胃癌患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具的研究進(jìn)展

張馥麗，王丹妮，葉紅，蔡姣芝

（廣東省中醫(yī)院a.腫瘤科；b.護(hù)理部，廣東 廣州 510120）

患者自我報(bào)告的結(jié)局被認(rèn)為是描述主觀癥狀的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。 患者報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcomes，PROs）的定義為：任何來自患者直接報(bào)告且不被他人修改或解讀的、 對(duì)自身疾病和相應(yīng)治療感受的評(píng)估結(jié)局[2]。患者報(bào)告結(jié)局是臨床結(jié)局的形式之一，能更直觀、準(zhǔn)確地反映患者的感受及對(duì)治療的反應(yīng)。研究顯示：對(duì)于抗腫瘤治療期間毒性反應(yīng)相關(guān)癥狀的發(fā)生率， 醫(yī)生報(bào)告的結(jié)果遠(yuǎn)低于患者的自我報(bào)告[3]。將患者報(bào)告結(jié)局納入癌癥治療效果評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方面，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)潛在的嚴(yán)重不良事件、生存預(yù)測(cè)等具有重大意義。目前， 患者報(bào)告結(jié)局以及患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具都是護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[4-5]，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外胃癌患者患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具進(jìn)行綜述，以供參考。

1 胃癌特異性患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具

1.1 生活質(zhì)量量表—胃癌22 歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量量表—胃癌模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Gastric Cancer Module，EORTC QLQ-STO22），由歐洲癌癥研究與治療組織研制[6]，包括5 個(gè)多條目維度和4 個(gè)單項(xiàng)條目， 共22 個(gè)條目， 作為同樣是該組織研制的生活質(zhì)量核心量表（Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30）的補(bǔ)充，主要聚焦胃癌特定相關(guān)癥狀，例如吞咽困難、胃部疼痛、呃逆、飲食限制、反流、口干、味覺問題等。使用時(shí)需與QLQ-C30 聯(lián)合， 可對(duì)胃癌患者生理、心理和社會(huì)方面進(jìn)行完整的評(píng)估。 Blazeby 等[7]對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.72～0.80，大多數(shù)維度重測(cè)信度系數(shù)高于0.70， 但在吞咽苦難和反流維度分別為0.60 和0.63。劉偉琳等[8]在2016 年再次對(duì)中文版QLQ-STO 22 進(jìn)行驗(yàn)證，研究結(jié)果顯示：該量表在我國(guó)胃癌患者中顯示出較高的信度、 效度和反應(yīng)性；該研究納入128 例胃癌患者，研究顯示數(shù)據(jù)缺失的維度主要是治療類型相關(guān)的問題， 分析原因可能是患者對(duì)個(gè)人治療情況缺乏了解或者不愿向醫(yī)護(hù)人員真實(shí)表達(dá)， 建議填表時(shí)由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)一步解釋。 最近1 項(xiàng)研究使用QLQ-STO22 與QLQ-C30 調(diào)查393 例胃切除術(shù)患者在術(shù)前、術(shù)后早期、中期和晚期的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，術(shù)后早期生活質(zhì)量明顯下降，大部分功能和癥狀性損傷可在6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[9]。 筆者認(rèn)為由于QLQ-STO22 需與QLQ-C30聯(lián)合使用，問卷?xiàng)l目超過50 項(xiàng)，考慮到問卷長(zhǎng)度和填寫頻率之間的平衡，以及可能出現(xiàn)低應(yīng)答率和較為復(fù)雜的計(jì)分規(guī)則，該量表不適合作為每日日記使用。

1.2 癌癥治療功能評(píng)估表—胃癌（Functional Assessment of Cancer Therapy-Gastric Cancer，F(xiàn)ACT-Ga）該量表包含2 部分，一般量表和胃癌特異性模塊。其中一般量表是由Cella 在1993 年研制，用于測(cè)量癌癥患者生命質(zhì)量的共性模塊，包含生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況4 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，其有效性已得到廣泛驗(yàn)證。 胃癌特異性模塊包括19 個(gè)條目，主要反映胃癌和與胃癌治療相關(guān)的癥狀和不良反應(yīng)，例如吞咽困難、進(jìn)食困難、反流等[10]。FACT-Ga 共46 個(gè)條目，調(diào)查患者過去7 d 的健康問題，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，各維度得分及量表總分越高，代表生活質(zhì)量越好。該量表已在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行驗(yàn)證，例如西班牙、日本等[11-12]，并應(yīng)用于胃癌患者的治療評(píng)估中[13-14]。Zhou[15]將該量表用于新加坡華人胃癌群體，結(jié)果顯示有治療目的的患者生活質(zhì)量評(píng)分高于姑息治療的患者， 早期患者的評(píng)分高于晚期患者，認(rèn)為FACT-Ga 能夠按預(yù)期的方向區(qū)分具有不同臨床特征的患者組， 可作為鑒別中國(guó)胃癌患者生活質(zhì)量的工具。研究認(rèn)為，中文版FACT-G在社會(huì)/家庭狀況和情感狀況維度的反應(yīng)度不佳[16]，且存在性生活相關(guān)條目應(yīng)答率過低的局限性。 而與QLQ-C30 及QLQ-STO22 相比，F(xiàn)ACT-Ga 更強(qiáng)調(diào)社會(huì)和情感問題，但目前尚未檢索到對(duì)FACT-Ga 漢化的相關(guān)報(bào)道，建議后續(xù)可進(jìn)行量表漢化等相關(guān)研究。

1.3 安德森癥狀量表—胃腸道腫瘤 安德森癥狀量表—胃腸道腫瘤（M.D Anderson Symptom Inventory-Gastrointestinal Cancer，MDASI-GI）是由Wang 等[17]于2004 年在安德森癥狀量表（MDASI）的基礎(chǔ)上研發(fā)出針對(duì)胃腸道腫瘤的特異性模塊，兩者結(jié)合而成。 包含24 個(gè)條目，分別為MDASI 的19 個(gè)條目（腫瘤患者常見13 個(gè)核心癥狀條目以及這些癥狀對(duì)6 種日常生活活動(dòng)的干擾程度）和胃腸道模塊的5 個(gè)條目（腹瀉、腹脹、便秘、吞咽困難、味覺改變）。 MDASI 已于2004 年由Wang[18]翻譯成中文，2019 年Chen 等[19]在此基礎(chǔ)上將胃腸道模塊漢化，形成中文版MDASI-GI 并進(jìn)行驗(yàn)證， 癥狀總條目和干擾總條目的Cronbach α 系數(shù)分別為0.84 和0.85，具有良好的信度。量表?xiàng)l目使用0～10 級(jí)評(píng)分，0 分表示“無癥狀/無干擾”，10 分表示“最嚴(yán)重/完全干擾”，得分越高代表癥狀/干擾程度越嚴(yán)重。胡月等[20]應(yīng)用該量表調(diào)查113 例胃癌術(shù)后首次化療患者的癥狀分布及癥狀群組成， 胃癌術(shù)后化療患者經(jīng)歷多種癥狀困擾，癥狀之間相互協(xié)同形成病感癥狀群、情緒癥狀群、消化道癥狀群和胃癌特異性癥狀群，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。 MDASI-GI 并非專門針對(duì)胃癌的患者報(bào)告結(jié)局量表，在胰腺癌[21]和結(jié)直腸癌[22]中也可見應(yīng)用報(bào)道。 相比上文提到的其他幾種特異性胃癌患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具，MDASI-GI 條目數(shù)更少，完成問卷所需時(shí)間更短， 更適用于在側(cè)重癥狀負(fù)荷的臨床研究或臨床實(shí)踐中作為每日日記來使用， 評(píng)估患者常見癥狀及其對(duì)日常生活活動(dòng)干擾程度的變化； 然而該量表在內(nèi)容上也缺乏對(duì)情感、社會(huì)功能的評(píng)估。

1.4 胃切除術(shù)后綜合征評(píng)估量表 胃切除術(shù)后綜合征評(píng)估量表（Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45，PGSAS-45） 由日本胃切除術(shù)后綜合征工作組（Japanese Postgastrectomy Syndrome Working Party，JPSWP）于2015 年開發(fā)，用于綜合評(píng)估和監(jiān)測(cè)胃癌患者實(shí)施胃切除術(shù)后的生活質(zhì)量[23-24]。 該量表共包含45個(gè)條目， 其中8 個(gè)來自8 項(xiàng)簡(jiǎn)短健康調(diào)查表（8-Item Short-Form Health Survey，SF-8）、22 個(gè)由工作組醫(yī)學(xué)專家提議， 另外15 個(gè)來自胃腸道癥狀評(píng)定量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale），分為癥狀、生活狀況和生命質(zhì)量3 個(gè)維度。 Kinami 等[25]在1 項(xiàng)回顧性研究中應(yīng)用該量表測(cè)量不同分期胃癌術(shù)后綜合征的嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量， 并以測(cè)量結(jié)果作為治療方案合適性的評(píng)價(jià)。 相比EORTC QLQ-STO22 和FACT-Ga，PGSAS-45 包含了針對(duì)胃切除術(shù)后的癥狀， 例如傾倒綜合征， 適用于在研究對(duì)象為胃切除術(shù)后患者的研究中。 然而，PGSAS-45 只適用于評(píng)估接受胃切除術(shù)后的胃癌患者，且在量表內(nèi)容上，缺乏心理、社會(huì)相關(guān)條目[26]。 目前尚未檢索到該量表漢化的相關(guān)報(bào)道。

1.5 胃癌患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具 胃癌患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具（patient-reported outcomes measure for patients with gastric cancer，GC-PROM），由Hu[27]等于2019 年研發(fā)，該團(tuán)隊(duì)以美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的患者報(bào)告結(jié)局構(gòu)建指南草案形成概念框架和項(xiàng)目池，根據(jù)專家和中國(guó)胃癌患者的反饋，對(duì)部分項(xiàng)目進(jìn)行修改，形成量表草稿；在山西省8 家不同的醫(yī)院進(jìn)行了預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查， 最終形成胃癌患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具。 該工具包括生理、心理、社會(huì)和治療4個(gè)維度，每個(gè)維度又分成不同的子維度，共13 個(gè)子維度，38 個(gè)條目，條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，例如0分代表“從不”，4 分代表“幾乎一直”。 在364 例胃癌患者和112 名健康受試者中的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 各維度和子維度的Cronbach α 系數(shù)為0.700～0.917，結(jié)構(gòu)效度良好，問卷完成時(shí)間在30 min 內(nèi)，具有良好可行性。 GC-PROM 是基于中國(guó)胃癌患者研發(fā)的患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具，具有良好的可行性和信效度，但目前尚未檢索到其進(jìn)一步應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。

2 普適性患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具

2.1 患者報(bào)告結(jié)局不良事件通用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語 患者報(bào)告結(jié)局不良事件通用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語（Patient-Reported Outcomes Version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events，PRO-CTCAE） 是近年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所 （NCI） 基于CTCAE 開發(fā)的條目庫[28]。CTCAE 是NCI 研發(fā)的不良事件條目庫， 用于臨床醫(yī)生監(jiān)測(cè)并上報(bào)癌癥患者接受放療、化療等抗腫瘤治療過程中的癥狀性不良反應(yīng)。 PRO-CTCAE的開發(fā)是為了整合患者角度，直接從患者身上獲得癥狀性不良事件的發(fā)生情況， 提高不良事件監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和可靠性。 PRO-CTCAE 共124 個(gè)條目，涵蓋78 個(gè)癥狀，評(píng)估患者“過去7 d”的健康問題；根據(jù)不同條目分別從發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、影響度、是否發(fā)生等方面進(jìn)行評(píng)估。 目前已有多種語言版本，如韓語[29]、日語[30]、德語[31]，2021 年，Yang 等[32]從中文版條目庫中選擇了涵蓋22 個(gè)癥狀的38 個(gè)條目進(jìn)行檢驗(yàn)，各條目群的Cronbach α 系數(shù)均>0.90， 重測(cè)信度中位數(shù)為0.85（0.71～0.91），并且具有良好的反應(yīng)性。 PRO-CTCAE評(píng)估內(nèi)容全面，可根據(jù)不同需求個(gè)體化制定評(píng)估表，建議后續(xù)研究者可探索其在中國(guó)胃癌患者人群中的應(yīng)用，但需注意目前只有部分條目經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，個(gè)體化制定的評(píng)估表在使用前尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng) 埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)（Edmonton Symptom Assessment System，ESAS）用于記錄晚期或姑息治療癌癥患者的癥狀負(fù)擔(dān)，最初的版本采用0-100 mm 的視覺模擬尺度（visual analog scales，VAS）評(píng)估8 個(gè)核心癥狀和一個(gè)可選癥狀。在多年的使用中，量表被反復(fù)驗(yàn)證并修訂，數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（numeric rating scales，NRS）替代了原來的VAS，0 分代表“沒有癥狀”，10 分代表“最嚴(yán)重”，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀負(fù)擔(dān)越重。2009 年，Watanabe 等[33]提出了修訂版ESAS（ESAS-r），包括9 個(gè)核心癥狀（疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、食欲、幸福感、呼吸短促）和一個(gè)可選的第10 個(gè)癥狀；ESAS-r 將癥狀評(píng)估的時(shí)間框架由“過去24 h”設(shè)為“現(xiàn)在”，同時(shí)調(diào)整了癥狀的順序，對(duì)一些癥狀名詞加以簡(jiǎn)短的解釋和修改，并建議將便秘作為第10 個(gè)癥狀。 到目前為止，存在很多種癥狀排列方式，MD 安德森癌癥中心的支持性護(hù)理團(tuán)隊(duì)使用的版本有10 個(gè)條目，用“睡眠”代替“其他癥狀”，順序如下：疼痛、疲乏、惡心、抑郁、焦慮、嗜睡、氣短、食欲、感覺幸福/良好、睡眠，評(píng)估的時(shí)間框架為過去24 h[34]。 ESAS 目前已被翻譯成20 多種語言并可免費(fèi)獲得，中文版ESAS 于2015 年由Dong 等[35]引進(jìn)，經(jīng)過驗(yàn)證具有良好的信效度和可行性。 Merchant 等[36]應(yīng)用該量表評(píng)估接受姑息化療的胃癌和食管癌患者的癥狀演變。 Bubis 等[37]使用ESAS 量表評(píng)估轉(zhuǎn)移性胃癌患者在生命最后6 個(gè)月內(nèi)的患者報(bào)告癥狀， 并將≥4分作為中重度癥狀的界值。 ESAS 量表簡(jiǎn)單易懂，文化水平較低的人群也同樣適用，并且不會(huì)造成填表負(fù)擔(dān)，可作為每日日記連續(xù)使用，記錄患者癥狀的動(dòng)態(tài)變化。但其評(píng)估較單一，不能全面反映患者心理、社會(huì)、情感等狀況，且在不同人群中使用仍需進(jìn)行信度檢驗(yàn)。

3 展望

用量表的方式作為評(píng)價(jià)患者報(bào)告臨床結(jié)局指標(biāo)的工具， 已被美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局寫入臨床藥物研制和療效評(píng)價(jià)的指南草案中；在我國(guó)，患者報(bào)告結(jié)局被引入新藥研制和療效評(píng)價(jià)體系， 正式成為評(píng)價(jià)療效和藥物安全性的重要組成部分[2]。 本研究中列舉的胃癌患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具大多為國(guó)外引進(jìn)的量表，雖然這些量表已被廣泛驗(yàn)證和應(yīng)用，但仍可能存在跨文化問題，例如文化背景、語言思維、價(jià)值觀、地域等中西方差異。

國(guó)內(nèi)已有不少研制成功的患者報(bào)告結(jié)局評(píng)估工具，例如胃癌[38]和肺癌[39]特異性患者報(bào)告結(jié)局量表，這些量表仍存在問題：樣本量比較局限，且沒有多中心驗(yàn)證；在時(shí)間反應(yīng)度考評(píng)上有所欠缺；缺乏量表后續(xù)再考評(píng)研究；缺乏與國(guó)外相關(guān)量表的對(duì)比；推廣應(yīng)用不充分；多展示于學(xué)術(shù)論文中，缺少標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)布和使用路徑等。 未來的研究可對(duì)已研制成功的本土量表進(jìn)行再考評(píng)、驗(yàn)證和推廣應(yīng)用。

目前患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量在很大程度上仍然是一項(xiàng)研究，鮮有患者報(bào)告結(jié)局測(cè)評(píng)的臨床實(shí)踐報(bào)道，如何將患者報(bào)告結(jié)局融入臨床實(shí)踐是另一個(gè)重要研究方向。隨著智慧護(hù)理向深層次智能化發(fā)展，未來研究可聚焦于如何利用智慧醫(yī)療系統(tǒng)， 實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)患者報(bào)告結(jié)局與護(hù)理的整合， 推進(jìn)患者報(bào)告結(jié)局在臨床實(shí)踐中的常態(tài)化應(yīng)用，以進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。