徒手盲法留置空腸管在重癥膿毒癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用效果

陳琴心,陳惠瑤,李杏崧

(佛山市第一人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

重癥膿毒癥是ICU常見(jiàn)的疾病,死亡率較高,可達(dá)到70%,該疾病的發(fā)生與腸功能紊亂有密切聯(lián)系［1］。危急重癥患者腸黏膜屏障受損,腸道釋放促炎性反應(yīng)遞質(zhì),易引起多臟器功能衰竭,因此需要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,幫助患者度過(guò)免疫損傷,降低腸道的應(yīng)激反應(yīng),提高免疫力,減少膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生率,從而改善預(yù)后［2-3］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的在于維系胃腸黏膜屏障,以保護(hù)和調(diào)理機(jī)體最終的免疫系統(tǒng),而正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全、有效的基本條件。傳統(tǒng)的經(jīng)胃管飼養(yǎng)式其不耐受性、反流誤吸發(fā)生率高達(dá)89%,對(duì)于經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受或者高誤吸患者的而言,主要采用腸管的喂養(yǎng)方式［4］。但置管方式的選擇是目前亟需解決的問(wèn)題。徒手盲法留置空腸管是一種新型的置管方式,其應(yīng)用效果尚未明確。本研究旨在明確徒手盲法留置空腸管應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年6月本院收治的96例重癥膿毒癥患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各48例。對(duì)照組男28例,女20例;年齡25～75歲,平均(55.31±14.05)歲;APACHEⅡ評(píng)分11～28分,平均(20.56±4.34)分;原發(fā)疾病:血源性感染7例、肺部感染11例、腹腔感染10例、多發(fā)外傷繼發(fā)感染6例、急性胰腺炎5例、泌尿系統(tǒng)感染6例、其他感染3例。試驗(yàn)組男26例,女22例,年齡23～78歲,平均(56.88±16.28)歲;APACHEⅡ評(píng)分12～27分,平均(20.33±4.16)分;原發(fā)疾病:血源性感染5例、肺部感染12例、腹腔感染10例、多發(fā)外傷繼發(fā)感染5例、泌尿系統(tǒng)感染5例、急性胰腺炎6例、其他感染5例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等基本資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):均符合重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;ICU住院時(shí)間≥7 d;符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持條件;意識(shí)清醒且具有交流溝通能力;患者的個(gè)人信息以及臨床資料完整;對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):ICU停留時(shí)間≤48 h;長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療;患者出現(xiàn)完全性腸梗阻、胃腸功能衰竭、嚴(yán)重腹腔感染;合作肝腎功能不全;合并惡性腫瘤;妊娠或者哺乳期女性;凝血功能障礙。

1.2方法:對(duì)照組行常規(guī)胃管留置,護(hù)理人員將協(xié)助患者取平臥位,緩慢插入胃管至患者胃部,確定胃內(nèi)胃管位置適宜后對(duì)其進(jìn)行固定,根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定合理營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。試驗(yàn)組行徒手盲法留置空腸管,入院后24～72 h對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,判斷其是否適合置入空腸管。確定可置入鼻空腸管后,囑患者禁食3～6 h,插管前30 min給予胃復(fù)安10 mg行靜脈推注。置管時(shí)護(hù)理人員協(xié)助患者取半臥位,手持鼻空腸管對(duì)患者劍突-前額發(fā)際的距離進(jìn)行測(cè)量,并做好標(biāo)記約45～55 cm。置入鼻腸管至胃內(nèi)后協(xié)助患者取右側(cè)臥位,每置入腸管10 cm后向管內(nèi)注入氣體10 ml,確認(rèn)腸管位置后退出導(dǎo)絲10 cm,避免再次置入管道時(shí)出現(xiàn)胃內(nèi)打圈,同時(shí)放入導(dǎo)絲于鼻腸管內(nèi)。護(hù)士應(yīng)注意隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)緩慢送入腸管,切勿主動(dòng)用力插管。若到十二指腸聽(tīng)到沉悶氣過(guò)水聲,連續(xù)置入空氣50 ml并回抽,回抽需約20 ml。抽取顏色呈金黃色,pH 值約5提示在胃內(nèi),pH值約7提示在腸腔內(nèi),最后拍腹部平片確認(rèn)管道位置,并妥善固定管道。其間護(hù)理人員應(yīng)做好患者心理干預(yù)工作,講解置管目的、方法及重要性等,及時(shí)安撫、鼓勵(lì)患者,緩解緊張情緒,使其配合置管。

1.3觀察指標(biāo):①記錄置管成功例數(shù)以及ICU住院時(shí)間,計(jì)算置管成功率。②比較兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。收集患者置管前、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后7 d的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo),對(duì)比分析兩組干預(yù)前后指標(biāo)水平。③干預(yù)前后肌力MRC評(píng)分、與機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)比,并統(tǒng)計(jì)干預(yù)后重癥監(jiān)護(hù)室獲得性肌無(wú)力(ICU-AW)發(fā)生率。采用MRC量表對(duì)患者肌力進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分項(xiàng)目包括雙上肢肩部收展、雙肘部屈伸、雙腕部屈伸、雙踝背屈、雙側(cè)伸膝、雙髖屈曲等6個(gè)部位,每項(xiàng)評(píng)分0～5分,無(wú)明顯肌肉收縮為0分,完全正常抵抗阻力為5分,總分60分為肌力正常,<48分診斷為ICU-AW。④喂養(yǎng)耐受以及誤吸情況。觀察并統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、誤吸等情況,計(jì)算總發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組置管成功率以及ICU住院時(shí)間比較:試驗(yàn)組置管成功率［95.83%(46/48)］較對(duì)照組［79.17%(38/48)］更高(χ2=4.667,P=0.031),ICU住院時(shí)間［(11.85±1.69)d］較對(duì)照組［(15.44)±2.12)d］更短(t=9.153,P=0.000)。

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較:干預(yù)前,兩組患者血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,試驗(yàn)組各營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)、肌力、機(jī)械通氣時(shí)間比較

2.3兩組肌力、ICU-AW發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間比較:干預(yù)前兩組患者的肌力MRC評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后試驗(yàn)組的肌力MRC評(píng)分高于對(duì)照組,ICU-AW發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。試驗(yàn)組ICU-AW發(fā)生率［10.42%(5/48)］明顯低于對(duì)照組［27.08%(13/48),χ2=4.376,P=0.036］。

2.4兩組喂養(yǎng)耐受以及誤吸情況比較:試驗(yàn)組發(fā)生腹脹(2例)、腹瀉(1例)、惡心嘔吐(2例)、誤吸(0例)等并發(fā)癥發(fā)生率［10.42%(5/48)］均較對(duì)照組［腹脹3例,腹瀉3例,惡心嘔吐6例,誤吸7例,總發(fā)生率39.58%(19例)］更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.389,P=0.002)。

3 討論

重癥膿毒癥是因感染引起的重癥疾病,患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、心慌、胸悶、低血壓等癥狀,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡。重癥膿毒癥患者的治療除了液體復(fù)蘇、抗生素、控制感染源、調(diào)控糖、機(jī)械通氣和CRRT等集束治療外,充分的營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要［6］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)成為重癥膿毒癥患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持方式,對(duì)維持腸道菌群平衡、改善胃腸黏膜以及調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)意義重大。此外,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可起到調(diào)節(jié)負(fù)氮平衡的效果,補(bǔ)充重癥患者因機(jī)體代謝與免疫失調(diào)所流失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),改善營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)疾病的臨床治療具有重要指導(dǎo)意義［7］。

由于重癥患者經(jīng)胃管喂養(yǎng)的耐受度較差,因此空腸管較為常見(jiàn),但對(duì)于如何選擇管飼途徑、腸管類型以及置管式對(duì)患者喂養(yǎng)耐受性和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響等的研究甚少［8］。臨床上常用的幽后喂養(yǎng)途徑有指腸/空腸管、胃造瘺/空腸喂養(yǎng)、空腸造喂養(yǎng)等,這些管道的放置都要經(jīng)過(guò)麻醉鎮(zhèn)靜的過(guò)程,由專科醫(yī)生操作,且在影像設(shè)備輔助下才能完成,其堵管的發(fā)生率達(dá)76.00%［9-10］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,盲法彈頭空腸管誕生并逐漸用于臨床實(shí)踐中。徒手盲法留置空腸管只需借助普通帶導(dǎo)絲的鼻腸管,護(hù)理人員通過(guò)正確置管方式及患者配合即可在短時(shí)間內(nèi)完成操作,具有較高的可行性。此置管方式與其他置管方式相比,性價(jià)比及安全性相對(duì)較高,更容易被患者所接受。盲插徒手空鼻腸管技術(shù)管道相對(duì)較細(xì)、柔軟,不容易出現(xiàn)管道脫落、移位等現(xiàn)象,不會(huì)對(duì)創(chuàng)傷部位造成二次損傷。護(hù)理人員置管后需檢測(cè)管道是否在指定目標(biāo)內(nèi),通過(guò)打氣于臍上聽(tīng)診,通過(guò)聽(tīng)水氣聲判斷管道是否在十二指腸內(nèi)遙此外還可通過(guò)回抽液測(cè)試判斷導(dǎo)管末端位于空腸部位或是十二指腸。在應(yīng)用此置管技術(shù)時(shí),護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)保養(yǎng),仔細(xì)檢查導(dǎo)管刻度有無(wú)導(dǎo)管滑脫或移位現(xiàn)象,并及時(shí)采取相關(guān)措施解決。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)喂養(yǎng)的過(guò)程中,應(yīng)每間隔4 h用溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗導(dǎo)管,防止殘留物堵塞導(dǎo)管。置管前護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù),講解置管的重要性等,獲取患者信任,多與患者溝通,鼓勵(lì)、安撫患者,緩解其緊張情緒,獲取其配合,提升置管順利度。

本研究還說(shuō)明徒手盲法腸管的喂養(yǎng)方式可明顯提高臨床操作成功率,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),從而盡快轉(zhuǎn)出ICU病房。徒手盲法空腸管操作簡(jiǎn)單不依賴胃鏡等輔助設(shè)備,僅按照“3個(gè)要點(diǎn)、4個(gè)過(guò)程、5個(gè)驗(yàn)證法”操作法,便可在床旁徒手將腸管安置送達(dá)Treitz韌帶遠(yuǎn)端的腸,從達(dá)到空腸營(yíng)養(yǎng),安置成功率達(dá)到93.00%以上［11-12］。該喂養(yǎng)方式改變了過(guò)去以胃管喂養(yǎng)代替空腸營(yíng)養(yǎng)的陋習(xí),也改變了過(guò)往復(fù)雜的置管式和途徑縮短了置管時(shí)間,改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,縮短ICU住院時(shí)間［13］。研究表明,試驗(yàn)組治療后肌力改善,MRC評(píng)分高于對(duì)照組,ICU-AW發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間均少于對(duì)照組,鼻腸管的留置給重度膿毒癥創(chuàng)造了早期喂養(yǎng)時(shí)機(jī),減少誤吸、腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受狀況,可有效改善膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提升患者四肢肌力水平,達(dá)到降低ICU-AW的發(fā)生率及縮短機(jī)械通氣時(shí)間的效果。

本研究結(jié)果顯示,空腸管可降低喂養(yǎng)不耐受,避免誤吸的發(fā)生,這一研究結(jié)果與張?jiān)实龋?4］研究結(jié)果相符,證實(shí)了該喂養(yǎng)模式的安全性。

綜上所述,徒手盲法空腸管應(yīng)用于重癥膿毒癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的效果顯著,改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,降低了喂養(yǎng)不耐受、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短患者ICU住院時(shí)間,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。