間質(zhì)性肺疾病病人衰弱評(píng)估與護(hù)理的研究進(jìn)展

朱艷平,黃婧文,張興彩

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東250000;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一組以肺泡炎癥、間質(zhì)纖維化為主要病變的慢性肺疾病[1]。隨著時(shí)間的推移,ILD病人呼吸困難進(jìn)行性加重,肺功能不斷惡化,嚴(yán)重影響體能及生活質(zhì)量。衰弱的發(fā)生與年齡相關(guān)的健康缺陷積累有關(guān),是一種由于生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致生物應(yīng)激反應(yīng)能力減退、機(jī)體易損性增加的非特異性狀態(tài),造成了老年人跌倒、失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。在我國(guó)社區(qū)居住的60歲及以上老年人中,衰弱的總體患病率為10%[3],住院老年人約30%[4]。年齡增長(zhǎng)、女性、日常生活能力障礙、患有3種及以上慢性病是衰弱的危險(xiǎn)因素[3]。ILD病人可能由于ILD的不良預(yù)后、年齡、合并癥和藥物治療的不良反應(yīng)而發(fā)生衰弱[5]。有研究顯示,約一半的ILD病人并發(fā)衰弱[5-6]。衰弱與ILD病人較差的臨床狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)耐量下降、肌肉功能障礙、生活質(zhì)量下降、高住院率和更長(zhǎng)的住院時(shí)間有關(guān)[6-7],并且與死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加獨(dú)立相關(guān)[8]。衰弱與老年綜合征(大小便失禁、頭暈、視力障礙、聽力障礙、跌倒)常并存[9],這無(wú)疑增加了護(hù)理難度。因此,早期識(shí)別并預(yù)防ILD病人的衰弱狀態(tài),積極開展護(hù)理干預(yù)具有重要意義。本研究綜述ILD病人衰弱的影響因素、評(píng)估工具以及護(hù)理干預(yù)措施,以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 影響因素

1.1 潛在生物學(xué)因素

細(xì)胞衰老與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)、特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)(ILD的一種)的發(fā)病有關(guān),并且IPF病人比COPD病人更容易觀察到細(xì)胞衰老的特征[10]。細(xì)胞衰老與衰弱有關(guān),衰老是一個(gè)多方面和復(fù)雜的過(guò)程,表現(xiàn)為組織和器官的正常生理功能下降,導(dǎo)致明顯衰弱、死亡和慢性疾病[11]。目前,公認(rèn)細(xì)胞凋亡和細(xì)胞衰老是由端?？s短導(dǎo)致DNA損傷引起的[12],端?？s短是ILD發(fā)生發(fā)展的更微觀生物學(xué)因素。慢性炎癥、進(jìn)行性低氧血癥、分解代謝、糖皮質(zhì)激素藥物的應(yīng)用、氧化應(yīng)激、激素失衡、身體成分的頻繁變化(特別是肌肉質(zhì)量的喪失)會(huì)降低身體生理儲(chǔ)備,并可能導(dǎo)致ILD病人的衰弱[6,13]。

1.2 疾病因素

ILD衰弱與貧血、低蛋白血癥、低肌酐和缺氧有關(guān)(P均<0.05)[14],并且行動(dòng)功能下降與低血紅蛋白獨(dú)立相關(guān)[比值比(OR)為5.2,95%CI(1.3,20.5)][15]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)相關(guān)性ILD病人的衰弱嚴(yán)重,RA相關(guān)的肺外缺陷例如風(fēng)濕因子活動(dòng)(β=0.444,P<0.001)、失業(yè)(β=0.243,P=0.005)等可能與這些病人的衰弱相關(guān)[16]。骨質(zhì)疏松癥、體重下降、肌肉減少可能與ILD病人衰弱狀態(tài)相關(guān),肌肉質(zhì)量更高、骨礦物質(zhì)含量更高的人握力更強(qiáng)(P<0.001),體重下降>5%或更多可能預(yù)示較差的存活率[風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為2.51,95%CI(1.01,6.23),P=0.047][13,17]。ILD病人心理障礙與衰弱的關(guān)系存在爭(zhēng)議,Hur等[18]研究發(fā)現(xiàn),抑郁評(píng)分處于臨界值或異常的病人所走的步數(shù)較少,說(shuō)明心理障礙(焦慮、抑郁)是導(dǎo)致ILD病人活動(dòng)能力下降的原因。然而Montgomery等[14]得出兩者無(wú)相關(guān)性的結(jié)論。在與肺功能的相關(guān)性上同樣存在爭(zhēng)議,Milne等[5,8-9]的研究支持ILD衰弱與用力肺活量、第1秒用力呼氣量、一氧化碳彌散量相關(guān)(P均<0.001),而Montgomery[14]卻得出兩者無(wú)相關(guān)性的結(jié)論。因此,心理障礙以及肺功能與ILD病人衰弱的相關(guān)性問(wèn)題有待進(jìn)一步研究。

1.3 個(gè)體因素

年齡:ILD病人的衰弱狀態(tài)與年齡增加有關(guān)[5,9],年齡每增加10年,衰弱指數(shù)增加0.044(P=0.04)[5]。然而,也有研究認(rèn)為ILD病人由于受到自身慢性疾病的影響,他們的衰弱狀態(tài)與年齡的相關(guān)性不明顯。澳大利亞的一項(xiàng)隊(duì)列研究在100例ILD肺移植病人[30～70(59±7)歲]中發(fā)現(xiàn)衰弱的患病率與病人年齡沒(méi)有明顯的聯(lián)系[14],年輕人群衰弱仍然普遍存在,并與死亡率密切相關(guān)。在ILD病人中男性與女性的衰弱累積型評(píng)估(Frailty index,FI)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.42)[5],Montgomery等[14]同樣得出ILD病人衰弱與性別無(wú)關(guān)的結(jié)果。

2 評(píng)估及預(yù)測(cè)工具

最有效和被廣泛接受的衡量衰弱的工具是Fried衰弱表型模型(Fried Frailty Phenotype,FFP)和FI。1 min坐立測(cè)試(1-min Sit-to-Stand Test,1STS)、簡(jiǎn)易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)也用于評(píng)估ILD病人衰弱情況。此外,疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)、4 m步速(4-m gait speed,4MGS)、胸肌面積(pectoralis muscle area,PMA)可作為ILD衰弱的預(yù)測(cè)工具。選擇何種工具進(jìn)行衰弱評(píng)估主要取決于衰弱評(píng)估工具是否適合預(yù)期目的。

2.1 評(píng)估工具

2.1.1 FFP

Fried等[2]提出的FFP目前公認(rèn)度高,非衰弱、衰弱前期和衰弱的人在社會(huì)、心理和身體功能水平差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。FFP包含5個(gè)條目:不明原因體重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降、體力活動(dòng)下降。具有5條中的3條及以上的狀態(tài)為衰弱期,具有1條或2條的狀態(tài)為衰弱前期,不符合5條中任何1條的人群為無(wú)衰弱[2]。Farooqi等[8]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究使用FFP對(duì)463例ILD病人進(jìn)行衰弱評(píng)估,其中有258例病人(55.7%)屬于衰弱前期,123例病人(26.6%)屬于衰弱期,說(shuō)明衰弱在ILD病人中普遍存在。此外,與非衰弱人群相比,衰弱人群死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加[衰弱前期調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比(aHR)=4.14,95%CI(1.27,13.5),衰弱期aHR=4.41,95%CI(1.29,15.1)],驗(yàn)證了該量表在ILD病人中的預(yù)測(cè)效度。Tremblay等[7]研究結(jié)果顯示,體力活動(dòng)減少(89%)和無(wú)意體重減輕(78%)是最常見的衰弱標(biāo)志,其次是疲憊(56%)、握力下降(56%)和步態(tài)緩慢(33%),握力在衰弱亞組之間的輕微差異沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能不是區(qū)分ILD病人衰弱表型的有效工具,這可能是因?yàn)橐恍┎∪说募∪庾兓墙Y(jié)締組織或炎癥性疾病等全身疾病的結(jié)果,亦可能受到皮質(zhì)類固醇的影響[7],因此,上肢握力下降、肌肉改變不足以說(shuō)明病人的衰弱情況。

由于評(píng)估項(xiàng)目較少,相較于其他評(píng)估方法,FFP在評(píng)估衰弱及其嚴(yán)重程度方面耗時(shí)較少。此外,Farooqi等[8]認(rèn)為FFP對(duì)衰弱的評(píng)估為公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[如ILD-性別-年齡-生理學(xué)評(píng)分(ILD-GAP)]提供了額外的預(yù)后價(jià)值,并可能為干預(yù)提供一個(gè)可修改的目標(biāo)。FFP評(píng)估項(xiàng)目以體能測(cè)試為主,體能測(cè)試對(duì)病人的一般狀況以及配合度要求高,但在重癥病人的評(píng)估上,FFP也是適用的,Montgomery等[14]使用FFP對(duì)100例ILD肺移植病人進(jìn)行衰弱評(píng)估,其中24例(24%)被評(píng)估為衰弱,非虛弱組的1年存活率為86%±4%,而虛弱組為58%±10%(P=0.002)。另一項(xiàng)對(duì)68例肺移植病人(其中57%為ILD病人)的衰弱調(diào)查結(jié)果支持FFP作為有臨床意義的生理儲(chǔ)備指標(biāo),FFP評(píng)分每增加1個(gè)單位,峰值攝氧量降低1.8 mL/(kg·min)[19]。除上述優(yōu)勢(shì)外,FFP也有自身的局限性,Fried等[2]提出FFP無(wú)法評(píng)估病人的認(rèn)知功能。因此,對(duì)于合并有帕金森、阿爾茨海默病、抑郁、腦卒中史、認(rèn)知功能障礙等疾病病人的衰弱評(píng)估,單純使用FFP是不夠全面的,會(huì)造成評(píng)估結(jié)果過(guò)分理想。

2.1.2 FI

FI[20]將多種復(fù)雜健康信息整合,突破單一變量描述健康狀態(tài)的局限性。FI共42個(gè)項(xiàng)目,包括19個(gè)與共病有關(guān)的條目(CO-FI)以及23個(gè)與獨(dú)立和自我照顧有關(guān)的條目(ISC-FI)。FI的計(jì)算方法是將現(xiàn)有條目數(shù)除以調(diào)查項(xiàng)目的總數(shù),表示為0～1之間的連續(xù)變量,FI>0.21定義為衰弱。FI在ILD病人衰弱評(píng)估中具有良好的信效度(Cronbach′s α系數(shù)為0.87),FI評(píng)估ILD病人衰弱的患病率為50%[5]。

由于FI衡量的是身體、心理和社會(huì)領(lǐng)域的缺陷,這個(gè)工具比僅僅捕捉體能損傷的FFP更全面。FFP包括對(duì)身體體能的衡量,而FI是一個(gè)簡(jiǎn)單的衡量標(biāo)準(zhǔn),不包括任何身體體能測(cè)試,很容易地將這些概念應(yīng)用到病人護(hù)理中[6]。因此,對(duì)于重癥病人的衰弱評(píng)估可以使用FI,病人更易配合、安全性更高。Wilson等[21]在102例重癥病人肺移植前衰弱情況調(diào)查中使用了FI,衰弱患病率為45%,FI中位數(shù)為0.22(四分位數(shù)為0.17,0.31)。除上述優(yōu)勢(shì)外,耗時(shí)長(zhǎng),條目多,對(duì)評(píng)估者專業(yè)性要求高是FI的弊端[22]。FI包括更多的“固定”因素,這些因素比其他衰弱指標(biāo)的組成部分更難修改。因此,FI對(duì)干預(yù)的反應(yīng)可能不那么靈敏[5]。

研究發(fā)現(xiàn),FI與ILD病人用力肺活量、第1秒用力呼氣量、肺一氧化碳彌散量、性別、年齡、生理指數(shù)、綜合生理指數(shù)和呼吸困難評(píng)分相關(guān)[5]。Milne等[5,23]研究發(fā)現(xiàn),呼吸困難的嚴(yán)重程度是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子,也是FI評(píng)分的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,呼吸困難評(píng)分每增加10分,FI評(píng)分增加0.034(P<0.001)[5]。此外,呼吸困難與FI的聯(lián)系在共病和獨(dú)立性/自理能力降低2個(gè)方面,說(shuō)明呼吸困難與FI的聯(lián)系并不完全是功能能力或生活獨(dú)立性降低的影響造成的,亦與多病共存狀態(tài)有關(guān)[5]。

2.1.3 1STS

1STS具體操作:準(zhǔn)備1把沒(méi)有扶手的椅子(高度46～48 cm),被測(cè)試者坐著時(shí)雙腿分開與臀部齊寬,屈曲至90°,雙手固定在臀部,不使用手或手臂輔助運(yùn)動(dòng),上身直立,臀部不完全坐在椅子上[24]。1STS節(jié)省設(shè)備和空間,反映了日常生活中的一種常見活動(dòng)。1 STS在ILD病人中具有良好的重測(cè)信度,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.937[95%CI(0.811,0.979)][25]。1STS重復(fù)次數(shù)與6分鐘步行測(cè)試(6MWT)(r=0.823,P<0.001)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的峰值功率輸出(r=0.706,P<0.05)相關(guān)[25]。Tremblay等[7]在36例ILD病人中進(jìn)行1STS和6MWT,衰弱的ILD病人在6MWT上行走的距離更短,1STS測(cè)試中的重復(fù)次數(shù)更少,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示1STS測(cè)試是唯一在每個(gè)亞組(強(qiáng)壯、衰弱期、衰弱前期)之間觀察到顯著差異的測(cè)試(P<0.05),是衰弱亞群之間的最佳區(qū)分工具。

2.1.4 SPPB

SPPB包括步行速度(行走4 m的時(shí)間)、坐立試驗(yàn)(從椅子上站起來(lái)并回到坐位5次的時(shí)間)和平衡(并排、半并排、串排3種姿勢(shì)下雙腳并立的能力)在內(nèi)的腿部性能測(cè)量3部分。每項(xiàng)測(cè)量得分為0～4分,總分0～12分。雖然SPPB最初被用作下肢功能的測(cè)量,但其符合衰弱測(cè)量所需的概念性多維標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)構(gòu)和預(yù)測(cè)有效性標(biāo)準(zhǔn),在993例年齡>70歲人群中評(píng)估SPPB測(cè)試與衰弱(使用FFP評(píng)估)的關(guān)系:受試者工作特征曲線下的面積(AUC)為0.956,靈敏度為0.88,特異度為0.88[26]。SPPB得分較低反映出衰弱的增加(衰弱期SPPB得分≤7分;衰弱前期為8～9分;無(wú)衰弱≥10分)[27]。SPPB已被用作衡量成年肺移植候選人身體衰弱的指標(biāo)[28-30]。一項(xiàng)395例肺移植病人(ILD占56%)的隊(duì)列研究[30]發(fā)現(xiàn),盡管SPPB和FFP測(cè)試方法不同,但約80%的SPPB衰弱受試者也符合FFP衰弱的標(biāo)準(zhǔn),此外,與FFP相比,SPPB與殘疾和因功能衰退喪失移植機(jī)會(huì)或死亡間的相關(guān)性更強(qiáng)。

2.2 預(yù)測(cè)工具

2.2.1 FSS、肺一氧化碳彌散能力(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide,DLCO)

FSS由9個(gè)條目組成,分別描述了不同程度的疲勞感,病人選擇1個(gè)從1～7的數(shù)字,表示他們對(duì)每個(gè)陳述的同意程度,其中1表示強(qiáng)烈不同意,7表示強(qiáng)烈同意[31]。Sheth等[9]在50例ILD病人衰弱研究中發(fā)現(xiàn),自我報(bào)告的疲勞評(píng)分[OR=2.13,95%CI(1.23,3.70),P=0.006 8]和DLCO[OR=0.54,95%CI(0.35,0.85),P=0.0071]是衰弱的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,DLCO和自我報(bào)告的疲勞評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

2.2.2 4MGS

4MGS是一種簡(jiǎn)單的體能指標(biāo),也是衰弱的替代標(biāo)志,受試者可借助拐杖等工具完成4米行走,要求受試者用平常步速,每人走2次,以快的一次為準(zhǔn)計(jì)時(shí),4MGS可作為一個(gè)連續(xù)變量也可以是一個(gè)二元變量(0.8 m·s-1是臨界值)[32]。4MGS測(cè)試節(jié)省時(shí)間,病人可以接受,是可靠、有效的(觀察者間信度和重測(cè)信度的組內(nèi)r值分別為0.996和0.983),并且能夠反映ILD病人的身體體能變化的指標(biāo)。按4MGS分層能夠識(shí)別出運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難、健康狀況和預(yù)后評(píng)分明顯較差的病人,4MGS與6MWT有較強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.76,P<0.000 1),與呼吸困難評(píng)分、間質(zhì)性肺病問(wèn)卷(KBILD)、性別-年齡-肺功能指數(shù)(GAP)呈中等相關(guān)(r=-0.56,r=0.44,r=-0.41,P均<0.005)[33]。一項(xiàng)研究在130例ILD門診病人中進(jìn)行了4MGS和肺功能的測(cè)量,結(jié)果表明在特發(fā)性肺纖維化(IPF)病人中,4MGS是全因死亡率[連續(xù)4MGS組:HR=0.03,95%CI(0.01,0.31),P=0.004;慢4MGS組:HR=2.63,95%CI(1.01,6.87),P=0.049]和住院[(連續(xù)4MGS組:HR=0.02,95%CI(0.01,0.14),P<0.001;慢4MGS組:HR=2.76,95%CI(1.16,6.58),P=0.02)]的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[34]。

Nolan等[34]認(rèn)為對(duì)于早期輕癥ILD病人,4MGS可能更多地反映衰弱狀態(tài)或肺外表現(xiàn),而不是肺功能損害,但隨著疾病的進(jìn)展,肺外表現(xiàn)得相對(duì)貢獻(xiàn)變得不那么顯著,在這些重癥病人中,4MGS可能更能反映肺功能損害。這一觀點(diǎn)尚缺乏有力證據(jù),應(yīng)在未來(lái)的研究中進(jìn)行探索。在今后的研究和臨床工作中,4MGS有可能用于評(píng)估不良后果。

2.2.3 PMA

CT斷層掃描下PMA定量評(píng)估是在軸位平面上評(píng)估右、左胸大肌和左胸小肌的總面積(單位:mm2)[9]。在一項(xiàng)50例ILD病人前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),當(dāng)PMA被納入帶有年齡和自我報(bào)告的疲勞評(píng)分的多變量模型時(shí),PMA與衰弱狀態(tài)之間存在顯著相關(guān)性[OR=0.92,95%CI(0.85,1.00)][9]。未來(lái)需要更多研究進(jìn)一步明確PMA在衰弱預(yù)測(cè)方面的價(jià)值。

3 護(hù)理干預(yù)

老年住院病人衰弱水平越高,護(hù)理依賴水平越高,臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的整體健康狀況(健壯與衰弱)合理制定護(hù)理措施,以減少病人跌倒、失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[35]。一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)289名65～79歲衰弱老人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和心理干預(yù)相結(jié)合的綜合護(hù)理方案對(duì)衰弱和骨骼肌減少有積極影響[36]。

3.1 飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

諸多研究表明,堅(jiān)持健康飲食與較低的衰弱風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),地中海飲食等飲食模式對(duì)衰弱具有保護(hù)性[37]。老年衰弱預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)[38]也指出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防衰弱措施,建議適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(ω-3多不飽和脂肪酸、維生素D)。ILD衰弱與貧血、低蛋白血癥、體重下降、肌肉質(zhì)量減少等營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)有關(guān)[13-14,17]。因此,臨床可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善ILD病人衰弱狀態(tài)。

3.2 肺康復(fù)

肺康復(fù)是一種綜合治療措施,包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育及行為改變等。作為一種循證的運(yùn)動(dòng)和教育方案,被廣泛認(rèn)為是慢性阻塞性肺疾病和其他慢性呼吸疾病病人管理的基石[39]。肺康復(fù)可以改善ILD病人的體能、肌肉力量和呼吸困難狀態(tài),肺康復(fù)的非運(yùn)動(dòng)部分(例如,病人教育、自我管理)可能會(huì)進(jìn)一步提高獨(dú)立性,從而減少衰弱[40]。Nolan等[33]研究表明,ILD病人進(jìn)行6周肺康復(fù)治療后4MGS明顯改善。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),62例肺移植前病人進(jìn)行6周運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后SPPB評(píng)分增加,其中在坐立試驗(yàn)部分改善更大,反映了股四頭肌力量的增加[28]。Wickerson等[28,41]研究表明,針對(duì)ILD病人的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在疾病早期、穩(wěn)定期盡早開始。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重,衰弱成為一個(gè)主要的健康問(wèn)題。老年ILD病人的合并癥多、肺外功能缺陷明顯,只關(guān)注病人肺部缺陷(例如,肺功能)可能會(huì)導(dǎo)致忽視整體健康狀態(tài)。衰弱評(píng)估涉及ILD病人的身體功能、社交和心理?yè)p害,尚未被廣泛用于ILD的臨床決策,盡早進(jìn)行衰弱評(píng)估及護(hù)理干預(yù)有利于病人整體健康狀況的改善。然而目前研究中最常用的衰弱評(píng)估工具(FFP、FI、SPPB)可能過(guò)于復(fù)雜,對(duì)評(píng)估人員專業(yè)性要求高,護(hù)理人員應(yīng)提高這方面的專業(yè)能力。