構建腹膜透析患者腹腔壓力測量方案的品管圈實踐

余衛(wèi)衛(wèi)，夏美霞，謝慶磊，丁世云，戚方圓，王桂花

（東南大學附屬中大醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210009）

腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）是治療終末期腎?。‥nd Stage Renal Disease, ESRD）的一種有效替代方法。 然而腹膜透析液灌入腹腔會導致PD患者腹腔壓力增高，有研究[1]發(fā)現(xiàn)當腹腔壓力>14 cmH2O 時， 腹壁疝和陰囊積液等腹腔壓力增高并發(fā)癥明顯增加[2]，發(fā)生率為7%～25%[3]，是影響長程PD治療的關鍵因素[4]。 目前未檢索到關于腹膜透析患者腹腔壓力測量方案的研究，且臨床上尚無檢測腹腔壓力的常規(guī)工具[5]。 因此，本研究通過實施品管圈實踐構建腹膜透析患者腹腔壓力測量方案，為遞增式透析模式中腹透液的灌入量提供量化的腹腔壓力依據(jù)，從而降低疝氣的發(fā)生率。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2022 年1—8 月在南京市某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科住院及腹膜透析護理門診隨訪的178 例PD 患者作為改善前組， 選取2022 年11 月—2023 年5 月在我院住院及護理門診隨訪的156 例PD 患者作為改善后組。 納入標準：（1）年齡≥18 周歲且腹透置管時間≥1 周的腹膜透析患者；（2） 所有患者均采用超聲引導下Seldinger 穿刺置管術置入腹膜透析導管（品牌：COVIDIEN，長度41 cm）， 使用乳酸鹽-G 1.5%和/或乳酸鹽-G 2.5%腹透液進行腹膜透析；（3）病情平穩(wěn)，無并發(fā)癥；（4）同意行腹腔壓力測量并簽署知情同意書。 排除標準：（1）伴有嚴重并發(fā)癥；（2）無法正常溝通交流的患者。本研究經(jīng)本院臨床研究倫理委員會批準（批件號：2023ZDSYLL104-P01）。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC 小組 2022 年9 月以腹膜透析專科指導小組成員為核心，自發(fā)自愿組成QCC 小組，圈名“護腎圈”。 小組由3 名腹膜透析專職護士，2 名腹膜透析專職醫(yī)生及2 名工程師、2 名信息科技師共同組成，由腎內(nèi)科2 名護士長擔任圈內(nèi)輔導員，腎內(nèi)科1 名主任及醫(yī)學工程部1 名主任擔任圈外輔導員。

1.2.2 主題選定及活動計劃擬定 所有圈員頭腦風暴法列出5 項備選主題，選定得分最高的“腹膜透析患者腹腔壓力測量方案的構建” 為本次品管圈活動主題， 經(jīng)過QC-Story 表判定本次活動為課題達成型。 構建方案模型：從人員、材料、制度、環(huán)節(jié)、信息5個方面出發(fā)， 以多學科團隊為依托設計安全有效的腹腔壓力測量裝置， 以?？菩〗M為樞紐實施腹腔壓力測量技術培訓， 以患者為核心構建腹腔壓力測量方案。采用甘特圖擬定活動計劃表，本次活動時間為2022 年11 月—2023 年5 月。

1.2.3 課題明確化 主題確定后，全體圈員于2022年10 月在科室調(diào)查現(xiàn)況： 無腹腔壓力測量管理團隊、缺乏腹腔壓力測量裝置及實踐操作技能、無腹腔壓力測量規(guī)范流程、 缺乏腹腔壓力測量信息管理監(jiān)督機制、 未對已發(fā)生疝氣的腹膜透析患者進行原因追蹤、醫(yī)護對腹腔測壓方法知曉率14%，腹膜透析患者對腹腔測壓方法知曉率4.2%。 回顧性分析2022年1—8 月我院腹膜透析患者的數(shù)據(jù)，結果示178 例患者中發(fā)生疝氣的有18 例，發(fā)生率為10.1%。 根據(jù)現(xiàn)況水平，運用531 評價法進行打分，確定期望水平及候選攻堅點，并對相似攻堅點進行整合，最終整合為5 項攻堅點，見表1。

表1 腹腔壓力測量方案構建的攻堅點

1.2.4 目標設定 基于攻堅點，通過查閱文獻[3]并結合我院實際情況，確定有效性指標：腹膜透析患者疝氣發(fā)生率≤7%。 安全性指標：（1）腹腔測壓非感染性并發(fā)癥發(fā)生率≤5%；（2）腹腔測壓感染性并發(fā)癥發(fā)生率為0。 其他指標：（1）醫(yī)護對腹腔壓力測量方法知曉率100%；（2） 患者對腹腔壓力測量滿意度≥95%；（3） 腹腔壓力測量建檔完成率100%；（4）腹腔壓力測量質(zhì)量檢查完成率100%；（5） 腹腔壓力測量質(zhì)量考核評分≥95 分。

1.2.5 方策擬定及最適方策追究 針對整合的5 個攻堅點，所有圈員頭腦風暴進行方策的一次二次展開[6]。通過圈員評分，從可行性、經(jīng)濟性、緊迫性、可行性4 方面情況進行評價，選出17 項方策。運用過程決策程序圖法（process decision program chart, PDPC）[6]，通過障礙及副作用判定、得失綜合評估，進行最適方策追究，最終整合為3 大方策群組：（1）運用科學的方法設計安全有效的腹腔壓力測量裝置； （2）構建腹膜透析患者腹腔壓力測量方案;（3） 建立腹腔壓力測量管理監(jiān)督體系。

1.2.6 最適方策實施

1.2.6.1 以多學科團隊為依托， 運用科學的方法設計安全有效的腹腔壓力測量裝置 （1）設計成人PD患者腹腔內(nèi)壓測量裝置。查閱文獻，國外學者用雙聯(lián)雙袋腹透液袋直接單次測量PD 患者腹腔內(nèi)壓[7-9]，國內(nèi)陸培等[5]設計了一種用于腹膜透析患兒腹腔壓力測量裝置，實現(xiàn)無創(chuàng)和連續(xù)性測壓，用于指導PD患兒臨床透析處方。因此，小組成員在上述研究的基礎上根據(jù)現(xiàn)有用物及腹膜透析原理設計一款用于成人PD 患者腹腔內(nèi)壓測量裝置， 該裝置由U 型壓力計（測壓范圍0-8 000 PA，刻度尺長度80 cm）、一次性空氣傳感器保護器（百特5M4140）、一次性使用延長管（規(guī)格：206×800 mm）、醫(yī)用耐藥三通裝置（貝朗16497C）和雙聯(lián)腹透液袋（品牌為百特或者費森尤斯，2 000 mL/袋）構成。（2）組裝。將U 型壓力計固定于輸液架上， 并通過空氣傳感器保護器與延長管連接，醫(yī)用耐藥三通裝置有3 個端口，一端連接延長管（測量端），一端連接雙聯(lián)腹透液袋（進液端），一端連接PD 患者的外接短管（患者端），見圖1。 各部件連接完畢后，即可通過轉動耐藥三通裝置上的開關，實現(xiàn)多次不同腹透液注入量下的腹腔內(nèi)壓的測量。（2）確保腹腔壓力測量的安全性。 首先將腹腔測壓裝置應用于腹透模型，檢查各部件連接緊密，無漏氣，灌入不同量的腹透液，可見U 型測壓管內(nèi)有明顯的水柱波動。之后將腹腔測壓裝置應用于腹膜透析患者，每次操作遵循無菌原則，更換裝置中的無菌物品，包括一次性空氣傳感器保護器、一次性使用延長管、醫(yī)用耐藥三通裝置，以避免交叉感染。 （3）腹腔壓力測量裝置測量有效性驗證。選擇10 名符合納入標準的腹膜透析患者， 使用心電監(jiān)護儀通過壓力感受器及腹腔壓力測量裝置分別與腹膜透析管相連， 患者采取不同體位（臥位、坐位、立位），并向腹腔內(nèi)灌入不同腹透液的量（500 mL，1 000 mL，1 500 mL，2 000 mL），每例患者測量12 次，共計120 次測壓，分別記錄2種測量方法測出的壓力數(shù)值， 采用統(tǒng)計學方法計算2 組數(shù)據(jù)的相關性， 以判斷腹腔壓力測量裝置測量數(shù)據(jù)的有效性。

圖1 腹腔壓力測量裝置結構示意圖

1.2.6.2 以腹膜透析專科小組為樞紐構建腹膜透析患者腹腔壓力測量方案。 （1）根據(jù)臨床實際情況，以?？菩〗M為樞紐，通過醫(yī)護合作，構建腹膜透析患者腹腔壓力測量方案，見圖2。 臥位時0 點（三通）與腋中線齊平[9]；坐位與直立位時0 點（三通）與恥骨聯(lián)合上緣齊平[10]，讀取并記錄腹腔壓力數(shù)值，即：U 型壓力計水柱讀數(shù)高值-低值。 （2）制訂腹膜透析患者腹腔內(nèi)壓力測量流程，設計測壓數(shù)據(jù)記錄表，充分考慮并記錄患者的身高、體質(zhì)量、BMI、腹圍、大便情況等一般資料。 （3）組織多形式的測壓理論及操作培訓，包括授課、實操示教、應急演練、問卷考核。

圖2 腹腔壓力測量方案圖

1.2.6.3 建立腹腔壓力測量管理監(jiān)督體系， 實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理 （1）制訂腹膜透析患者腹腔壓力測量質(zhì)量考核標準， 針對實施測壓的每例腹膜透析患者進行質(zhì)量檢查，檢查結果與個人績效掛鉤。 （2）加強監(jiān)督，實施精細化管理，每周總結腹腔壓力測量的相關不良反應，及時調(diào)整并改進測壓方法。 （3）建立腹膜透析患者腹腔壓力測量檔案。1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 處理數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計學分析，活動前后計數(shù)資料采用χ2檢驗，同一樣本2 種測量方法數(shù)據(jù)采用配對t 檢驗及組內(nèi)相關系數(shù)（Intra-class Correlation Coefficient, ICC）評價兩者一致性，P＜0.05 表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

2.1.1 腹腔壓力測量裝置測量準確性驗證結果 U型管監(jiān)測壓力、 心電監(jiān)護儀監(jiān)測壓力2 組腹腔壓力測量數(shù)據(jù)經(jīng)配對t 檢驗，t=0.650，P＞0.05（見表2），表明2 種測量方法差異無統(tǒng)計學意義；2 組腹腔壓力測量數(shù)據(jù)經(jīng)計算ICC=0.938，P＜0.001，說明2 種腹腔壓力測量方法一致性較好。

表2 腹腔壓力測量裝置測量準確性驗證結果

2.1.2 品管圈活動前后疝氣發(fā)生率比較 活動實施后，選取2022 年11 月—2023 年5 月符合納入標準的156 例腹膜透析患者，發(fā)生疝氣的例數(shù)為5 例，發(fā)生率為3.2%，活動前后疝氣發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 品管圈活動前后腹膜透析患者疝氣發(fā)生率比較

2.1.3 品管圈活動前后其他評價指標比較 活動實施后，156 名腹膜透析患者完成腹腔壓力測量，發(fā)生非感染性并發(fā)癥4 例，均為一過性后背部疼痛，非感染性并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%；感染性并發(fā)癥發(fā)生率為0。醫(yī)護對腹腔壓力測量方法知曉率100%；患者對腹腔內(nèi)壓力測量滿意度98.3%； 腹膜透析患者腹腔壓力測量建檔完成率、 腹腔壓力測量質(zhì)量檢查完成率均為100%；腹腔壓力測量質(zhì)量考核平均分97.6 分。

2.2 無形成果 所有圈員從品管手法、 工作責任心、主動性、科研方法、溝通協(xié)調(diào)能力及團隊凝聚力6 個方面進行自我評分，繪制雷達圖評價無形成果[11]，見圖3。 結果表明：活動后，圈員們的綜合素質(zhì)與品管手法明顯提升。

圖3 品管圈活動前后雷達圖

3 討論

3.1 通過品管圈活動，設計安全有效的腹膜透析患者腹腔壓力測量裝置 腹腔壓力 （intra-abdominal pressure, IAP）是腹部臟器靜水壓力下產(chǎn)生的穩(wěn)態(tài)壓力，是描述人體潛在生理狀態(tài)的重要參數(shù)，與疾病預后密切相關[12]。 腹膜透析患者因腹透液的灌入腹腔，會引起很多并發(fā)癥。劉思遠等[13]發(fā)現(xiàn)PD 患者早期滲漏的發(fā)生與腹腔壓力增高相關。另外，腹透液灌入腹腔，可促進淋巴吸收和阻礙毛細血管濾過，從而拮抗超濾（ultra filtration, UF）[14]，影響腹透效果，尚玉等[15]、Cheetham 等[16]、Huang 等[17]、Lee 等[18]的研究均證實了IAP 密切影響著PD 患者的透析效能及殘余腎功能。因此，監(jiān)測調(diào)整PD 患者IAP 顯得尤為重要。 PD 患者腹腔壓力測量首選Durand 法[9]，但是測量過程比較繁瑣，且不能實現(xiàn)多次測量。 本研究在Durand 法測量原理基礎上應用U 型壓力計、一次性空氣傳感器保護器、一次性使用延長管、醫(yī)用耐藥三通裝置設計并制作了腹腔壓力測量裝置， 每次操作通過更換一次無菌用物，實現(xiàn)了U 型壓力計的重復使用。

本研究使用心電監(jiān)護儀通過壓力傳感器與腹透管相連測量腹腔壓力，與U 型測壓裝置進行驗證，2組數(shù)據(jù)經(jīng)配對t 檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），并通過ICC 評價2 種腹腔壓力測量方法一致性較好（ICC=0.938，P＜0.001），信度高，說明本裝置可以用來準確測量腹腔內(nèi)壓力。

另一方面， 本裝置通過旋轉三通實現(xiàn)腹透液的灌入、關閉及壓力測量，每次測量更換無菌物品，本研究中156 例測壓患者中無感染性并發(fā)癥發(fā)生，測壓過程生命體征平穩(wěn)， 且僅有4 例患者出現(xiàn)肩背部一過性輕度疼痛， 考慮為測壓過程中有空氣進入腹腔所致，根據(jù)此對測量流程進行優(yōu)化后，有效避免了空氣進入腹腔的情況， 后續(xù)患者測量過程中均無不適反應。

由此可見， 雖然使用心電監(jiān)護儀測量數(shù)值準確度高，但價格昂貴，不宜普及，而U 型測壓裝置操作簡單、可反復多次測量，安全有效，值得推廣。

3.2 構建腹膜透析患者腹腔壓力測量方案，能降低腹膜透析患者疝氣發(fā)生率 課題達成型QCC 具有打破現(xiàn)狀、創(chuàng)造新規(guī)和發(fā)揮創(chuàng)新意識的特征[19]。 本研究對課題明確化并進行模型建立，從人員、材料、制度、環(huán)節(jié)、信息5 個方面把握了當前現(xiàn)狀，制定并整合了攻堅點，實施了最佳策略。在科學設計安全有效的腹腔壓力測量裝置的基礎上， 構建了膜透析患者腹腔壓力測量方案， 本研究規(guī)范了腹腔壓力測量流程，對腹膜透析患者實施腹腔壓力測量，并根據(jù)壓力測量數(shù)值， 動態(tài)調(diào)整腹透液灌入量， 從而動態(tài)調(diào)整PD 處方，以達到使用最小腹腔壓力值發(fā)揮最大腹透效能。 構建的腹腔壓力測量方案在科室及集團醫(yī)院推廣，并以腹透專職護士為樞紐，進行全科人員的培訓，并對培訓結果進行考核，建立每一位腹膜透析患者的腹腔壓力測量檔案。經(jīng)過本次活動后，腹膜透析患者的疝氣發(fā)生率由活動前的10.1%降至3.2%，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升腹膜透析患者的透析質(zhì)量，可結合臨床專業(yè)特點，具有臨床指導意義。

3.3 品管圈活動調(diào)動圈員積極性，提高科研管理能力 課題達成型品管圈可作為臨床科研項目的基礎，使臨床護理與科研緊密結合，增加科研產(chǎn)出[20]。本研究顯示，實施品管圈活動后，圈員們的品管手法及科研能力均得到大幅度提升。

本次活動是我科首次嘗試課題達成型品管圈，在過程中存在一定不足， 例如構建的腹腔壓力測量方案未組織外院專家的評議， 腹腔壓力測量理念并未達到普及等。但圈員們?nèi)翰呷毫Γ瑒?chuàng)新設計腹膜透析患者腹腔壓力測量裝置，操作簡單便捷，并驗證其安全性及有效性，構建腹腔壓力測量方案，降低腹膜透析患者疝氣發(fā)生率，最終達成目標，利用課題達成型QCC 實踐取得了一系列豐碩成果，具有較強的推廣應用價值。