(guān)因素,但與本研究相比,該研究中吸煙史對(duì)放療后放射性口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響相對(duì)較小。

3.1.2 同步化療

鼻咽癌早期病人經(jīng)單獨(dú)放療即可能治愈,而中晚期病人經(jīng)以放療為主的綜合治療可有效緩解病情,故臨床針對(duì)中晚期鼻咽癌病人多采取“放療+化療”的聯(lián)合治療模式,化療藥物多為細(xì)胞毒性藥物,對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞增殖有抑制作用,導(dǎo)致口腔潰瘍加重。同時(shí),化療藥物還對(duì)骨髓形成抑制作用,導(dǎo)致機(jī)體免疫力、抵抗力下降,病人并發(fā)口腔潰瘍后難以愈合[10]。王小鵬等[11]研究就單純放療、放療聯(lián)合同步化療下的鼻咽癌病人嚴(yán)重急性毒性情況進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)放療聯(lián)合同步化療組病人口腔黏膜炎發(fā)生率大于單純放療組,肯定了同步化療對(duì)鼻咽癌病人口腔黏膜炎形成的促進(jìn)作用。

3.1.3 口腔衛(wèi)生狀況較差

黃嘉玉等[12]研究顯示,鼻咽癌放化療病人口腔感染發(fā)生率為12.18%,指出口腔感染的發(fā)生與預(yù)防漱口、口腔自潔習(xí)慣相關(guān),鼻咽癌病人放療期應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,以維持口腔衛(wèi)生。鼻咽癌多發(fā)生于中老年人,因其文化水平低、缺乏正規(guī)牙科治療,病人對(duì)口腔護(hù)理內(nèi)容及意義缺乏認(rèn)知,導(dǎo)致病人口腔衛(wèi)生狀況整體較差;而不良口腔衛(wèi)生為口腔中革蘭陰性菌繁殖創(chuàng)造了有利條件,釋放出大量的細(xì)菌毒素,鼻咽癌放療病人并發(fā)口腔黏膜炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。

3.1.4 口腔pH值≤7

放療的鼻咽癌病人口腔內(nèi)唾液分泌量下降,口腔黏膜干燥、pH值偏酸性,酸性物質(zhì)持續(xù)積聚、刺激下,口腔內(nèi)微生物動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞,極易誘發(fā)口腔黏膜病變。王艷丹等[13]研究顯示,口腔pH值≤7屬于鼻咽癌病人放療后發(fā)生放射性口腔黏膜炎的影響因素,與本研究結(jié)論相同,但該研究中口腔pH值≤7的鼻咽癌放療病人并發(fā)口腔黏膜炎風(fēng)險(xiǎn)明顯大于本研究。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人口腔護(hù)理的指導(dǎo),維持良好的口腔衛(wèi)生,并合理使用相關(guān)漱口液,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗氧化、抗炎,進(jìn)而降低口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.5 未使用口腔黏膜保護(hù)劑

本研究結(jié)果顯示,未使用口腔黏膜保護(hù)劑是鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素,未使用口腔黏膜保護(hù)劑病人并發(fā)口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于使用病人。臨床常用口腔黏膜保護(hù)劑有效成分有維生素B12、地塞米松、慶大霉素及薄荷等,其中維生素B12有修復(fù)受損口腔細(xì)胞作用,地塞米松有緩解炎癥反應(yīng)作用,薄荷有清咽利喉作用,慶大霉素可殺滅細(xì)菌。指導(dǎo)鼻咽癌放療病人使用口腔黏膜保護(hù)劑能緩解放療期口干、疼痛及其他口、咽、喉部不適,減輕放療毒副作用,對(duì)受損口腔黏膜愈合預(yù)后有促進(jìn)作用,有助于降低口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高燕等[14]針對(duì)急性放射性口腔黏膜炎的防治研究進(jìn)行了綜述,指出要對(duì)頭頸部腫瘤放療病人實(shí)施針對(duì)性預(yù)防、治療,且口腔黏膜保護(hù)劑為預(yù)防放射性口腔黏膜炎的有效藥物之一,但該研究未直接明確未使用口腔黏膜保護(hù)劑對(duì)鼻咽癌放療病人并發(fā)口腔黏膜炎的影響。

3.2 放療前PNI可預(yù)測(cè)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

PNI是臨床評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況的常用方法,綜合了血清清蛋白、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)2個(gè)指標(biāo)。賀巧等[15]研究顯示,鼻咽癌病人放化療前PNI與病人預(yù)后具有相關(guān)性,肯定了放化療前PNI對(duì)鼻咽癌病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。血清清蛋白是臨床機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一,血清清蛋白是肝臟分泌產(chǎn)物,其水平反映了機(jī)體蛋白含量、肝功能儲(chǔ)備、營(yíng)養(yǎng)狀況,血清清蛋白水平偏低提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況整體較差,免疫力、抵抗力受到不同程度影響,其作用難以得到發(fā)揮,不能緩解放療毒副作用。外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)能反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與炎癥反應(yīng)情況,與機(jī)體腫瘤免疫監(jiān)視有關(guān),但經(jīng)放化療機(jī)體外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)有所下降,可促進(jìn)糖皮質(zhì)激素、腎上腺素等激素分泌,引起淋巴細(xì)胞再分配,導(dǎo)致細(xì)胞凋亡速度明顯加快,并發(fā)炎性反應(yīng)。吳俊葉等[16]研究顯示,鼻咽癌病人放療前PNI與急性口腔黏膜炎嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,但與本研究不同,該研究顯示,PNI<45屬于鼻咽癌病人放療后發(fā)生重度口腔黏膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,未具體分析PNI對(duì)口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述,鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大,且其危險(xiǎn)因素復(fù)雜,放療前PNI對(duì)鼻咽癌病人放療期口腔黏膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。