域外護(hù)理-法律跨專業(yè)整合的實(shí)踐進(jìn)展與借鑒
——以美國、英國和澳大利亞實(shí)踐為例

何文鳳，鮮國煒，馬勇，張曉林，張晶，馬春曉

（濰坊醫(yī)學(xué)院 管理學(xué)院，山東 濰坊 261053）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，職業(yè)（學(xué)科）之間交叉、滲透的特征加強(qiáng)，“整合賦能”成為熱點(diǎn)詞。我國護(hù)理領(lǐng)域出現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)與其他社會(huì)服務(wù)整合的潮流，例如某協(xié)和醫(yī)院的護(hù)士與醫(yī)務(wù)社工及志愿者服務(wù)模式[1]； 湖南省腫瘤醫(yī)院的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)納入醫(yī)務(wù)社工[2]，這些均為典型的護(hù)理-社會(huì)科學(xué)整合服務(wù)機(jī)制。雖然我國護(hù)理實(shí)務(wù)中出現(xiàn)了諸多“跨專業(yè)賦能”的實(shí)踐， 然而護(hù)理服務(wù)與其他社會(huì)服務(wù)之間的整合在廣度和深度上都應(yīng)有所拓展。 在“健康融入所有政策”的大背景下，跨學(xué)科整合是發(fā)展的趨勢，但護(hù)理領(lǐng)域中的跨專業(yè)整合機(jī)制究竟應(yīng)當(dāng)如何安排仍是實(shí)踐層面需解決的問題。從世界范圍看，圍繞護(hù)理職業(yè)開展的跨專業(yè)協(xié)作并不鮮見，尤其是英美國家，護(hù)理服務(wù)與法律服務(wù)的跨專業(yè)整合實(shí)踐尤為典型， 例如美國的“護(hù)理-法律伙伴關(guān)系”（nursing-legal partnership,NLP）[3]以及在英國和澳大利亞均有設(shè)置的“健康公正伙伴關(guān)系”（health justice partnership, HJP）[4]等。這些整合實(shí)踐在應(yīng)對(duì)健康的社會(huì)決定因素（social determinant for health, SDH）以及推動(dòng)政策優(yōu)化等方面都發(fā)揮了重要的作用，值得借鑒。因此，筆者以“護(hù)理-法律伙伴關(guān)系”“健康公正伙伴關(guān)系”等跨專業(yè)整合實(shí)踐模式為例，考察相關(guān)模式的實(shí)踐進(jìn)展，以期為我國護(hù)理跨專業(yè)整合實(shí)踐提供借鑒。

1 護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐的基礎(chǔ)

1.1 “護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理”理念 “護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理”（nurse-led care）是相對(duì)于以醫(yī)生為主導(dǎo)的傳統(tǒng)護(hù)理理念而言的， 指由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)所提供的醫(yī)療保健服務(wù)[5]。 在人力資源短缺的情況下， 護(hù)理人員被要求承擔(dān)原本由醫(yī)生完成的工作，這是護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理這一理念產(chǎn)生的背景之一。為了應(yīng)對(duì)人員短缺的挑戰(zhàn)，人力資源的跨專業(yè)整合成為必選項(xiàng)，實(shí)踐也證明，護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)有利于提升患者知信行水平，促進(jìn)患者的自我管理[6]。跨專業(yè)護(hù)理是指由2 名或2 名以上的健康和社會(huì)護(hù)理專業(yè)人員向患者提供綜合服務(wù)， 他們協(xié)同工作，在不同的環(huán)境中提供護(hù)理[7]。 這就意味著“護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理”存在于跨學(xué)科醫(yī)療中，不論是醫(yī)療護(hù)理學(xué)科內(nèi)部的交叉整合，還是護(hù)理專業(yè)和心理學(xué)、法律等學(xué)科之間的整合，護(hù)士作為整體護(hù)理者、倡導(dǎo)者和領(lǐng)導(dǎo)者都必須發(fā)揮重要的作用， 因?yàn)樽o(hù)理人員是跨專業(yè)整合實(shí)踐的啟動(dòng)者，患者需求的篩查、轉(zhuǎn)介首先必需由護(hù)理職業(yè)完成。

1.2 生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)護(hù)理模式 當(dāng)前的護(hù)理模式已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。當(dāng)代社會(huì)，健康不僅取決于個(gè)人的生物學(xué)特征和行為選擇，還受到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、環(huán)境等因素的影響。 健康的社會(huì)決定因素理論強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)采取多部門、多層次、多策略的綜合性行動(dòng)來消除影響健康的社會(huì)決定因素[8]。 由于影響健康的社會(huì)因素具有多樣化特征，相關(guān)問題需要通過包括法律服務(wù)、社會(huì)工作等在內(nèi)的社會(huì)服務(wù)來解決， 尤其是法律服務(wù)， 它被視為提高健康水平和改善健康不公平的關(guān)鍵社會(huì)決定因素[9]，通過護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐可以讓醫(yī)生、護(hù)士更有效地改善個(gè)人“健康的社會(huì)決定因素”。

2 護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐的運(yùn)行模式及效果

2.1 護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐的運(yùn)行情況及結(jié)構(gòu) 域外護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐雖然在基本理念上大致相同，但是在運(yùn)行上有各自不同的特點(diǎn)。本文選取美國的“護(hù)理-法律伙伴關(guān)系”、英國和澳大利亞的“健康公正伙伴關(guān)系”為研究對(duì)象，考察這些典型的跨專業(yè)整合實(shí)踐模式的運(yùn)行情況。 上述3 種跨專業(yè)整合實(shí)踐模式的基本情況如表1 所示。動(dòng)政策倡議和系統(tǒng)改革”[13]。英國的HJP 模式則具有一定的階層式特征，其運(yùn)行結(jié)構(gòu)分為項(xiàng)目層、網(wǎng)絡(luò)層和戰(zhàn)略層。項(xiàng)目層以個(gè)案的解決為重心，網(wǎng)絡(luò)層側(cè)重服務(wù)整合實(shí)踐中的信息交流、分享以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，例如： 倫敦大學(xué)學(xué)院的公共健康虛擬學(xué)院和法律教育基金會(huì)為整合服務(wù)實(shí)踐提供了咨詢、 研究等方面的支持[14]；戰(zhàn)略層則是在個(gè)案解決的基礎(chǔ)上針對(duì)群體性、政策性問題展開協(xié)調(diào)，最終從經(jīng)濟(jì)和社會(huì)政策的視角解決健康問題，例如：英國國家衛(wèi)生服務(wù)的健康與司法部門（NHS England Health and Justice）發(fā)布了《健康與司法一體化框架2022-2025：改善生活-減少不平等》，為跨部門伙伴關(guān)系提供了戰(zhàn)略愿景和合作框架[15]（詳情見表2）。 與英國的實(shí)踐類似，澳大利亞的HJP 模式在伙伴關(guān)系的基礎(chǔ)上設(shè)置了研究部門、政策倡導(dǎo)部門和管理部門等[16]，在解決個(gè)案健康問題的基礎(chǔ)上解決政策性問題。

表1 域外跨專業(yè)整合實(shí)踐模式的運(yùn)行情況

表2 英國HJP 模式運(yùn)行結(jié)構(gòu)及具體措施

2.2 護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐的服務(wù)流程

2.2.1 護(hù)理-法律服務(wù)的整合模式 護(hù)理-法律服務(wù)的跨專業(yè)整合包括2 方面的內(nèi)容，（1）人員上的整合，即團(tuán)隊(duì)的融合；（2）服務(wù)的銜接，即護(hù)理服務(wù)和法律服務(wù)的溝通與轉(zhuǎn)介。 就人員整合而言，護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐充分體現(xiàn)了護(hù)士主導(dǎo)護(hù)理服務(wù)的理念，將法律服務(wù)作為護(hù)理服務(wù)的一部分，即將法律服務(wù)人員納入護(hù)理團(tuán)隊(duì)之中。 在NLP 模式中，主要的人力資源消耗在于法律服務(wù)層面， 因而能夠有效地減少護(hù)理人力資源的消耗。實(shí)踐中，“常駐律師”是伙伴關(guān)系得以維持的重要內(nèi)容， 法律服務(wù)人員通過線下或者線上的形式在固定的時(shí)間“在崗”。護(hù)理-法律服務(wù)的提供方式多樣[17]，具體服務(wù)提供形式如表3所示。

表3 美國“護(hù)理-法律伙伴關(guān)系”服務(wù)提供方式

2.2.2 護(hù)理-法律服務(wù)運(yùn)行流程 以美國護(hù)理-法律伙伴關(guān)系為例，NLP 的運(yùn)行主要按照美國國家醫(yī)療法律合作中心所提出的模式展開。 作為NLP 的設(shè)立者之一， 美國國家醫(yī)療法律合作中心通過技術(shù)援助、 工具包和持續(xù)支持幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)建立正式的護(hù)理-法律伙伴關(guān)系。 從流程上看， 護(hù)理-法律伙伴關(guān)系模式主要包含如下步驟[5]（見表4）。 在下述流程中，需求篩查和協(xié)商轉(zhuǎn)介是連接護(hù)理服務(wù)和法律服務(wù)的2 個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 前者用來確定患者的法律需求， 后者則將相關(guān)需求轉(zhuǎn)診到法律服務(wù)部門。

表4 美國“護(hù)理-法律伙伴關(guān)系”模式流程

2.2.3 護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐的資金支持 由于參與者具有非盈利性，所以籌資問題是護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐可持續(xù)發(fā)展的重要問題。 社會(huì)捐贈(zèng)是護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐的主要籌資渠道，例如克雷斯基基金會(huì)為美國國家護(hù)理中心聯(lián)盟的250 個(gè)成員提供了3 年的試點(diǎn)資金， 以將與法律的跨專業(yè)協(xié)作納入實(shí)踐[18]。 當(dāng)然，政府在衛(wèi)生服務(wù)和法律服務(wù)的供給方面也承擔(dān)著重要的角色，例如在美國，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有特定的資質(zhì)，其通過NLP 模式所提供的法律服務(wù)便屬于“可扶持”的項(xiàng)目，可以獲得聯(lián)邦政府的資金[19]。捐贈(zèng)資金推動(dòng)了護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐模式的開展， 但無法維持該模式從直接服務(wù)模式向能夠推動(dòng)人口健康變化的公共衛(wèi)生戰(zhàn)略演變， 模式的長久有效運(yùn)行仍然需要依靠財(cái)政支持和模式本身[8]。

2.3 護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐模式的運(yùn)行效果

2.3.1 護(hù)理職業(yè)人員的領(lǐng)導(dǎo)力和倡導(dǎo)力得到增強(qiáng)經(jīng)過多年的發(fā)展，護(hù)理專業(yè)人員與法律工作者識(shí)別、應(yīng)對(duì)影響人群健康的社會(huì)因素的能力得到強(qiáng)化，護(hù)士群體在護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐中所必需的領(lǐng)導(dǎo)能力、協(xié)調(diào)能力也得到相應(yīng)的提升[20]，這在其他類型的跨專業(yè)整合實(shí)踐中是不多見的。一方面，通過跨專業(yè)協(xié)作， 護(hù)士對(duì)自己的專業(yè)角色和價(jià)值有了更清晰的認(rèn)識(shí)， 這種認(rèn)識(shí)可以幫助護(hù)士在與法律工作者等團(tuán)隊(duì)成員合作時(shí)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用；另一方面，跨專業(yè)協(xié)作作為一種新型的護(hù)理方法， 它需要護(hù)士與不同領(lǐng)域的專業(yè)人士進(jìn)行有效的溝通和協(xié)調(diào)， 這種方法可以增強(qiáng)護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力和倡導(dǎo)能力。

2.3.2 護(hù)理的預(yù)防性效果得到拓展 通過外部干預(yù)的形式解決影響健康的社會(huì)因素?zé)o疑能夠起到預(yù)防的效果，即通過與患者建立持續(xù)的關(guān)系，能夠在某些健康問題激化之前作出預(yù)防性調(diào)整。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2021年期間，美國費(fèi)城的NLP 為224 例患者或者家庭解決了449 起法律事務(wù)，涉及一系列法律問題，例如幫助患者獲取失業(yè)救濟(jì)金， 幫助特殊家庭獲得或保留補(bǔ)充營養(yǎng)援助計(jì)劃福利等[3]。 這些社會(huì)因素的解決無疑能夠改善或者提升患者的健康狀況， 起到預(yù)防的作用。 有研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理-法律伙伴關(guān)系可以顯著降低低收入孕婦和育兒婦女在藥物濫用、焦慮抑郁、居住不穩(wěn)定等方面的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

2.3.3 人均醫(yī)療成本明顯降低 基于團(tuán)隊(duì)的護(hù)理已被證明可以提高患者滿意度并改善健康結(jié)果[22]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，NLP 模式在實(shí)踐中創(chuàng)造了較大的財(cái)務(wù)收益，成功案例的總體貨幣化經(jīng)濟(jì)影響估計(jì)為146 萬美元。迄今為止，社會(huì)投資回報(bào)率達(dá)196%（每投資1 美元，幾乎有2 美元返還給社區(qū)）[21]。 也正是著眼于跨專業(yè)協(xié)作在降低醫(yī)療成本等方面的作用，社區(qū)組織、公立醫(yī)院、 政府機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)參與實(shí)施的增強(qiáng)型護(hù)理管理（enhanced care management）、 社區(qū)支持和司法介入服務(wù) （community supports and justice involved services）等新型服務(wù)在醫(yī)療改革中愈發(fā)被重視[23]。

2.3.4 護(hù)理服務(wù)的政策影響力逐漸顯現(xiàn) 除服務(wù)上的整合、銜接之外，護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐團(tuán)隊(duì)還將影響患者健康的政策問題進(jìn)行編制， 歸納出同類問題，以證明政策改進(jìn)的必要性，并與相關(guān)機(jī)構(gòu)分享以解決問題[24]。 這一機(jī)制實(shí)質(zhì)上是一種以個(gè)案為基礎(chǔ)的政策影響機(jī)制。 實(shí)踐中，美國費(fèi)城的NLP 在工作中曾游說該市通過 《公平工作周就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)法案》，該法案要求雇主提前通知工人他們的工作時(shí)間表， 以便更好地讓工作的父母平衡工作和育兒的需求[25]。

3 護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐模式的發(fā)展趨勢

3.1 從直接服務(wù)模式向政策影響機(jī)制演變 隨著制度的發(fā)展， 護(hù)理主導(dǎo)的跨專業(yè)整合實(shí)踐越來越多地被整合進(jìn)社會(huì)治理進(jìn)程，前文關(guān)于NLP 模式的政策影響機(jī)制就說明了這一點(diǎn)。而且，從英國和澳大利亞的模式來看， 二者也均在運(yùn)行結(jié)構(gòu)中預(yù)留了政策倡導(dǎo)的部門，這些部門負(fù)責(zé)改善健康-司法合作的政策，推動(dòng)政策的系統(tǒng)性改革等[16]。 從直接服務(wù)模式向政策影響機(jī)制的演變實(shí)質(zhì)上是一種自下而上的政策優(yōu)化機(jī)制，這意味著，護(hù)理職業(yè)的角色不僅僅停留在護(hù)理服務(wù)的提供者， 而是更進(jìn)一步地與法律職業(yè)一起協(xié)調(diào)相關(guān)利益方， 也是實(shí)現(xiàn)政策優(yōu)化的重要參與主體。

3.2 從個(gè)人護(hù)理轉(zhuǎn)向群體健康促進(jìn) 從實(shí)踐層面看，這種發(fā)展趨勢主要體現(xiàn)在2 方面：（1）大部分護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐機(jī)構(gòu)均將某一特殊群體或者某一特定疾病的患者作為服務(wù)對(duì)象， 例如美國費(fèi)城的NLP 以家庭為著力點(diǎn)旨在提升孕產(chǎn)婦和兒童的健康狀況[26]，英國和澳大利亞的HJP 模式則主要以改善弱勢群體的處境（健康不平等）為核心目標(biāo)[27]；（2）不論是哪一類型的護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐模式，都強(qiáng)調(diào)個(gè)案的輻射效果、示范效果。護(hù)理-法律的跨專業(yè)整合實(shí)踐使得隱藏在個(gè)案的醫(yī)療、 護(hù)理問題背后的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)問題轉(zhuǎn)到前臺(tái)，每一個(gè)個(gè)案問題的解決都會(huì)對(duì)類似的個(gè)案形成示范效應(yīng)， 進(jìn)而推動(dòng)群體健康的轉(zhuǎn)變。

3.3 跨專業(yè)伙伴關(guān)系轉(zhuǎn)向整合護(hù)理體系 群體健康促進(jìn)這一目標(biāo)在某種程度上將社會(huì)層面的護(hù)理、關(guān)懷納入到了社會(huì)治理的范疇。 這一點(diǎn)集中體現(xiàn)在社會(huì)照護(hù) （social care） 和整合照護(hù)體系（integrated care systems, ICS）等概念中。 英國2021 年通過的《健康與照護(hù)法案》將醫(yī)療和社會(huì)照護(hù)相結(jié)合，建立了地方一體化的整合照護(hù)體系。護(hù)理職業(yè)領(lǐng)袖認(rèn)為，護(hù)士在開發(fā)和提供綜合護(hù)理方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，“這是一個(gè)由醫(yī)生、護(hù)士、專職醫(yī)療人員和從事社會(huì)照護(hù)的同事組成的獨(dú)立機(jī)構(gòu)， 他們開始研究當(dāng)?shù)氐慕】祮栴}， 并就如何解決相關(guān)問題向ICS 執(zhí)行董事會(huì)提供建議”[28]。 從這一實(shí)踐來看，傳統(tǒng)意義上的護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐似乎也已經(jīng)“過時(shí)”，一個(gè)整合了醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)、地方政府、社會(huì)保障機(jī)構(gòu)等主體的整合護(hù)理體系成為發(fā)展的趨勢。

4 借鑒啟示

在我國， 其實(shí)并不缺乏與跨專業(yè)協(xié)作相關(guān)的法律法規(guī)，例如2022 年3 月最高人民法院會(huì)同國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等7 部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)人身安全保護(hù)令制度貫徹實(shí)施的意見》，該文件重申了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)現(xiàn)家庭暴力時(shí)的強(qiáng)制報(bào)告義務(wù)， 要求建立“醫(yī)警聯(lián)動(dòng)機(jī)制”[29]。 與之類似，在未成年人保護(hù)、職業(yè)病管理等問題上我國法律也存在類似的跨專業(yè)整合需求。很明顯，這些問題的解決無法僅僅通過醫(yī)生、護(hù)士來完成，它更需要一種跨專業(yè)/職業(yè)的解決方式[26]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐模式正是解決前述問題的重要手段， 值得實(shí)踐中推廣。

4.1 建立護(hù)理-法律職業(yè)共同體 職業(yè)共同體建設(shè)是跨專業(yè)協(xié)作的基礎(chǔ)。 目前，美國有290 多家健康診所和醫(yī)院與41 個(gè)州的法律援助機(jī)構(gòu)、公益律師事務(wù)所和法學(xué)院合作[30]。這種協(xié)作主體的廣泛性值得我們借鑒。 對(duì)我國來說，護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐模式的理想狀態(tài)應(yīng)當(dāng)是構(gòu)建一種容納更多主體的護(hù)理-法律職業(yè)共同體， 即將護(hù)理專業(yè)人員、法律工作者、護(hù)理教育主體、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)乃至于衛(wèi)生政策制定者等各方主體均納入?yún)f(xié)作主體之中，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理與預(yù)防相結(jié)合、個(gè)案干預(yù)與群體健康促進(jìn)相結(jié)合。

4.2 設(shè)置統(tǒng)一的跨專業(yè)協(xié)作指南或者操作標(biāo)準(zhǔn)制度的規(guī)范運(yùn)行離不開規(guī)則。從域外的實(shí)踐看，服務(wù)的整合以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化為前提。“合規(guī)”建設(shè)是護(hù)理服務(wù)與其他社會(huì)服務(wù)建立伙伴關(guān)系的首要內(nèi)容。 就護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐來說，統(tǒng)一的操作規(guī)范主要包括：（1）剛性規(guī)則，主要涉及與責(zé)任分擔(dān)、患者保護(hù)相關(guān)的內(nèi)容；（2）柔性規(guī)范，在剛性規(guī)則之外，護(hù)理專業(yè)機(jī)構(gòu)和法律服務(wù)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況就某些事項(xiàng)做出約定，例如接受服務(wù)的對(duì)象、提供服務(wù)的形式等。

4.3 提升跨專業(yè)整合協(xié)作的可持續(xù)性 從域外的跨專業(yè)整合實(shí)踐來看， 服務(wù)整合的可持續(xù)性相當(dāng)重要。一部分護(hù)理-法律跨專業(yè)整合實(shí)踐團(tuán)隊(duì)由于各種原因難以持續(xù)運(yùn)行下去。 有研究顯示，護(hù)理-法律伙伴關(guān)系的資源配置是伙伴關(guān)系能否維持的主要因素，包括資助者的態(tài)度和信念、資源的總體可用性，以及影響決策的其他因素，如聲譽(yù)和地方關(guān)系等[14]。從我國的實(shí)際情況看， 服務(wù)整合工作必須要重視2個(gè)層面的內(nèi)容：（1）跨專業(yè)整合實(shí)踐的主體必須在戰(zhàn)略目標(biāo)、意愿、信心等方面高度一致，否則難以形成可持續(xù)性的協(xié)作關(guān)系；（2）跨專業(yè)整合實(shí)踐需要得到更高層級(jí)的政策支撐或者外部支持， 尤其是政府部門的支持。