李 欣,李 彬
長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,吉林130117
廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder,GAD)于1980年作為一個獨特的診斷類別在第3版精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅲ)中出現(xiàn)[1],它是一種常見的精神疾病,以廣泛性、持續(xù)性的焦慮和難以控制的擔(dān)心為主要臨床特征,常伴頭暈、出汗、心悸、顫抖、坐立不安等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀[2]。隨著GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷轉(zhuǎn)變,在第5版精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅴ)和國際疾病分類的第十次修訂本(ICD-10)[3]中指出,焦慮癥狀的數(shù)量以及嚴(yán)重程度是診斷GAD的最重要標(biāo)準(zhǔn)之一。不同國家不同人群的GAD患病率各不相同,美國人群GAD終身患病率為6.2%[4],而我國人群GAD 12個月患病率為0.2%,終身患病率為0.3%[5]。Huang等[6]的橫斷面研究報告顯示,在流行病發(fā)生期間,我國人群GAD的總患病率上升至35.1%。隨著公眾面臨的壓力逐漸增加,心理健康負(fù)擔(dān)加重,GAD的患病率迅速上升,對此需要盡快給予相應(yīng)方法治療。當(dāng)前,GAD常見的治療方法是服用抗焦慮藥物(如艾斯西酞普蘭),但由于GAD的復(fù)雜病理機(jī)制,具有易復(fù)發(fā)性和持久性,選擇藥物治療的周期較長,大多病人擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)和治療周期性長而導(dǎo)致服藥依從性差[7]。目前,仍有超過50%的GAD病人對一線藥物治療無效[8],對此尋求其他的治療方法尤為重要?,F(xiàn)對國內(nèi)外非藥物干預(yù)在GAD領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行綜述,尋求補(bǔ)充或替代治療方法,以期為我國GAD的臨床治療提供參考依據(jù)。
1.1.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS )
rTMS是一種新的非侵入性技術(shù),廣泛應(yīng)用于精神障礙疾病治療中。利用脈沖磁場作用于大腦皮層,通過不同頻率刺激大腦局部神經(jīng)元從而調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)。rTMS分低頻和高頻刺激。有研究表明,不同刺激頻率會使神經(jīng)細(xì)胞的興奮性發(fā)生不同變化,低頻刺激可降低局部皮質(zhì)興奮性,高頻刺激可增強(qiáng)局部皮質(zhì)興奮性[9]。Dilkov等[10]將入組的GAD病人隨機(jī)分為研究組(真性rTMS刺激)和對照組(假性rTMS刺激),研究組于右側(cè)背外側(cè)前額葉皮層(DLPFC)進(jìn)行高頻(20 Hz)rTMS治療,為期6周共25次,結(jié)果顯示病人的焦慮癥狀明顯下降,表明rTMS有潛力成為有效的GAD強(qiáng)化治療方法。Huang等[11]對GAD伴失眠病人右頂葉皮層給予低頻(1 Hz)rTMS治療,結(jié)果顯示低頻rTMS可有效改善GAD病人的焦慮和失眠癥狀。李麗君等[12]通過Meta分析得出,rTMS(包括低頻、高頻)干預(yù)治療能早期改善GAD病人的焦慮癥狀,其中高頻rTMS干預(yù)治療效果明顯、低頻rTMS干預(yù)較單純藥物治療的不良反應(yīng)小。rTMS可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的活性,通過釋放其緩解焦慮癥狀。對于rTMS治療焦慮癥狀的研究中,只表明了2種頻率對治療GAD均有效果,目前還沒有分析對比高頻與低頻之間的有效性差異。部分研究說明采取rTMS干預(yù)的病人會出現(xiàn)不良反應(yīng),在臨床應(yīng)用時也要注意不良反應(yīng)的發(fā)生,以免加重焦慮的癥狀。目前,研究已明確rTMS對治療GAD病人臨床癥狀有效,但研究設(shè)計尚存在一些不足,如部分研究樣本量小、未設(shè)置臨床對照、試驗時間較短等。對于rTMS的刺激參數(shù)也存在爭議,未來研究可開展長期、隨機(jī)、雙盲、假對照的大樣本治療GAD癥狀的rTMS試驗,確定rTMS最佳刺激參數(shù),且比較不同刺激參數(shù)對GAD病人癥狀改善的情況。
1.1.2 針刺療法(acupuncture therapy)
針刺療法是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)和指導(dǎo),運(yùn)用針刺相關(guān)穴位來治療疾病的方法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,焦慮障礙發(fā)病多為人體氣血陰陽失調(diào)、整體臟腑功能紊亂,而針刺通過刺激穴位達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò),從而平衡陰陽、調(diào)節(jié)臟腑功能[13]。研究表明,針刺療法對焦慮癥狀及其伴發(fā)的癥狀具有一定的改善作用[14]。Li等[15]通過比較針刺治療與常規(guī)治療(藥物治療或心理治療)對GAD病人的治療效果得出,針刺在緩解GAD病人焦慮癥狀方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療。與Yang等[16]的Meta分析結(jié)論一致,研究還表明,目前還沒有其他關(guān)于針灸治療焦慮癥有效性的RCT薈萃分析。因此,在未來可以在這方面進(jìn)行一些研究來證實針刺療法治療焦慮、抑郁癥狀的有效性。
1.1.2.1 傳統(tǒng)針法
“鬼穴”首載于唐代孫思邈《千金要方》,書中提出了針刺鬼穴療法,十三鬼穴包括水溝、少商、隱白、大陵、申脈、風(fēng)府、頰車、承漿、勞宮、上星、會陰、曲池、海泉[17]。李蔚林[18]對40例GAD病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗,治療組選穴十三鬼穴,對照組選穴百會、印堂、太沖、神門、雙關(guān)(《針灸治療學(xué)》中的郁癥治療方法),結(jié)果顯示針刺鬼穴療法比常規(guī)穴位法療效明顯,與梁蘭天等[19]的研究結(jié)果一致。李濤等[20]研究顯示,“清心除煩針”(主穴:勞宮、合谷、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交)治療老年GAD與常規(guī)西藥治療療效相當(dāng),且并發(fā)癥少。李阿慧等[21]的研究顯示,“通督調(diào)神”針刺法(主穴:水溝、上星、百會、風(fēng)府等)治療GAD較普通針刺效果好。目前,傳統(tǒng)針法因選穴不同存在多種針法,在臨床試驗中也由于針法不同,不能進(jìn)行有效性比較,但大多試驗表明,針刺對于治療GAD是有明顯效果的。對于GAD病人來說,選擇非藥物治療時采取針刺療法是一種治療效果明顯的方法。
1.1.2.2 電針
電針是由傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代電刺激組合形成的新型方法,較于普通針,電針可以通過不同頻率,增加病人的針刺感、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、改善血液循環(huán)。范長河等[22]的研究顯示,電針聯(lián)合帕羅西丁治療GAD癥狀療效優(yōu)于單獨西藥治療。宮媛等[23]的研究也證實了針?biāo)幗M合起效快,中西醫(yī)結(jié)合治療GAD是一種目前較有效的方法。對GAD病人進(jìn)行電針聯(lián)合耳穴放血試驗,結(jié)果顯示此方法臨床療效與西藥治療無顯著性差異,但治療依從性優(yōu)于西藥治療[24]。電針通過調(diào)節(jié)大腦內(nèi)激素和神經(jīng)遞質(zhì)來治療焦慮癥狀,相比于普通針刺,電針的可選擇性更多并且安全性、穩(wěn)定性高,可根據(jù)病人病情的嚴(yán)重程度選擇適用頻率治療病人,達(dá)到更好的治療效果。針刺療法在治療GAD相關(guān)癥狀的研究中應(yīng)用形式多樣,效果明顯,且針刺副作用小,價格低廉,但由于研究方案針法不同、對照措施不同,研究尚存在爭議。
1.2.1 認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)
CBT是目前GAD診療指南推薦的一線心理治療選擇[25]。Cuijpers等[26-27]通過Meta分析探討了CBT對GAD的治療有效性,并證實了CBT是GAD的有效治療方法。陳淑燕等[28]研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)8周的集體CBT可以改善GAD病人的焦慮癥狀。CBT的模式多樣,Stefan等[29]比較了3種模式(認(rèn)知療法、理性情緒行為療法、接受和承諾療法)治療GAD的療效,結(jié)果顯示,3種模式在減少GAD方面沒有顯著性差異。因此,臨床治療可以根據(jù)病人的偏好或價值觀選擇合適的模式,更容易獲得好的療效。CBT可以改變病人的不良認(rèn)知及行為,但由于治療周期較長,病人的治療依從性差,而另一種治療方法可以彌補(bǔ)這些弊端,即簡短認(rèn)知行為治療(BCTB),是基于CBT原理的一種短期心理療法,可縮短心理治療次數(shù)。Lim等[30]研究顯示,BCTB對治療焦慮癥有效,該方法在國外應(yīng)用廣泛。張麗等[31]開發(fā)了適合國內(nèi)GAD病人的簡化認(rèn)知行為治療,研究結(jié)果顯示經(jīng)治療后病人焦慮評分明顯下降。BCBT對于一些不能接受長期治療的病人來說是很好的選擇。目前,國內(nèi)關(guān)于BCBT的研究較少,不能有效證明BCBT對病人的焦慮癥狀有明顯改善作用。
1.2.2 網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法(internet cognitive behavior therapy,ICBT)
ICBT是基于CBT原理通過互聯(lián)網(wǎng)提供自助治療的一種心理療法,可以應(yīng)用在智能手機(jī)、平板、電腦等終端上。Hobbs等[32]針對GAD成年人開展了一項ICBT試驗,將常規(guī)臨床護(hù)理與ICBT結(jié)合,對納入的病人進(jìn)行6次在線治療或課程,治療課程包括心理教育、減醒技能、認(rèn)知重構(gòu)(包括元認(rèn)知重構(gòu))、問題解決、分級暴露、預(yù)防復(fù)發(fā)和自信技能,結(jié)果顯示,經(jīng)過治療后的病人癥狀嚴(yán)重程度及心理痛苦均有所減輕。一項Meta分析顯示,ICBT治療GAD的總體效果優(yōu)于CBT,并且具有不受時間及地點限制、形式靈活等優(yōu)點[33]。盡管對比之后ICBT有很多優(yōu)點,但對于一些文化水平低、不會智能操作的病人來說,這種治療方法是不可取的,從而需要尋找其他方法。
盡管大量研究已證明CBT治療的有效性,但獲得這種治療方法有一些障礙(如費用高、對干預(yù)者要求高、服務(wù)的距離和恥辱感),相比之下ICBT更適合于病人,未來研究可以傾向于智能化,將CBT與VR或AI技術(shù)相結(jié)合,利用互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生更多有利于病人的治療方法。
1.2.3 正念減壓療法(mindfulness based stress reduction,MBSR)
正念一詞來源于佛教,是從坐禪、冥想、參悟等發(fā)展而來,也是原始佛教最核心的禪法。正念的定義可概括為:專注于當(dāng)下、有意識地察覺、不做判斷。美國學(xué)者喬卡巴金(Jon Kabat.Zinn)等依據(jù)正念理論,創(chuàng)立了正念減壓療法,已成為現(xiàn)代心理治療中最重要的技術(shù)。正念減壓是以團(tuán)體課程的方式開展,病人需要參加為期8周的團(tuán)體訓(xùn)練班,每周1次,每次2.5~3.0 h。正念訓(xùn)練指導(dǎo)參與者冥想技巧,以溫和、接受的態(tài)度對待自己,提高對當(dāng)下體驗的意識,包括思想、情感和身體感覺。Roemer等[34]發(fā)現(xiàn)GAD病人的正念水平比健康對照組低,情緒調(diào)節(jié)更困難,并建議正念訓(xùn)練可能有幫助。Kabat-Zinn等[35]的早期研究發(fā)現(xiàn),GAD病人進(jìn)行正念減壓后,焦慮癥狀有所減輕,但此研究沒有對照組。Hoge等[36]的一項隨機(jī)對照試驗表明,對GAD病人進(jìn)行為期8周的正念減壓訓(xùn)練后,病人的心理、睡眠評分降低。這是第1個采用隨機(jī)對照來檢測正念減壓對廣泛性焦慮癥影響的試驗,并且研究結(jié)果表明,以正念減壓療法的形式進(jìn)行干預(yù),可以減少GAD病人的焦慮癥狀。Hoge等[37]的另一項研究發(fā)現(xiàn),正念減壓可以降低GAD病人的促腎上腺激素和促炎性細(xì)胞因子的曲線下面積,通過正念減壓可能減少與疾病應(yīng)激相關(guān)的生物反應(yīng),從而降低焦慮癥狀,增強(qiáng)對壓力的恢復(fù)力。GAD病人可能由于病恥感而不尋求精神病治療。雖然目前的一些研究結(jié)果說明正念療法對GAD會有效果,但大多的研究缺少證據(jù)證明治療的有效性。正念干預(yù)優(yōu)點在于其治療成本低,病人可以通過這種方法得到治療,相比于CBT,可以使病人減少恥辱感,目前尚未有研究明確正念療法對GAD病人的具體療效。未來有關(guān)GAD心理治療方面的研究可以多傾向于正念療法。
目前,大量研究已證實運(yùn)動對治療焦慮、抑郁癥狀有明顯療效[38]。運(yùn)動訓(xùn)練包括有氧和無氧2種方式。
1.3.1 有氧運(yùn)動
有研究證實,有氧運(yùn)動對GAD有較好治療效果,但對于運(yùn)動的強(qiáng)度沒有明確。Plag等[39]為探究有氧運(yùn)動的強(qiáng)度與治療效果之間關(guān)系,對GAD病人分別進(jìn)行高、低強(qiáng)度間歇訓(xùn)練,高強(qiáng)度組運(yùn)動方式選擇騎自行車(每次20 min),低強(qiáng)度組為伸展和瑜伽訓(xùn)練(每次30 min),研究結(jié)果表明,2種強(qiáng)度訓(xùn)練對病人癥狀改善均有較大影響,但相比之下,高強(qiáng)度組的影響是低強(qiáng)度組的2倍。Gaudlitz等[40-41]研究也表明,每周不超過7次、每次30 min的中高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可以給病人帶來更大的抗焦慮效果。對此,在運(yùn)動強(qiáng)度上要依據(jù)病人自身體能進(jìn)行選擇。與常規(guī)藥物治療和心理治療相比,參與運(yùn)動治療病人的取消率較低,有更高的可接受性[42]。在臨床治療中,可以嘗試將運(yùn)動與其他治療方法相結(jié)合,值得進(jìn)一步研究。
1.3.2 無氧運(yùn)動
女性選擇無氧運(yùn)動方式時,瑜伽可以作為首選方法。Gabriel等[43]的研究表明,經(jīng)過8周昆達(dá)里尼瑜伽干預(yù)的GAD病人比常規(guī)治療病人的焦慮水平低。Simon等[44]比較了瑜伽和CBT的治療效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑜伽組有效率高于CBT組。Gordon等[45]針對有類似GAD病人(有焦慮和擔(dān)憂癥狀)開展了抗阻力運(yùn)動訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容包括仰臥起坐、杠鈴深蹲、啞鈴弓步等,為期8周,每次訓(xùn)練30 min,研究結(jié)果表明,經(jīng)過阻力運(yùn)動訓(xùn)練后,病人的焦慮癥狀明顯改善。
有氧或無氧運(yùn)動都是一種有效的補(bǔ)充或替代治療焦慮癥狀的方法,運(yùn)動療法的優(yōu)點在于低成本、便利且多樣性,病人可以根據(jù)自己的喜好選擇運(yùn)動方式,在娛樂的基礎(chǔ)上達(dá)到治療的效果,既可以鍛煉身體又可以治療焦慮癥狀,臨床上可根據(jù)病人的身體情況、喜愛偏好制定適合病人的治療計劃,但是由于每個人的年齡和身體狀況不同,運(yùn)動時間、強(qiáng)度及方式不能具體規(guī)定,可以由病人自身選擇,做到量力而行。未來研究可將運(yùn)動訓(xùn)練作為補(bǔ)充治療方法與常規(guī)治療相結(jié)合,以期獲得更好的治療效果。
目前,GAD病人的非藥物治療以心理和物理和運(yùn)動三方面為主,非藥物治療可以作為藥物治療的替代療法也可輔助配合藥物治療,達(dá)到更好的治療效果。針刺或CBT等非藥物治療方法在臨床發(fā)展成熟,并且大量國內(nèi)外研究證實對GAD病人具有較好療效,但當(dāng)前研究以1個或1類干預(yù)手段為主,后續(xù)研究可聯(lián)合多種干預(yù)手段或者進(jìn)行干預(yù)手段間的效果對比,以期為臨床實踐提供新的依據(jù)。由于非藥物治療方法種類繁多、干預(yù)手段不同,在病人進(jìn)行應(yīng)用時,應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行選擇。