兒童康復DRG 復合支付探索

文/吳雄慧

銅仁市為尋求患者、醫(yī)療機構、醫(yī)保等多方共贏，探索出了兒童康復患兒的復合支付模式。

貴州省銅仁市醫(yī)療保障局（以下簡稱“銅仁市醫(yī)保局”）結合國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范，為切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和探索醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，針對兒童康復按床日付費成為DRG支付方式改革有效補充進行了探索實踐。

在具體操作方面，銅仁市醫(yī)保局將轄區(qū)兒童康復患兒的2022年度數(shù)據(jù)，進行階段性對比研究。同時，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按項目付費（對照組）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按床日付費（干預組）進行分析。醫(yī)保部門通過將兒童康復納入DRG支付方式改革規(guī)范管理，努力實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц督痤~下降，患兒滿意度提高，醫(yī)療機構獲得改革紅利。從而彰顯醫(yī)療機構、患兒、醫(yī)保三方得利，兒童康復按床日付費成為DRG支付方式改革的有效補充。

兒童康復疊加支付

中國近10年，醫(yī)療、醫(yī)保行業(yè)突飛猛進，發(fā)展變化迅速。研究者黃曉勇等在2021年第12期《衛(wèi)生經(jīng)濟》發(fā)表的《DRG付費與按床日付費相結合的復合型醫(yī)保支付方式探索》文章中指出，醫(yī)?；鸶簧习错椖扛顿M增長趨勢和按項目付費可能存在的醫(yī)療資源浪費；總額控制也出現(xiàn)醫(yī)療機構滿意度不高的情況，人民群眾對美好生活的追求和高質(zhì)量醫(yī)療服務的需求逐步增加。

因此，需要進行醫(yī)保支付方式改革。目前，醫(yī)保支付方式包含DRG（DIP）付費、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費、按床日付費、按日間手術付費、按項目付費等付費方式。早在2018年原國家衛(wèi)生計生委專家孟群在國內(nèi)媒體報道中表示，我國正在推行以按DRG（DIP）付費為主的醫(yī)保支付方式改革。DRG主要以劃分醫(yī)療服務產(chǎn)出為目標，同組病例醫(yī)療服務產(chǎn)出的期望相同。其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風險調(diào)整工具，較適用于急性住院病例（Acute inpatients）。

DRG不適用范圍包含門診病例、康復病例、需要長期住院的病例、某些診斷治療方式相同資源消耗和治療結果變異巨大的病例（如精神類疾?。?。

銅仁市為了尋求患者滿意、醫(yī)療機構持續(xù)發(fā)展、醫(yī)?；鸢踩斜Ｕ?，有序穩(wěn)定推進DRG支付方式改革工作，2022年1月起，探索兒童康復患兒的復合支付模式。其在將兒童康復按床日付費納入DRG管理的基礎上，疊加針對長住院日病例的床日付費制度，既增大了DRG改革的適用范圍，又針對患兒的診療需求特點進行多重支付設計。新方案首先將兒童康復患兒按照CHS﹣DRG1.1版分組方案（醫(yī)保編碼2.0版）進行分組，對進入BW2（腦性癱瘓）、TU19（兒童期精神發(fā)育障礙）等ADRG病組的病例，實現(xiàn)按床日付費支付。

表1 銅仁市2022 年兒童康復患兒對照組與干預組基礎觀察指標統(tǒng)計

銅仁市在合法、合規(guī)開展兒童康復治療的二級及以上DRG支付方式改革醫(yī)療機構中，對醫(yī)保基金與定點醫(yī)療機構的結算方式實施改革。銅仁市康復醫(yī)院實行傳統(tǒng)的項目付費，銅仁市婦幼保健院實行DRG疊加床日付費的復合支付方式改革。醫(yī)保部門通過調(diào)研、歷史數(shù)據(jù)測算和談判協(xié)商，將兒童康復基本醫(yī)保按140元/日與醫(yī)療機構進行結算，大病商保和醫(yī)療救助政策無調(diào)整。兩類醫(yī)院的患兒仍然按照項目付費標準與醫(yī)院進行醫(yī)保基金結算，參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受影響。

患方醫(yī)保成本雙減

為評估復合支付模式的作用和影響，銅仁市醫(yī)保局相關研究組對改革后一年來兩類醫(yī)保支付方式的影響進行評價。

研究組選取銅仁市2022年實際醫(yī)保數(shù)據(jù)，選取范圍，患者年齡均小于18歲，醫(yī)療保險為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兒童康復患兒，患兒結算時間為2022年1月1日—2022年12月31日。銅仁婦幼保健院的兒童康復按照DRG支付方式管理，實施按床日付費總發(fā)生248例住院病例定義為“干預組”。銅仁市康復醫(yī)院的兒童康復，按項目付費總發(fā)生608例住院病例定義為“對照組”。實施DRG支付方式改革醫(yī)療機構，兒童康復按照DRG管理，疊加按床日付費復合醫(yī)保支付與按項目付費的兩種醫(yī)保支付方式，進行醫(yī)保、醫(yī)療機構和患方相關數(shù)據(jù)比較。

兩組救治對象，均為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參?；純?，兒童康復類別疾病組。干預組為三級婦幼保健院，按市級標準收費。對照組為二級?？瓶祻歪t(yī)療機構，按縣級標準收費。研究組重點對比，兩組患兒住院人次人頭、發(fā)生醫(yī)療總金額、患兒自費費用、基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付費用、DRG支付費用、次均費用、平均住院日、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率和患兒滿意度等指標。

醫(yī)保相關指標方面有明顯差異。干預組，兒童康復按床日付費組數(shù)據(jù)，2022年1—12月總發(fā)生住院人次248人，人次人頭比為1.77，總床日18001天，平均住院日72.58天，總費用479.22萬元，次均費用19323.39元，日均費用266.22元，個人自費費用98.29萬元，自費項目金額占比20.51%。按DRG支付費用250.94萬元，按基金支付費用217.21萬元，結付率115.53%。實際補償比45.33%(基本醫(yī)保報銷政策65%，三級醫(yī)院，市級收費)；ADRG覆蓋2個組，DRG覆蓋3組，入組率100%，CMI值為1.69，MCC0組，CC1組,CV值0.41，BW23組內(nèi)平均費用22100.2元，組標準偏差218166.47，BW25組內(nèi)平均費用17966.76元，組標準偏差96934.95，TU19組內(nèi)平均費用19034.35元，標準偏差1367332.64。對照組，兒童康復按項目付費組數(shù)據(jù)，2022年1—12月總發(fā)生住院人次608人，人次人頭比2.04，總床日46465天，平均住院日76.42天，總費用1486.53萬元，次均費用24449.57元，日均費用319.93元，日均基金支付203.5元，日均自費費用68.00元，基金支付費用945.58萬元，基本醫(yī)保實際補償比63.61%（基本醫(yī)保報銷政策70%，二級醫(yī)院，縣級收費），個人自費費用315.95萬元，自費項目金額占比21.25%。

表2 銅仁市2022 年兒童康復患兒醫(yī)療服務總量對照組與干預組醫(yī)保相關指標

全年數(shù)據(jù)，使用國家CHS﹣DRG1.1版分組方案進行分組對比。對照組ADRG覆蓋2個組，DRG覆蓋3組，TU19病歷占比54.86%，組內(nèi)次均費用26025.82元，比干擾組TU19組內(nèi)次均費用19034.36元，高6991.46元。對照組BW25病歷占比19.01%，組內(nèi)次均費用18682.33元，比干擾組BW25組內(nèi)次均費用17966.77元，高715.56元。對照組BW23病歷占比26.13%，組內(nèi)次均費用28088.17元，比干擾組BW23組內(nèi)次均費用22100.21元，高5987.96元。

表3 2022 年使用CHS-DRG1.1 版分組器進行分組分析

表4 醫(yī)療機構兩年服務能力比較

表5 銅仁市2022 年兒童康復患兒對照組與干預組醫(yī)療機構相關指標統(tǒng)計

醫(yī)療機構效能提升

在醫(yī)療機構兩年服務能力方面，以樣本T檢驗為例，進行對比。通過兩家數(shù)據(jù)樣本配對T檢驗全數(shù)據(jù)住院日P＜0.05，全數(shù)據(jù)費用P＜0.05；按照DRG組樣本T檢驗，TU19組住院日、TU19組費用和BW23組費用P值均＜0.05，僅僅BW23組住院日P約大于0.05和BW25組費用與住院日P大于0.05，干擾組整體效果非常顯著。

醫(yī)療機構其他相關指標也有顯著成效。干預組：藥占比7.43%，耗占比0.28%，檢查占比3.9%；主診斷選擇正確率100%，住院康復評定率100%，康復治療有效率98%，年技術差錯率0%，同類疾病在院上轉(zhuǎn)率0%，3日病案歸檔率100%，甲級病例248份、乙級病例0份、丙級病例0份，住院兒童康復患兒死亡率0%，醫(yī)療事故發(fā)生率0%，醫(yī)療糾紛發(fā)生率0%，醫(yī)療服務投訴0起。

對照組：藥占比2.55%，耗占比0.06%，檢查占比1.38%；主診斷選擇正確率98.17%，住院康復評定率100%，康復治療有效率98%，年技術差錯率0%，同類疾病在院上轉(zhuǎn)率0%，3日病案歸檔率91%，甲級病例601份、乙級病例7份，丙級病例0份，住院兒童康復患兒死亡率0%，醫(yī)療事故發(fā)生率0%，醫(yī)療糾紛發(fā)生率0%，醫(yī)療服務投訴率0.82%。

患兒相關指標，干預組：患兒家屬對患兒疾病知曉率100%，醫(yī)保政策知曉率100%，患兒就醫(yī)家屬滿意率98.36%，醫(yī)保政策滿意率98.15%。對照組：患兒家屬對患兒疾病知曉率100%，醫(yī)保政策知曉率100%，患兒就醫(yī)家屬滿意度98.01%，醫(yī)保政策滿意率98%。

對照組為傳統(tǒng)的按項目付費，管理上相對松懈，表現(xiàn)在次均費用高、住院時間長、平均日均費用較高、自費費用占比較高和患兒自付費用相對較多。干預組通過相關因素如疾病診斷、手術操作名稱、產(chǎn)生的并發(fā)癥、性別、年齡等，劃分患兒為不同疾病診斷相關組。而且通過DRG分組并對醫(yī)保支付標準以此為單位進行分析?；純旱幕烅椖?、耗材、藥品在此種支付方式下均成為醫(yī)療服務成本，醫(yī)院通過完成“15項編碼貫標”、規(guī)范病案質(zhì)控和入組、進行合理成本核算、完善臨床路徑、規(guī)范收費行為、診療內(nèi)容合理、加強內(nèi)部績效管理等措施，促進整體醫(yī)療服務水平提高，逐步體現(xiàn)兒童康復類疾病整體日均費用下降、自費項目金額占比下降、臨床醫(yī)技服務得到回報、醫(yī)保支付壓力減輕，患兒家屬滿意度高。

按床日付費顯成效

兒童康復DRG管理按床日付費在可及性、普惠性、安全性、可支付性方面，具備一定優(yōu)勢。干預組三級醫(yī)療機構市級收費，住院次均費用、日均費用和平均住院日低于對照組二級醫(yī)療機構縣級收費醫(yī)院，且患兒個人自費與自付部分降低，減輕了患兒就醫(yī)負擔。干預組通過DRG支付方式改革規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院對整體經(jīng)濟管理、成本核算、預算管理、成本效應等開始重視，績效分配管理制度開始轉(zhuǎn)變向好。

通過藥占比、檢查占比和耗材占比的合理性對比顯示，醫(yī)生的服務行為轉(zhuǎn)變，醫(yī)生在用藥、檢查方面得到規(guī)范管理，治療手段、治療技術選擇和技術方案得到優(yōu)化。兒童康復疾病類型較為簡單，臨床診療過程相似，規(guī)范治療資源消耗相近，日間費用穩(wěn)定，通過數(shù)據(jù)檢驗兒童康復類疾病入組率高、覆蓋全，便于規(guī)范入組管理。通過對照組和干預組的各項數(shù)據(jù)比對，干預組在平均住院日、人次人頭比、日均費用、自費項目金額占比和次均費用等綜合指標上表現(xiàn)優(yōu)越，常規(guī)指標住院兒童康復患兒死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、康復有效率、醫(yī)療服務投訴率、年技術差錯率和個人自付費用等指標保持高度一致，既保障了患兒的切身利益和安全，促進了醫(yī)院的發(fā)展，維護了基金的安全，同時效率和能力得到提升。

對照組和干擾組的病歷使用CHS﹣DRG入組分析，ADRG和DRG病組覆蓋率一致，治療難度相同，同一DRG病組下的病歷，對照組組內(nèi)均次費用明細高于干擾組。干擾組次均費用整體比對照組下降5125.6元，出院248人，對比之下，整體減少醫(yī)療費用172.13萬元，基本醫(yī)療實際報銷45.33%，基金支付減少57.63萬元，干預組通過DRG改革支付盈利33.73萬元，醫(yī)?；疬€結余23.9萬元，通過本次真實數(shù)據(jù)體現(xiàn)支付方式改革制度的可支付性、優(yōu)越性和前瞻性。

表6 銅仁市2022 年兒童康復患兒對照組與干預組患兒相關指標統(tǒng)計表

兒童康復患兒兩組康復有效率98%，治療效果相近，對醫(yī)院和醫(yī)保滿意度均較高，干預組三級醫(yī)院、市級收費，基本醫(yī)保報銷比例為45.33%，在沒減去大病商保、醫(yī)療救助報銷費用的情況下，每人頭年度自付費用為18715.27元。對照組二級醫(yī)院、縣級收費，基本醫(yī)保報銷比例為63.61%，同樣在沒減去大病商保、醫(yī)療救助報銷費用之下，每人頭年度自付費用為18152.32元。由此可見，患兒在干預組救治期望值更高，對照組二級專科醫(yī)療機構今后納入DRG管理按床日付費后，患兒獲利可能更明顯。

兒童康復使用DRG入組管理在按床日付費模式下，醫(yī)療機構積極性較高，不但降低了兒童康復患兒醫(yī)療負擔，而且醫(yī)療機構獲得更加合理的補償，還能保障醫(yī)?；鸢踩Ц丁Ｍ瑫r，可以完善DRG支付方式改革政策制度，助推醫(yī)保支付方式改革，逐步實現(xiàn)“醫(yī)、患、保”三方受益。因此，應積極發(fā)揮兒童康復使用DRG管理按床日付費，深化醫(yī)保支付改革領域的優(yōu)勢和可持續(xù)性，為支付方式改革在兒童康復領域開辟新的思路。