術后惡心嘔吐影響因素及防治措施的研究進展

潘號波，龐 鵬，鞏春智

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256600）

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是患者術后最常見的不良反應之一。有報道稱，PONV 是除術后疼痛外患者投訴的第二大因素。PONV的發(fā)生和嘔吐中樞有著密不可分的關系，并且和患者的自身狀況、麻醉方式、術中用藥、手術方式、手術時長等因素有關。PONV 可以影響高達30% 的普通人群和80% 的高?；颊?。如果對于PONV 處理不及時，患者可能會出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，延長住院時間，增加患者的治療費用。因此，醫(yī)務人員一直致力于研究PONV 的危險因素及如何降低PONV 的發(fā)生率，并且已經(jīng)取得了一定的成果。本文主要對PONV 的危險因素、防治措施作出綜述，旨在為降低PONV 的發(fā)生率，提高患者的康復質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 PONV 的危險因素

1.1 患者因素

女性、暈動病(MS)或PONV 病史、不吸煙和術后阿片類藥物的使用等因素會明顯提高PONV 的發(fā)生率（每增加1 個危險因素，PONV 的發(fā)生率增加約20%）。1.1.1 性別 性別可以明顯影響患者PONV 的發(fā)生率，男性患者的PONV 發(fā)生率約為女性患者的三分之一，這可能與男女體內(nèi)激素水平不同有關。在青春期之前的患者中，性別不影響PONV 的發(fā)生率。

1.1.2 月經(jīng)周期 女性患者PONV 的發(fā)生與其月經(jīng)周期有關。若患者在卵泡期手術，則PONV 的發(fā)生率較黃體期要高。

1.1.3 年齡 年齡可以明顯影響PONV 的發(fā)生率。老年群體PONV 的發(fā)生率要明顯低于青少年群體，這可能與老年人的自主神經(jīng)興奮性降低有關。年齡小于50歲是PONV 的重要危險因素。

1.1.4 吸煙 吸煙可以降低PONV 發(fā)生率，吸煙降低PONV 發(fā)生率可能和催吐化學感受區(qū)逐漸脫敏有關。但研究表明，術前為患者使用含有尼古丁的透皮貼并不會降低PONV 的發(fā)生風險。

1.1.5 病史 既往有PONV 史和（或）暈動癥病史的患者發(fā)生PONV 的概率明顯升高。研究表明，PONV 和（或）暈動病的家族史都是兒童 PONV 的獨立危險因素，作用機制可能與該類患兒惡心嘔吐的閾值較低有關。

1.1.6 焦慮 焦慮患者會在術前不自主地吞咽氣體，使上消化道擴張，從而導致PONV。

1.1.7 基因 KCNB2 rs349358SNP 是一個獨立的PONV預測因子，有該基因的人種更容易發(fā)生PONV。研究證明，行相同麻醉下的相同手術時，相較于其他洲際的人種，非洲人種PONV 的發(fā)生率明顯更低[1]。

1.2 麻醉因素

1.2.1 術前用藥 咪達唑侖是一種鎮(zhèn)靜藥，有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，常被用作術前用藥和全麻誘導藥。有研究證明，在全麻誘導前應用咪達唑侖，可以降低患者PONV 的發(fā)生率。其機制可能與緩解患者的焦慮情緒，從而抑制了胃酸的分泌，延緩了胃排空有關[2]。

1.2.2 麻醉方式 全身麻醉患者PONV 的發(fā)生率比區(qū)域阻滯麻醉患者高9 倍。這主要是受兩方面因素的影響，首先，全麻患者多采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導以及維持階段會應用七氟烷或異氟烷。研究指出吸入性麻醉劑可增加PONV 發(fā)生率，且不同的吸入麻醉藥物之間無明顯差異。其次，全麻時氣管插管或者喉罩刺激咽喉部，也可以引起PONV 發(fā)生率的增高。

1.2.3 阿片類藥物的應用 術中或術后應用阿片類藥物，可以通過直接或間接作用于CTZ 的μ 受體來刺激嘔吐反射，增加PONV 的發(fā)生率。有研究報道，術后阿片類藥物的使用為PONV 的獨立危險因素。Hozumi 及其合作者發(fā)現(xiàn)，術中瑞芬太尼的用量與PONV 的發(fā)生率之間存在劑量依賴性關系，隨著瑞芬太尼使用量的增加，PONV 的發(fā)生率也在增加[3]。

1.2.4 大劑量應用新斯的明 研究表明，術后使用大劑量的新斯的明（用量大于3 mg）拮抗非去極化肌松藥的殘留作用可導致PONV 的發(fā)生率大大增加。

1.3 手術因素

1.3.1 手術類型 手術類型會影響PONV 的發(fā)生率。在眼科、口腔和頜面外科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、婦科、胃腸外科，尤其是腔鏡下的手術中，PONV 發(fā)生率較高。這可能與全身麻醉暴露時間較長和使用較大劑量阿片類藥物有關。在開腹或腹腔鏡手術中，由于腸缺血致使釋放5.羥色胺增加，因此增加了PONV 的發(fā)生率。

1.3.2 手術時長 手術持續(xù)時間與PONV 發(fā)生率呈正相關。將手術持續(xù)時間增加30 分鐘可能會使PONV的發(fā)生風險增加60%。

2 預防措施

2.1 藥物防治

目前臨床上對PONV 的防治主要是應用止吐藥，包括5.羥色胺3(5.HT3) 受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇、苯甲酰胺類、神經(jīng)激肽.1(NK.1) 受體拮抗劑、丁酰苯類、吩噻嗪類、抗組胺藥和抗膽堿能藥。

2.1.1 5.HT3受體拮抗劑 5.HT3受體拮抗劑是預防PONV 的一線用藥，臨床上常用的5.HT3受體拮抗劑有托烷司瓊、昂丹司瓊、阿扎司瓊等。多項試驗報道，昂丹司瓊4 mg IV（通常在手術結束前給藥）可有效預防和治療PONV，促進早期和晚期恢復，并提高不同類型手術后患者的滿意度，但是昂丹司瓊常會增加患者發(fā)生頭痛的概率[4]。雷莫司瓊對5.HT3受體具有更高的親和力和更長的作用時間，故其具有更強的預防性止吐作用，并且對中高?；颊叩念A防和止吐效果更好。第二代5.HT3受體拮抗劑的典型代表是帕洛諾司瓊，其在用于預防PONV 時具有更強的療效和更長的作用持續(xù)時間。研究證明，在進行腹腔鏡手術的患者中，帕洛諾司瓊比昂丹司瓊或雷莫司瓊用于預防PONV 更有效[5]。

2.1.2 皮質(zhì)類固醇 臨床上常用的皮質(zhì)類固醇為地塞米松、氫化可的松等。30 余年前地塞米松就被單用于PONV 的防治，并且取得了良好的效果。Singh PM 等[6]的研究證明，與5.HT3受體拮抗劑相比，地塞米松在術后24 小時內(nèi)具有相同的止吐效果，但是其對于糖尿病患者群體中的潛在并發(fā)癥（例如傷口愈合延遲、感染）仍然存在不良影響。

2.1.3 苯甲酰胺類 甲氧氯普胺（胃復安）為臨床上常用的苯甲酰胺類止吐藥，其具有外周和中樞雙重止吐作用，被廣泛應用于PONV 的防治。在于椎管內(nèi)麻醉下進行剖宮產(chǎn)的患者中，術前使用甲氧氯普胺10 mg靜脈注射可以有效降低PONV 的發(fā)生率。

2.1.4 神經(jīng)激肽.1 受體拮抗劑 阿瑞匹坦是使用最廣泛的口服神經(jīng)激肽.1 受體拮抗劑，其可作用于束核和網(wǎng)狀結構，通常在麻醉誘導前1 ～2 小時單次口服給藥。研究證明其在術后24 小時內(nèi)的止吐作用與昂丹司瓊類似，但由于其具有半衰期較長的特點，在預防術后24、48 小時嘔吐方面其明顯優(yōu)于昂丹司瓊[7]。但是由于其價格昂貴，限制了相關臨床應用。

2.1.5 抗組胺類藥物 抗組胺類藥物常用的有苯海拉明、異丙嗪等。其作用機制是拮抗H1受體，拮抗組胺所致的胃腸道平滑肌收縮，從而降低惡心嘔吐的發(fā)生率。Turgut 等[8]的研究證明，在腹腔鏡手術后應用苯海拉明可以明顯降低PONV 的發(fā)生率，但是其副作用包括導致嗜睡、尿潴留、口干、視力模糊等不良反應的發(fā)生。

2.1.6 抗膽堿能藥 東莨菪堿為臨床上常用的抗膽堿能藥。此藥是一種中樞活性抗膽堿能藥物，在術前1 小時于患者耳后貼1 個含有1.5 mg 東莨菪堿的透皮貼，在降低PONV 發(fā)生率方面可取得與氟哌利多（1.25 mg）或昂丹司瓊（4 mg）靜脈注射相近的效果，但是應用該透皮貼會增加口干、頭暈等不適感。

2.1.7 丁酰苯類 氟哌利多、氟哌啶醇是丁酰苯類的代表藥物。氟哌利多可作用于中樞多巴胺受體，多項隨機對照臨床試驗已證實應用小劑量（單次給予靜脈注射1 mg）的氟哌利多可取得與5.HT3和NK.1 拮抗劑相近的預防PONV 效果[9]。雖然氟哌利多對QT間期會產(chǎn)生影響，但未見有文獻報道應用氟哌利多會導致明顯的惡性心血管事件。

2.1.8 丙泊酚 丙泊酚除具有鎮(zhèn)靜催眠作用外，還可以降低PONV 發(fā)生率。研究表明，使用丙泊酚進行麻醉誘導或麻醉維持可明顯降低PONV 的發(fā)生率。

2.2 非藥物防治

2.2.1 穴位刺激 以往的研究表明，刺激內(nèi)關穴、足三里穴、合谷穴、勞宮穴、外關穴、曲池穴等穴位具有防治PONV 的作用。相應的穴位刺激可以增加β 內(nèi)啡肽和腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，從而通過化學感受器觸發(fā)區(qū)來抑制嘔吐中樞。指壓、針刺、艾灸、埋線、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位注射以及耳穴壓豆等均可以有效刺激相應穴位，其防治惡心嘔吐的作用較好。其中內(nèi)關穴是最常用的穴位，Lee A 等[10]的研究證明，刺激內(nèi)關穴可以明顯降低患者PONV 的發(fā)生率。

2.2.2 音樂療法 輕音樂可以放松患者緊張焦慮的情緒，研究證明讓腹腔鏡膽囊切除術后的患者聽輕音樂可以顯著減少惡心嘔吐的發(fā)生。

2.2.3 芳香療法 芳香療法取材主要有生姜、薄荷、檸檬、異丙醇等。其中生姜具有降低抗血清素活性的作用，對引起嘔吐的自由基具有清除作用。術前給予患者口服含有1 g 生姜粉的膠囊，可以明顯降低PONV的發(fā)生率。

2.2.4 其他干預 如術前給予足量液體、防止術中長時間低血壓、術后轉(zhuǎn)運平穩(wěn)、術后前額冷敷、術后常規(guī)吸氧均可減少PONV 的發(fā)生。

3 結語

由于PONV 的發(fā)生機制復雜多樣，沒有一種藥物能夠?qū)λ谢颊叨计鹱饔?。因此可以采用中西醫(yī)結合的多模式止吐方案，以最大限度減少PONV 的發(fā)生，提高患者滿意度。