軍隊醫(yī)院RBRVS 績效考核管理探索

文/王成 侯雨霏 唐穎

以RBRVS 為基礎的績效考核，可有效提升醫(yī)療服務質量、成本管控效率和整體醫(yī)療水平。

公立醫(yī)院績效考核屬于醫(yī)院基本工作中極為重要的內(nèi)容。國家衛(wèi)生健康委要求醫(yī)療機構完善績效分配制度，借鑒疾病診斷相關分組以及以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）等方法，將技術水平、疑難系數(shù)、工作質量等作為績效分配重點考核指標，使醫(yī)務人員收入真正體現(xiàn)勞動價值和技術價值，實現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。進一步強調(diào)了績效考核對于醫(yī)院管理的重要意義。

隨著國家醫(yī)療體制改革深入推進，以及中央軍委對軍隊醫(yī)院高質量發(fā)展要求，軍隊醫(yī)院面對著適應市場與面向戰(zhàn)場的雙重壓力。建立現(xiàn)代化管理制度，實現(xiàn)規(guī)范化、科學化、精細化管理是醫(yī)院發(fā)展的必然選擇，績效管理作為重要管理工具，是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略的重要手段。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在2021年引入了以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）理論，實行以工作量考核為基礎、可控成本為重點、工作效率為推手、醫(yī)療質量為根本的四位一體績效考核方案。本次研究就主要針對以RBRVS理論為基礎的考核方案在軍區(qū)醫(yī)院進行績效考核過程中的具體價值進行探究。

實施考核的具體方案

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在2022年1月開始啟用以RBRVS理論為基礎的考核管理方案，在2022年1月之前按照常規(guī)傳統(tǒng)收支結余的科室績效核算方案進行管理。評估實施前（2021年1月至12月）以及實施后（2022年1月至12月）各1年時間內(nèi)科室績效改善情況?？冃Э己诉^程中共涉及工作人員12名，其中男性7名，女性5名，均為本科學歷，年齡在26～35歲間，均值為（29.02±1.23）?？冃Ч芾砀母锴昂蟾?年時間內(nèi)，均為同一批工作人員進行績效核算工作，無人事變動。

在2022年1月之前按照常規(guī)傳統(tǒng)收支結余的科室績效核算方案進行管理。按照“科室當月績效=（收入-支出）×績效分配系數(shù)”進行績效核算。以月為單位進行核算，系統(tǒng)性統(tǒng)計每個科室的收入與支出情況，并結合不同崗位、不同科室的差異，對績效分配系數(shù)進行區(qū)分，最終得出當月的考核績效。

在2022年1月之前按照常規(guī)傳統(tǒng)收支結余的科室績效核算方案進行管理。

在對臨床及醫(yī)技科室績效考評管理方面。一是構建“四維一體”的績效考核方案。結合臨床以及醫(yī)技科室具體情況，構建“四維一體”的績效考核方案，包括醫(yī)療工作績效、可控醫(yī)療成本、學科目標考評（KPI）以及重點及導向型工作考證。在常規(guī)醫(yī)療工作考核過程中，需將常規(guī)的檢驗、檢查、治療、手術、麻醉、護理等醫(yī)療工作，按開單、執(zhí)行賦予點數(shù)，以工作量點值方式核算科室績效。在對科室可控成本進行考核的過程中，則需要結合科室合理承擔醫(yī)療成本，設定成本負擔系數(shù)，作為科室績效的扣減項。

在進行軍考綜合指標考核（KPI）的過程中，需要對軍考指標進行分解，列入科室學科目標考評，并將考評結果納入科室績效。在進行重點及導向型工作考核的過程中，則需要對科室醫(yī)療護理質量、為兵服務、練兵備戰(zhàn)等重點管理性工作，按照考核結果進行獎罰，以及三四級手術、日間手術、戰(zhàn)創(chuàng)傷工作、微創(chuàng)手術、教學科研等導向性工作按完成量進行單項獎勵。

二是RBRVS績效管理公式模型。有醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)自動統(tǒng)計日常醫(yī)療過程中的各方面數(shù)據(jù)，并自動進行核算，得到科室月度醫(yī)療工作績效點數(shù)、科室聘用人員占比、醫(yī)院月度醫(yī)療工作單點價值、科室可控成本和成本負擔率、學科建設目標考評（KPI）、重點及導向性工作考評獎罰。科室月度績效金額則按照以下公式進行核算，科室（醫(yī)療組）月度績效金額=[（科室月度醫(yī)療工作績效點數(shù)×科室聘用人員占比×月度醫(yī)療工作單點價值）-科室可控成本×成本負擔率]×學科建設目標考評（KPI）+/-重點及導向性工作考評獎罰。

三是考核過程中核心要素包括6個方面。要素一是RBRVS點數(shù)確定原則，主要從6個層面進行評估。包括：必須為醫(yī)師、護士親自操作項目，醫(yī)療合作完成項目，按開單、執(zhí)行科室分別賦予研判點數(shù)和執(zhí)行點數(shù)。藥品、計價材料、床位完全排除。技術、責任、風險要求高的項目，點數(shù)相對高。以判讀、指導輔助為主的項目，點數(shù)相對低。參與人多、花費時間長項目點數(shù)相對高，相反則低，等等。

要素二是聘用人員占比?？剖移赣萌藛T占比=科室聘用人員數(shù)量/科室全體人員數(shù)量。

要素三是工作量單點價值。工作量單點價值可以更加直觀地顯示績效考核金額。工作單點價值=當月醫(yī)院聘用人員績效津貼發(fā)放總額/（全院當月醫(yī)療工作績效總點數(shù)×臨床醫(yī)技科室聘用人員占比）。該方面數(shù)額需在每月底由醫(yī)院財務部門統(tǒng)一進行核算。

要素四是科室可控成本。在對科室醫(yī)療成本開支計算時需要扣除藥品和計價材料成本。

要素五是學科目標考評(KPI)。將軍隊綜合考核指標與科室績效掛鉤，對軍核指標從通用指標、?？浦笜?、導向指標、終末指標四個維度進行分解，列入學科目標進行考核，明確學科發(fā)展路徑。

要素六是明確重點工作考評，側重于對練兵備戰(zhàn)工作、為部隊服務工作、醫(yī)療管理工作、病案管理工作、醫(yī)保管理工作、護理工作、醫(yī)療糾紛工作進行考評。并針對醫(yī)療工作短板及瓶頸，設定導向性工作考核，按完成例次給予績效獎勵，以促進醫(yī)療質量提升，具體包括對科室科研、教學專項績效獎勵；對節(jié)假日專家出診績效獎勵；對日間手術績效獎勵；對節(jié)假日擇期手術績效獎勵；對科間協(xié)作予以績效獎勵；對器官移植績效獎勵；對多學科診療（MDT）績效獎勵。

對醫(yī)療輔助科室績效考評管理方面，醫(yī)院在進行科室績效考評過程中，同樣需要注重對門診部、軍人門診、消毒供應室、病案室以及藥劑科、財務保障室的進行績效考核工作。通過對醫(yī)療輔助科室進行績效考評，可以提升醫(yī)療輔助科室為臨床服務的積極性。在進行該方面考核的過程中，按照以下方式對月績效進行核算：醫(yī)療輔助科室月績效=醫(yī)療輔助工作點數(shù)×科室聘用人員占比×工作單點價值-科室可控成本×成本負擔率+/-重點工作考評獎罰。其中輔助工作點數(shù)需要充分參考上年度各考評項目實際數(shù)量以及目標計劃，并以績效預算作為標準進行考核。

在對科室可控成本核算過程中，則需要對醫(yī)輔科室成本進行管控，并結合成本性質進行綜合考評。同時，需結合醫(yī)療輔助科室重點、選定共性以及個性的考核指標，從患者服務滿意度、日常醫(yī)護人員出勤情況以及投訴情況等進行考核。

對行政后勤及職能保障科室績效管理方面，在進行該方面績效考核的過程中，需要遵照“注重效率、兼顧公平、獎勤罰懶”的原則開展對應考核工作。并從綜合指標考核以及管理工作考評兩個層面進行部門績效考核。其中，綜合指標考核側重將軍隊綜合考核指標進行分解，并對應相應的部門科室，以上一年考核得分作為依據(jù)，考核指標每提高一分，科室績效基數(shù)則上浮1%，每降低1分，則基數(shù)下浮1%。在管理工作考評的過程中，需以月為單位，由臨床及醫(yī)技科室對機關部門工作表現(xiàn)情況進行考核評價，考核合格績效基數(shù)不變，考核優(yōu)秀，科室績效基數(shù)上浮1%，考核不稱職，科室績效基數(shù)下浮1%。

觀察五大指標，一是醫(yī)療服務質量評估。按照百分制對實施前后各1年時間內(nèi)臨床醫(yī)療技術水平、護理水平、醫(yī)療安全、安全衛(wèi)生設施方面進行質量評分。二是各類手術實施量統(tǒng)計。對冠脈造影術、心律失常射頻術、神經(jīng)內(nèi)科腦卒中手術量、心肺腎移植實施前后各1年開始數(shù)量進行統(tǒng)計。三是工作效率對比。針對實施前后1年時間內(nèi)門急診量、出院量、手術量、平均住院時間進行統(tǒng)計。四是醫(yī)療服務能力變化。針對實施前后病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）、手術比例、病種數(shù)水平窘相進行統(tǒng)計。五是醫(yī)護人員收入情況統(tǒng)計。

綜合考評

在對科室可控成本核算過程中，則需要對醫(yī)輔科室成本進行管控，并結合成本性質進行綜合考評。

運用SPSS20.0對研究中各方面數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布，醫(yī)療服務質量、工作創(chuàng)造性評分、醫(yī)療服務能力變化等方面數(shù)據(jù)則按照均值±標準差（）表示，t檢驗，P＜0.05差異具備統(tǒng)計學意義。

實施前后情況對比

對于醫(yī)療服務質量評估方面，評估實施前后各一年實踐內(nèi)醫(yī)療服務質量，在臨床醫(yī)療技術水平、護理水平、醫(yī)療安全、安全衛(wèi)生設施方面，實施后評分均顯著高于實施前，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 醫(yī)療服務質量評估（）

表1 醫(yī)療服務質量評估（）

對于各類手術實施量統(tǒng)計方面，評估實施前后手術實施量統(tǒng)計，冠脈造影術、心侓失常射頻術、神經(jīng)內(nèi)科腦卒中手術量、心肺腎移植，在實施后顯著高于實施前，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 各類手術實施量統(tǒng)計（）

表2 各類手術實施量統(tǒng)計（）

將實施前后工作效率變化情況進行對比，在門急診量、出院量、手術量方面，實施后高于實施前，平均住院時間實施后短于實施前，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 實施前后工作效率變化情況對比（）

表3 實施前后工作效率變化情況對比（）

對比實施前后服務能力變化情況，在CMI值、手術比例、病種數(shù)方面，實施后均高于實施前，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 實施前后服務能力變化（）

表4 實施前后服務能力變化（）

對比醫(yī)務人員每月平均收入水平，實施后院區(qū)臨床醫(yī)師、護理人員、檢驗人員以及后勤管理人員等工作水平高于實施前，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 對比醫(yī)務人員每月平均收入水平（）

表5 對比醫(yī)務人員每月平均收入水平（）

科室績效核算工作屬于醫(yī)院日常工作中極為重要的組成部分，定期對科室績效水平進行核算，可以較為直觀地呈現(xiàn)各個科室日常工作開展情況。此外，結合績效考核的方式對醫(yī)院管理方式進行完善，以及對工作發(fā)放標準進行完善，可以促使醫(yī)院各方面工作更加順利地開展，有助于促使各個科室間形成良性競爭，對于提升臨床醫(yī)療服務的綜合質量有重要作用。綜合本次研究，在進行醫(yī)院科室績效改革的過程中可以將RBRVS理論的科室績效考核進行運用，提升績效評估的綜合價值。