極早發(fā)型炎癥性腸病11 例臨床特點分析

鄭新國 楊 輝

南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院消化科（江蘇南京 210000）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種病因及發(fā)病機制目前尚不明確的慢性和反復發(fā)作的腸道炎癥性疾病。根據(jù)臨床特征、實驗室檢測、內鏡和病理表現(xiàn)，IBD 可細分為克羅恩?。–rohn’s disease，CD）、潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）和未分類炎癥性腸病（IBD-U），其中6歲前起病的IBD被定義為極早發(fā)型炎癥性腸?。╲ery early onset IBD，VEO-IBD）[1]。VEO-IBD屬于罕見病，主要表現(xiàn)為腹瀉、便血、腹痛，以及生長遲緩、營養(yǎng)不良等；與成人、青少年發(fā)作的經典IBD 相比，VEO-IBD 有更嚴重的臨床癥狀，對多種免疫抑制療法有抵抗力，常規(guī)治療后預后較差[2]。故本研究旨在分析VEO-IBD 患兒的臨床特點及基因檢測結果，以提高對VEO-IBD的認識，指導臨床工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017 年1 月至2022 年10 月在南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院消化科收治及確診的VEOIBD 患兒的臨床資料。納入標準：①發(fā)病年齡均＜6歲；②滿足中華醫(yī)學會兒科學會消化學組兒童炎癥性腸病協(xié)作組2019年制定的IBD診斷標準[3]，臨床癥狀有腹痛（不明原因哭鬧）、腹瀉、黏液血便或糞便潛血陽性，伴體重不增等癥狀持續(xù)4周以上或6個月內類似癥狀反復發(fā)作2 次以上，結腸鏡及病理檢查滿足IBD特異性改變，如結腸潰瘍、鋪路石樣腸黏膜、腸壁狹窄增厚、非干酪肉芽腫、隱窩炎、隱窩膿腫等；③患兒家長均知情同意。排除標準：①臨床資料不完整；②腸結核、自身免疫性疾病的腸道病變、腸道腫瘤、其他慢性腸道感染性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 基本信息包括性別、發(fā)病年齡、病程、營養(yǎng)狀況、體重、身高、家族史等，臨床癥狀和體征包括便血、腹痛、發(fā)熱、肛周膿腫、關節(jié)腫痛等，實驗室檢查指標包括白細胞計數(shù)、C反應蛋白、紅細胞沉降率、白蛋白、血紅蛋白、糞便鈣衛(wèi)蛋白、IBD 抗體[抗釀酒酵母抗體（ASCA）、抗胰腺腺泡抗體（PAb）、抗小腸杯狀細胞抗體（GAb）、抗中性粒細胞胞漿抗體核周型（pANCA）、胞漿型（cANCA）]等，影像學檢查包括腹部CT、腹部磁共振成像（MRI）、膠囊內鏡等，胃腸鏡檢查圖像以及組織病理結果。

1.2.2 生長發(fā)育評估 診斷時0～60 月齡患兒采用WHO Anthro 軟件（2006 年WHO 兒童體格生長標準[4]）計算按年齡身高（身長）Z評分（height/length for age Z score，HAZ）、按年齡體重Z評分（weight for age Z score，WAZ）、按身高（身長）體重Z評分（weight for height/length Z score，WHZ/WLZ）；HAZ＜-2為生長遲緩，WAZ＜-2 為低體重，WHZ＜-2 為消瘦。診斷時61～71 月齡患兒采用WHO Anthro plus 軟件（2007 年WHO 兒童體格生長標準[5]）計算HAZ、WAZ、按年齡體質指數(shù)Z評分（body mass index for age Z score，BAZ）；HAZ＜-2 為生長遲緩，WAZ＜-2 為低體重，BAZ＜-2 為消瘦。兒童患有生長遲緩、低體重和消瘦中的1 種及以上即可診斷為蛋白質-能量營養(yǎng)不良。

1.2.3 胃腸鏡檢查 在征詢家長同意并簽署知情同意書之后對入組患兒行胃鏡（OLYMPUS GIFXQ 260，日本Olympus 公司）和腸鏡（OLYMPUS LUCERACV- 260，日本Olympus公司）檢查。

圖1 VEO-IBD 患兒胃腸鏡和病理檢查

1.2.4 基因學檢查 經家長知情同意，分別抽取患兒及其父母外周血，采用芯片捕獲高通量測序進行臨床外顯子基因檢測，對所得基因數(shù)據(jù)通過遺傳病精準診斷云平臺系統(tǒng)分析篩選，結合致病變異數(shù)據(jù)庫、正常人基因組數(shù)據(jù)庫、已知4 000種遺傳病臨床特征數(shù)據(jù)庫等以及基因數(shù)據(jù)分析算法，對數(shù)十萬個基因變異進行分級，變異分級采用3 要素分級體系以及美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會（ACMG）基因變異分級體系。對目標序列進行聚合酶鏈反應（PCR）后，經ABI3730測序儀進行Sanger測序驗證，并經序列分析軟件得到驗證結果。

1.3 統(tǒng)計學分析

通過SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)M（P25～P75）表示。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。

2 結果

2.1 一般臨床特點

共納入VEO-IBD 患兒14 例，排除3 例，1 例患兒家長拒絕，2例患兒臨床資料缺失，最終納入分析的VEO-IBD 患兒11 例，男6 例、女5 例，平均發(fā)病年齡16.0（6.0～29.0）月，平均診斷年齡20.0（13.0～56.0）月。

所有患兒父母均否認近親婚姻史，均否認家族中存在IBD 病史；根據(jù)改良波爾圖標準[6]對11例患兒進行分類，其中8 例診斷為CD，2 例診斷為IBD-U，1 例診斷為UC。11 例患兒中5 例在1 歲內發(fā)病，4 例在1～3 歲內發(fā)病，2 例在3～5 歲內發(fā)病。7 例患兒出現(xiàn)腹瀉癥狀，11 例出現(xiàn)便血（黏液膿血便6 例、大便帶血絲4 例、大便帶鮮血1 例），5 例伴有不同程度腹痛。腸外癥狀：1 例入院時存在反復發(fā)熱，5 例存在肛周病變（肛裂、肛瘺、肛周膿腫、皮贅），3 例存在口腔潰瘍改變；2 例存在關節(jié)病變，其中1 例以關節(jié)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。1 例患兒生后全身皮膚粗糙，見大片狀咖啡色沉著斑，臨床考慮色素失禁癥，完善基因檢查未發(fā)現(xiàn)致病基因。見表1。

表1 VEO-IBD 患兒11例臨床特點分析

2.2 實驗室數(shù)據(jù)分析

診斷時多數(shù)患兒炎癥指標升高，6 例C-反應蛋白升高、10例白細胞計數(shù)升高，6例紅細胞沉降率升高，9例糞便鈣衛(wèi)蛋白升高。此外診斷時有8例存在貧血，4 例白蛋白水平下降。共有7 例患兒完善IBD抗體檢查，4 例異常，其中2 例為GAb 陽性，1 例為ASCA弱陽性，1例為PAb及pANCA陽性。

2.3 生長發(fā)育評估

診斷時0～60 月齡9 例，中位HAZ、WAZ、WHA分別為-0.04（-1.4～0.4）、-0.4（-1.7～0.03）、-0.8（-1.6～-0.15），2例患兒存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良；診斷時61～71月齡2例，Z評分均為-2～2。

2.4 影像學檢查

納入的11 例患兒中5 例行腹部CT 或腹部MRI，結果均提示不同程度、不同部位的腸壁增厚，其中1例提示管腔狹窄。2 例患兒行關節(jié)MRI 分別提示骶髂關節(jié)、膝關節(jié)異常信號。1例行膠囊內鏡檢查提示小腸存在散在點狀糜爛灶、回腸不規(guī)則潰瘍。

2.5 內鏡檢查

11例患兒均完善胃鏡和結腸鏡檢查。行胃鏡探查的11 例患兒中4 例提示十二指腸炎，包括黏膜濾泡樣增生（圖1 A）、糜爛灶（圖1 B）；2 例為胃黏膜散在糜爛灶，提示糜爛性胃炎（圖1 C），余未提示明顯病變。行結腸鏡探查的11 例患兒，鏡下均主要表現(xiàn)為結腸多發(fā)潰瘍，其中3 例可見結腸多發(fā)縱行深大潰瘍（圖1 D），1 例可見肛周膿腫（圖1 E），2 例可見結腸黏膜呈典型鋪路石樣改變（圖1 F），5 例可見散在阿弗他樣潰瘍或淺潰瘍（圖1G）。此外1例病程中復查出現(xiàn)降結腸狹窄（圖1 H）；1 例UC 患兒可見橫結腸至直腸黏膜水腫、充血糜爛。11 例患兒均完善病理檢查，均提示為非特異性炎癥（圖1I）。

2.6 基因學檢查

11 例患兒中6 例完善基因學檢查，其余5 例家長拒絕。6 例患兒中基因結果回報提示2 例存在基因缺陷，分別為NOD2基因和IL10RA基因變異，其余4 例均未找到與疾病表型相關的明確致病性變異。見表2。

表2 VEO-IBD 患兒基因學結果

2.7 治療及隨訪

對于確診的11 例VEO-IBD 患兒，住院期間急性期均予常規(guī)抗生素，止瀉、補液、營養(yǎng)等對癥支持治療。6例初期給予全腸內營養(yǎng)、美沙拉嗪治療，其中2例停藥，截至目前病情穩(wěn)定無復發(fā)；1例改為激素后緩解；3例加用沙利度胺緩解（其中1例基因檢查提示IL10RA變異，目前正接受造血干細胞移植治療）。1例于本院獲診斷后接受初始治療，后續(xù)失去隨訪。2 例定期予英夫利西單抗治療，病情穩(wěn)定。1 例急性期予激素、美沙拉嗪治療，癥狀反復，改為巰嘌呤免疫治療，截至目前患兒病情穩(wěn)定，僅口腔偶有潰瘍。1例NOD2基因變異患兒，病初內鏡病理提示嗜酸性粒細胞浸潤，考慮嗜酸性粒細胞性胃腸炎，給予氨基酸奶粉、激素等治療，仍反復便血，后復查胃腸鏡檢查考慮CD，調整為沙利度胺后好轉；后續(xù)病程中患兒反復并發(fā)關節(jié)腫痛、便血，先后予英夫利西單抗、巰嘌呤、甲氨蝶呤、阿達木單抗治療仍無好轉，22年3 月使用烏司奴單抗后好轉；隨訪過程中患兒常合并感染，加用烏司奴單抗4 個月后復查結腸鏡已出現(xiàn)降結腸狹窄，目前患兒未見明顯癥狀。

3 討論

IBD 是一組原因不明的胃腸道非特異性炎性病變，包括UC、CD 以及IBD-U。在過去幾十年里，兒童IBD 的發(fā)病率在全球范圍內不斷增加[7]，2000—2011 年法國10～16 歲兒童IBD 發(fā)病率顯著上升[8]，我國上海兒童IBD發(fā)病率也由2001年的0.05/萬上升至2010年的0.6/萬，足足升高了將近12倍[9]。其中發(fā)病年齡＜6 歲的IBD 約占兒童IBD 的6%～15%[10]，且研究發(fā)現(xiàn)該年齡段的IBD 患兒有其特殊的表型，故將這類患兒定義為VEO-IBD。大多數(shù)VEO-IBD病例具有不同于成人和青少年發(fā)作的經典IBD的臨床特征，有更嚴重的臨床癥狀，多種常規(guī)治療的預后均較差。

VEO-IBD 發(fā)病年齡極早，本研究11 例患兒中5例為1 歲內發(fā)病，4 例為1～3 歲內發(fā)病，2 例3～5 歲內發(fā)病。VEO-IBD 主要癥狀為腹瀉、血便、腹痛等，與成人型IBD 相比無明顯特異性，加之國內VEOIBD 病例數(shù)相對較少，故而目前對VEO-IBD 認識不足，缺乏明確的診斷金標準而導致臨床診斷困難，可導致患兒診斷延遲，甚至誤診。本文11 例患兒中位發(fā)病年齡為16.0月齡，中位診斷年齡則為20.0月齡。本研究中1 例患兒病初癥狀僅表現(xiàn)為便血，缺乏特異性，其內鏡表現(xiàn)及病理結果反而支持嗜酸性粒細胞性胃腸炎的診斷。相關研究[2,11-12]指出VEO-IBD通常伴有嚴重肛周病變，本研究結果與此有共同之處，5例患兒存在肛周疾?。ǜ亓?、肛周膿腫等）。研究報道約有25%～46%的IBD 患兒伴有腸外表現(xiàn)，如關節(jié)、肌肉、皮膚、眼部癥狀等，可累及周身各個器官[13]，其中脊柱關節(jié)疾病為最常見的腸外表現(xiàn)之一，且與成人IBD 相比，兒童IBD 腸外表現(xiàn)發(fā)生率相對更高。本研究有2 例存在關節(jié)病變，發(fā)生率達18.2%。IBD 患兒的臨床癥狀也可僅表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、體重下降、生長遲緩等，加大了診斷的難度。

盡管目前IBD 的確切病因尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明，遺傳在IBD 的發(fā)病機制中起著重要作用。近幾十年來，通過全基因組關聯(lián)研究（GWAS）已經鑒定了250 多個IBD 易感性位點；然而大多數(shù)基因的因果關系缺乏證據(jù)。目前，在VEO-IBD 患者中已經發(fā)現(xiàn)了50多個單基因缺陷，包括腸上皮細胞屏障功能、細菌識別和清除功能、超免疫或自身免疫炎癥通路以及適應性免疫系統(tǒng)功能等多種缺陷[2,14]。目前IL-10通路缺陷是國內外報道最常見的VEOIBD單基因變異，包括IL-10、IL-10RA、IL-10RB缺陷。2017 年國內首次發(fā)表有關于IL-10基因變異的報道[12]。IL-10與受體結合后激活Janus激酶（JAK）1/信號轉導及轉錄活化因子（STAT）3通路，然后通過抑制促炎基因表達發(fā)揮抗炎作用，以維持體內炎癥平衡。IL-10基因變異的IBD患者具有相同的臨床特征[12]：①早發(fā)的難治性腹瀉和復發(fā)性口腔潰瘍；②肛周疾病，包括膿腫、瘺管形成、肛裂等；③IL-10通路缺陷的VEO-IBD 患者對IBD 的常規(guī)治療有耐藥性，造血干細胞移植為最佳治療選擇。本研究發(fā)現(xiàn)1例IL-10RA變異患兒有更加嚴重的臨床癥狀和體征（腹瀉、肛周膿腫、口腔潰瘍等），常規(guī)治療手段（全腸內營養(yǎng)、抗生素、激素、美沙拉嗪、沙利度胺）效果不佳，目前患兒正接受造血干細胞移植治療。VEO-IBD 患者在接受造血干細胞移植治療后可獲得持續(xù)的臨床緩解，但仍有較高病死率，感染性休克、移植物衰竭和特發(fā)性肺炎綜合征是造血干細胞移植的嚴重并發(fā)癥，可導致死亡[15]，未來仍需更多的研究來降低造血干細胞移植的風險。本研究還發(fā)現(xiàn)了NOD2基因變異，其為首個被證實的CD患病基因，位于16號染色體上，參與介導細胞凋亡、核因子（NF）-κB 活化等，目前認為NF-κB 轉導途徑異常是NOD2基因變異誘發(fā)CD病理過程的關鍵因素[16]。本研究中NOD 2變異尚未有文獻報道，其變異位點為c.488G＞A(p.S163N)，為錯義變異，致病性較高，與IBD型（OMIM：266600）關聯(lián)，遺傳模式不排除常染色體顯性遺傳，該變異遺傳其父親，然而其父無臨床癥狀，考慮為不完全外顯的影響。研究發(fā)現(xiàn)，有基因變異的VEO-IBD 患兒疾病表型更嚴重，發(fā)病年齡較早，更可能合并感染和肛周疾病，常規(guī)治療效果不佳，預后較差[11]，這與本研究中2例基因變異患兒特點相符合。2例均有更加嚴重的臨床表現(xiàn)，對常規(guī)治療手段效果欠佳，其中NOD 2變異患兒自發(fā)病來嘗試使用多種免疫抑制劑、單克隆抗體治療均無法有效控制病情，且近期已出現(xiàn)腸道狹窄并發(fā)癥。

綜上，VEO-IBD 是IBD 中的一個特殊亞型，多以腹瀉、便血起病，其癥狀多樣無特異性，發(fā)病機制復雜導致VEO-IBD 患兒的診治相當困難，容易漏診、誤診。VEO-IBD 患兒常規(guī)治療預后較差，尤其是單基因變異患兒，對于IL-10基因變異患兒建議盡早行造血干細胞移植治療。因此，建議在VEOIBD 患兒治療前均完善基因檢查，從而實現(xiàn)精準治療。