兒童Peutz-Jeghers 綜合征內鏡下治療策略

楊洪彬 方 瑩

西安市兒童醫(yī)院消化內科（陜西西安 710003）

Peutz-Jeghers綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS），為一種罕見的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率在1/20 萬～1/8000 之間，50%患者有明確家族史，多發(fā)現(xiàn)與STK11基因變異有關[1-2]。PJS臨床特征主要是口唇四肢末端色素斑、胃腸道多發(fā)錯構瘤性息肉以及腫瘤易感性，又簡稱黑斑息肉綜合征[1]。PJS患者在兒童時期的危害主要是息肉相關并發(fā)癥，消化道反復生長的、多發(fā)的、巨大息肉引起腸套疊或腸梗阻，往往需要多次外科開腹手術治療[3]。外科手術創(chuàng)傷大，恢復慢，術后腸粘連又可加重腸套疊及梗阻，反復多次腸切除可導致短腸綜合征，嚴重影響了兒童的生長發(fā)育[4]。隨著兒童消化內鏡技術的發(fā)展，預防性切除胃腸道息肉，極大地降低了PJS 患者在兒童時期的開腹率[5]。本文對兒童PJS 患者內鏡術前診斷、檢查時機、術前評估、治療原則、治療技巧及術后管理等進行概述，以期為兒童PJS 內鏡治療提供參考。

1 內鏡術前診斷

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的診斷標準，臨床滿足下列任何一項即可考慮診斷PJS[6]：①組織學確定的3個或更多的PJS型息肉；②任何有家族史的PJS型息肉；③典型可見的皮膚黏膜色素沉著伴家族史；④任何數(shù)量的PJS型息肉和典型可見的皮膚黏膜色素沉著。對于尚不滿足上述臨床診斷標準的可疑患者，檢測STK11基因有助于進一步明確診斷。

2 內鏡檢查時機

兒童PJS 患者最大的風險是息肉相關并發(fā)癥，尤其是小腸套疊。兒童期腸套疊的風險估計為50%～68%，15%～30%患兒在10 歲前需要手術，腸套疊最早發(fā)生于1～5歲，高峰發(fā)病為10～16歲[7]。目前國內外的指南推薦，無癥狀的PJS患者，胃腸道的監(jiān)測應不遲于8歲；有癥狀的患者（腹痛、便血、貧血或體重增加不佳）則應更早，且至少應每3年檢查一次[7]。

3 內鏡術前評估

兒童因為腹腔容積小、腸腔窄、管壁薄，胃腸鏡（特別是小腸鏡）檢查及治療的難度較成人大得多。同時兒童，特別是低齡患兒無法配合內鏡檢查及治療，消化內鏡都需要在全麻下進行。為減少內鏡及麻醉的次數(shù)及時間，在兒童PJS 患者內鏡治療前需要評估胃腸道息肉的分布及大小，以便精準地選擇是否需要內鏡檢查、內鏡的類型（胃鏡、結腸鏡或小腸鏡）以及內鏡檢查進鏡的途徑（小腸鏡經口還是經肛）。

3.1 CT小腸成像（CTE）及核磁共振小腸成像（MRE）

CTE 及MRE 可以觀察息肉的分布、大小、形態(tài)及與周圍組織的關系[8]，但術前需要清腸及口服大量對比劑。MRE 檢查時間長，年齡偏小的患者無法配合，且CTE對兒童患者來說有一定的輻射。

3.2 腹部超聲

腹部超聲簡單方便、費用低、無輻射、可重復，對于兒童特別是低齡患兒有明顯優(yōu)勢[9]，既可以明確有無腸套疊，也可以明確有無息肉、息肉的大小、數(shù)量及分布，是兒童PJS患者息肉初篩的推薦方法[10]。但小腸＜5 mm的息肉不易被發(fā)現(xiàn)，也需要提前清腸，且結果的準確率與超聲醫(yī)師水平相關。

3.3 膠囊內鏡

膠囊內鏡可以觀察全小腸[11]，但準確率受清腸效果的影響，且如果息肉過大有膠囊滯留可能。所以推薦先行腹部超聲檢查，無巨大息肉后再通過膠囊內鏡精準明確小腸息肉情況。對于已經實施經口及經肛小腸鏡檢查，但無法實現(xiàn)對接的患者，也可以通過膠囊內鏡評估剩余小腸段內息肉分布情況及隨訪息肉再生長情況[10]。

3.4 小腸鏡

小腸鏡是目前診斷PJS小腸息肉最直接的方法，可以明確息肉的形態(tài)、大小、數(shù)量及分布，且在診斷的同時可以治療[5,10,12]。但由于兒童年齡小、腹腔容積小、腸道彎度大，一次小腸鏡完成全小腸對接可能性小。所以推薦兒童小腸鏡前先進行腹部超聲檢查，根據(jù)超聲檢查結果選擇小腸鏡進鏡途徑：息肉主要分布在空腸或超聲未明確息肉分布者，優(yōu)先選擇經口途徑；息肉主要分布在回腸者，優(yōu)先行經肛途徑；全小腸均分布息肉且無腸套疊者，推薦先經肛后經口的順序；對于合并小腸套疊者，優(yōu)先選擇距離套疊部位更近的一側進鏡[10]。

4 內鏡治療原則

4.1 合并有癥狀的腸套疊/腸梗阻

患兒有腸套疊或腸梗阻，同時有腹痛、嘔吐或便血等癥狀時，首選空氣灌腸或內鏡下復位，如果空氣灌腸復位失敗且內鏡無法到達病灶者則外科開腹手術。在外科開腹手術中，建議術中小腸鏡檢查盡量清除小腸中其他息肉[13-14]。

4.2 合并無癥狀的腸套疊

患兒腹部超聲提示有腸套疊，但套頭可自行松解，且無腹痛、嘔吐及便血等臨床癥狀，應擇期、盡快行內鏡下息肉切除[15]。內鏡無法到達病灶者，需與外科充分溝通，衡量利弊，亦可密切隨訪監(jiān)測。

4.3 無癥狀、無并發(fā)癥的PJS

4.3.1 小腸息肉 引起腸套疊的息肉平均大小 35 mm（15～60 mm），為防止息肉相關并發(fā)癥，對于大于10 mm的小腸息肉均應切除[10]。兒童PJS小腸鏡治療一般建議一次不超過4 h，一次治療結束后，可間隔2～3個月后重復治療。對于小腸息肉數(shù)量過多、息肉過大等情況，需要每次評估患者的耐受程度及切除風險，可每次切除相對大的息肉或部分切除較大息肉，待下次小腸鏡復查時再切除，通過多次治療最終達到切除所有直徑≥10 mm息肉的目的[14-15]。

4.3.2 結直腸息肉 結直腸息肉有出血風險，且較大息肉影響小腸鏡經肛進鏡的插入深度，故建議盡量切除＞5 mm 的結直腸息肉，還可以降低年長兒息肉惡變的風險[10]。

4.3.3 胃內息肉 胃內息肉并發(fā)癥少，但對于≥10 mm、有堵塞幽門風險或影響小腸鏡經口進鏡插入深度的息肉均建議切除[10]。

5 內鏡治療技巧

5.1 二氧化碳給氣

兒童腹腔小，在小腸鏡操作及息肉切除過程中注氣推薦應用二氧化碳，可加快氣體彌散減少腹脹。在整個操作過程中也要做好氣體管理，避免盲目給氣造成過度腹脹。

5.2 充分水墊

兒童小腸壁薄，PJS息肉大，內鏡下圈套切除容易出現(xiàn)電凝損傷而導致穿孔。對于粗短蒂、寬蒂和無蒂小腸息肉，應在圈套切除息肉前，在息肉基底或蒂內注射足量腎上腺素生理鹽水溶液（1∶10 000）形成充分的水墊，采用內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection,EMR）的技術切除[10,15-16]。

5.3 切凝結合

為防止術中大出血，圈套息肉時應盡量靠近息肉頸部，應用純電凝模式或凝切混合模式緩慢切割，助手收緊圈套器時要緩慢柔和，避免暴力快速勒緊。術中應嚴密觀察切割部位出血情況，一旦出現(xiàn)出血，應隨時應用純電凝模式[10,16]。

5.4 分片切除

對于直徑≥30 mm 的小腸息肉，為避免通電時間長，切割部分灼傷而出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，建議采用分片切除。部分巨大息肉可選擇部分切除，保留基底部一部分息肉，待下次小腸鏡復查時再切除，可很大程度減少遲發(fā)性穿孔風險[16]。

5.5 閉合創(chuàng)面

對于PJS 息肉切除后的創(chuàng)面，特別是EMR 切除后，建議采用鈦夾或尼龍繩聯(lián)合鈦夾完全封閉，減少術后出血及穿孔的風險。

5.6 倒鏡治療

對于巨大小腸息肉，如果基底暴露不清楚，無法黏膜下注射水墊，可采用成人指南建議的倒鏡切除技術[10]。但PJS患兒年齡小、管腔窄，倒鏡也有穿孔的風險，應由有倒鏡經驗的醫(yī)師評估后實施。

6 內鏡術后處理

6.1 術后觀察

內鏡下息肉切除患者，特別是結腸及小腸巨大息肉術后要嚴格制動、臥床休息，觀察有無腹痛、便血等癥狀，監(jiān)測有無遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥。胃內切除了較大息肉，術后禁飲食的同時建議胃腸減壓，可監(jiān)測術后有無活動性出血。對于經口小腸鏡患者，術后2小時檢測血尿淀粉酶，監(jiān)測有無繼發(fā)性胰腺炎。

6.2 術后飲食

術后根據(jù)息肉切除情況選擇禁飲食時間，對于切除了較大息肉或小腸切除了超過5個息肉的患者，建議術后禁飲食2～7 天，同時根據(jù)情況選擇腸內或腸外營養(yǎng)。

6.3 藥物應用

對于切除了較大息肉，或小腸中超過5 個息肉的患者，可預防性使用抗生素（≤72 h）來降低術后遲發(fā)性出血、穿孔及感染的風險[17]。切除了胃內息肉或禁飲食超過2天的患者，可使用抑酸藥物。術后有便血者，首先給予止血藥，密切監(jiān)測血紅蛋白、血壓波動情況；如果有失血性貧血，給予輸血糾正貧血。如果內鏡保守治療效果不佳，仍有活動性出血，可再次內鏡探查止血。

綜上，兒童PJS的息肉目前沒有藥物可治療，定期監(jiān)測、預防性切除大于10 mm 的息肉才能有效降低開腹率。但兒童PJS的內鏡治療，特別是小腸鏡治療難度大、風險高，需要小腸鏡治療經驗豐富的?？浦行牟拍苤委焄10,16]。兒童PJS內鏡治療前要充分評估必要性、風險及利弊，診治全流程中的精細化管理是治療安全的關鍵。