壓力接種訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者焦慮、抑郁及運(yùn)動(dòng)能力的影響研究

谷平平，李光照，王 倩，張春燕

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各類(lèi)心血管疾病的最終歸宿，其發(fā)病率高、預(yù)后差、死亡率高，是全世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。心力衰竭不僅影響患者的身體健康，也嚴(yán)重影響其心理健康［2-4］。CHF 患者的焦慮、抑郁發(fā)生率高達(dá)71.0%和64.5%［2］，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可加重患者心力衰竭，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及預(yù)后［5］，因此，改善CHF 患者的負(fù)性情緒至關(guān)重要。壓力接種訓(xùn)練（Stress Inoculation Training，SIT）由加拿大心理及認(rèn)知學(xué)家唐納德·梅肯鮑姆提出，是通過(guò)學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技能，改變認(rèn)知、應(yīng)對(duì)壓力的一種方法。國(guó)外已有研究［6-7］證實(shí)SIT 在心血管疾病的轉(zhuǎn)歸中具有重要作用。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于SIT對(duì)CHF 患者負(fù)性情緒的研究較少，故本研究旨在探討SIT對(duì)CHF 患者焦慮、抑郁及運(yùn)動(dòng)能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年10 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的74 例CHF 患者作為研究對(duì)象，采用抽簽法分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各37 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［8］中CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②紐約心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。③心力衰竭病史≥6 個(gè)月。④具有一定的認(rèn)知及聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力。⑤能夠熟練使用微信。⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神、心理疾病，需系統(tǒng)進(jìn)行治療。②活動(dòng)不便，無(wú)法按時(shí)參加培訓(xùn)。③合并其他嚴(yán)重疾病。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，具體措施如下。（1）向患者做好疾病的相關(guān)宣教，包括CHF 的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案、疾病的誘因及預(yù)防措施。（2）用藥宣教：遵醫(yī)囑用藥，不得擅自停藥，告知患者及家屬藥物的作用及副作用，勿擅自增減藥物。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽飲食，多食維生素豐富、易消化等食物，少食多餐。根據(jù)心衰程度限制鈉鹽和水量的攝入，要嚴(yán)格控制輸液滴速，及時(shí)巡視。（4）活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)心功能分級(jí)制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，合理安排活動(dòng)量。若患者活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、大汗及面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)；若休息后癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（5）心理護(hù)理：護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心患者，認(rèn)真聆聽(tīng)患者的傾訴，積極與患者溝通，針對(duì)性地給予其心理疏導(dǎo)，排除其心理顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予8周SIT，具體措施如下：（1）成立壓力接種訓(xùn)練科研小組，由1名具備心理學(xué)二級(jí)證的教授、2 名心內(nèi)科主任醫(yī)師及4 名心內(nèi)科的專(zhuān)科護(hù)士組成，其均能熟練掌握冥想、簡(jiǎn)易瑜伽運(yùn)動(dòng)及太極拳等知識(shí)。心理學(xué)教授負(fù)責(zé)對(duì)所有成員進(jìn)行心理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后方可參與本研究。心內(nèi)科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)CHF 患者相關(guān)指標(biāo)的觀察、處理及疑難解答。心內(nèi)科的專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施具體方案，包括微信管理的運(yùn)作、相關(guān)數(shù)據(jù)的整理、收集及記錄。本研究干預(yù)地點(diǎn)為心內(nèi)科健康宣講室，每周1次，每次80 min，結(jié)合微信及個(gè)人訪談，確保方案的順利實(shí)施。（2）SIT的實(shí)施。①概念認(rèn)知階段（1～2周）。此階段幫助患者正確認(rèn)識(shí)CHF 及SIT 的相關(guān)概念，改變患者對(duì)情緒及認(rèn)知的理解，掌握情緒、認(rèn)知及壓力之間的關(guān)系。為了保證患者對(duì)本研究的認(rèn)可度，由主任醫(yī)師介紹研究目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患者的信任，與患者建立良好的關(guān)系，取得患者的配合。②由心內(nèi)科主任醫(yī)師及心理學(xué)教授向患者及家屬詳細(xì)講解CHF 及SIT 的相關(guān)知識(shí)。通過(guò)圖片、視頻等更直觀的方式，讓患者理解情緒與認(rèn)知在造成壓力過(guò)程中所起的作用。③授課結(jié)束后，患者針對(duì)所講內(nèi)容進(jìn)行討論交流，并對(duì)患者所提出的疑難問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的分析解答，讓患者認(rèn)識(shí)到負(fù)性情緒對(duì)治療的不良影響，改變患者對(duì)情緒及認(rèn)知的理解，了解情緒、認(rèn)知及壓力之間的關(guān)系。④干預(yù)結(jié)束前，由醫(yī)護(hù)人員帶領(lǐng)患者共同回顧所學(xué)內(nèi)容，登記患者信息，建立微信群及個(gè)人檔案。⑤除每周進(jìn)行1次現(xiàn)場(chǎng)授課、解答外，醫(yī)護(hù)人員每天在微信群里發(fā)送本周授課內(nèi)容，并在微信群中解答患者提出的問(wèn)題。（3）技能獲得與復(fù)述階段（3～4周）。 ①根據(jù)患者的病情指導(dǎo)患者進(jìn)行散步、打太極拳及簡(jiǎn)易的瑜伽運(yùn)動(dòng)，干預(yù)過(guò)程中要求盡力而為，不要求動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)。②與患者溝通，討論壓力源，告知患者最易引起焦慮、抑郁的因素。當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)，應(yīng)及時(shí)運(yùn)用放松及減壓方法。③為了加強(qiáng)患者的依從性，除每周進(jìn)行1次現(xiàn)場(chǎng)授課及個(gè)體指導(dǎo)外，醫(yī)護(hù)人員每天在微信群里發(fā)放具體放松方法的視頻，掌握放松技巧，醫(yī)護(hù)人員每周三、周五進(jìn)行電話(huà)隨訪，詢(xún)問(wèn)患者在技能實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)解答?；颊呖梢詫⒆约涸诩寄塬@得過(guò)程中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題發(fā)至微信群，醫(yī)護(hù)人員給予詳細(xì)解答。④在患者進(jìn)行散步、打太極拳及簡(jiǎn)易的瑜伽運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)由家屬或醫(yī)護(hù)人員陪伴。當(dāng)患者出現(xiàn)不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止，并告知醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整放松方法。⑤在所有患者掌握不同情境下的放松方法后進(jìn)入下一個(gè)階段。（4）應(yīng)用及完成階段（5～6周）。組織患者自由討論、暢所欲言，了解患者的心理情況，發(fā)現(xiàn)壓力訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)生活中的負(fù)性情緒，并能夠?qū)⑺鶎W(xué)的方法靈活地應(yīng)用于實(shí)際生活中。在患者經(jīng)過(guò)SIT 心理狀態(tài)得到一定改善后進(jìn)入下一階段。（5）總結(jié)評(píng)價(jià)階段（7～8 周）。與患者一起回顧整個(gè)干預(yù)過(guò)程，根據(jù)自身情況選擇合適的應(yīng)對(duì)方法，并進(jìn)行討論，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，對(duì)于患者提出的問(wèn)題給予詳細(xì)的解答。總結(jié)研究過(guò)程中患者及醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)所有的問(wèn)題進(jìn)行討論，評(píng)估患者焦慮、抑郁狀況，并采取相應(yīng)的措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS） 及抑郁自評(píng)量表（Self-rating depress scale，SDS）［9］進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)量表各含有20個(gè)條目，每個(gè)條目采用Liket 4 級(jí)評(píng)分，將各條目的評(píng)分相加得到總分，總分×1.25 后的整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明焦慮或抑郁程度越重。（2） 活動(dòng)耐力：采用6 min 步行試驗(yàn)（6 MWT）進(jìn)行評(píng)估，要求患者在平直的走廊里盡可能快走，測(cè)定6 min 步行的距離。該試驗(yàn)安全方便，簡(jiǎn)單易行，是CHF 患者活動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，能夠評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度及療效［10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，干預(yù)組SAS、SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分情況（x±s） 分

2.2 兩組患者干預(yù)前后6 MWT距離情況

干預(yù)前，兩組患者6 MWT 的距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，干預(yù)組6 MWT 的距離明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后6 MWT距離情況（x±s） m

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者焦慮、抑郁等心理狀態(tài)越來(lái)越受重視，非藥物治療能夠有效改善CHF 患者的預(yù)后，降低患者的遠(yuǎn)期死亡率［11］。SIT 類(lèi)似疫苗接種，通過(guò)對(duì)機(jī)體輕微的刺激，使患者在心理上產(chǎn)生免疫，以應(yīng)對(duì)生活中的壓力，是對(duì)所學(xué)技能在現(xiàn)實(shí)中的具體應(yīng)用，改變患者對(duì)問(wèn)題的錯(cuò)誤理解，重塑其戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究在概念認(rèn)知階段，通過(guò)信息給予、認(rèn)知重組等訓(xùn)練，使患者對(duì)CHF 及自身存在的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒有了正確的認(rèn)識(shí)。在技能獲得、復(fù)述階段及應(yīng)用完成階段，讓患者學(xué)會(huì)了肌肉放松、冥想、簡(jiǎn)式瑜伽及太極等自由放松及減壓的方法。大量研究［12-13］也已證實(shí)，認(rèn)知及放松療法能夠緩解CHF 患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。在總結(jié)評(píng)價(jià)階段，醫(yī)護(hù)人員與患者一起回顧整個(gè)過(guò)程，使患者的行為及認(rèn)知進(jìn)一步強(qiáng)化，能夠正確從容地應(yīng)對(duì)壓力。Blumenthal等［14］研究認(rèn)為，SIT 是一種可接受的、補(bǔ)充性的或綜合性的健康方法，能夠改善患者的心理干擾、減少心理痛苦，改善預(yù)后。本研究結(jié)果表明，SIT 能夠改善心血管患者的心功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。SIT 在心臟康復(fù)中具有有效性，特別是對(duì)精神壓力所致缺血的心血管疾病有更好的療效，并強(qiáng)調(diào)了SIT能夠降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，SIT能夠緩解CHF患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高CHF 患者的活動(dòng)能力，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，改善其預(yù)后。